Umræða og fréttir

Sérfræðilæknir höfðaði mál gegn ríkinu til að fá skorið úr um hvort höfnun á umsókn um aðild að samningi Sjúkratrygginga Íslands og Læknafélags Reykjavíkur væri lögmæt. Hér er farið yfir málið og formaður LR, Þórarinn Guðnason, og lögmaður sérfræðilæknisins, Gísli Guðni Hall, spurðir út í stöðuna.

Óvissa ríkir um framtíðarfyrirkomulag á þjónustu sérfræðilækna og Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) eftir að rammasamningur SÍ rann út í árslok 2018 og hefur hann ekki verið endurnýjaður. Læknafélag Reykjavíkur telur mikilvægt að tryggja nýliðun lækna í þessum þætti heilbrigðisþjónustunnar sem í raun var stöðvuð með tilskipun heilbrigðisráðuneytisins árið 2016 og ítrekunum á því síðar. Sérfræðilæknir höfðaði mál gegn ríkinu í nóvember 2017 til að fá skorið úr um hvort höfnun á umsókn læknisins um aðild að samningnum á grunni þessa væri lögmæt. Héraðsdómur Reykjavíkur taldi svo ekki vera með dómi í september 2017 og ríkið ákvað að áfrýja ekki þeim úrskurði. Formaður LR, Þórarinn Guðnason, og lögmaður sérfræðilæknisins, Gísli Guðni Hall, eru spurðir út í stöðuna.

Rekja má upphaf málsins til ársloka 2015 og bréfs velferðarráðuneytis fyrir hönd heilbrigðisráðherra til Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að SÍ skyldi stöðva skráningu nýrra lækna á samninginn frá 1. janúar 2016. Rökin voru þau að ekki hefði tekist að halda kostnaði vegna rammasamningsins innan heimilda fjárlaga og tilgreinds einingafjölda í samningnum og því yrði ráðuneytið að grípa til aðgerða til að laga umfang útgjalda og þjónustu að gildandi samningi og fjárlögum. Jafnframt því sem skráning nýrra lækna skyldi stöðvuð skyldi auglýst eftir læknum ef þörf yrði talin á. Þá var SÍ einnig falið að funda með forsvarsmönnum lækna og koma með tillögur fyrir 1. mars 2016 um hvernig skyldi bregðast við þjónustuaukningu umfram ákvæði rammasamningsins enda væri það á ábyrgð beggja aðila að samningurinn væri haldinn hvað þann þátt varðaði. Einnig var lagt fyrir SÍ að aðilar skoðuðu og settu fram tillögur um hvernig tryggja mætti þjónustu við nýja sjúklinga.

Faglegt mat fór ekki fram

Í niðurstöðum dómsins kemur fram að óumdeilt sé að ráðherra hafi lagastoð til að hafa eftirlit með framkvæmd fjárlaga og fjáraukalaga á sínu sviði og grípa til nauðsynlegra ráðstafana í tengslum við það. Hins vegar verði að líta til fleiri atriða við mat á þeirri stjórnvaldsákvörðun sem beindist að stefnanda og er þar einkum litið til ákvæða rammasamnings LR og SÍ. Þar er kveðið á um að SÍ sé falið að fjalla faglega um umsóknir sérfræðilækna og gert sé ráð fyrir faglegu mati sameiginlegrar samstarfsnefndar samningsaðila um þörf á þjónustu sem hafa skuli til hliðsjónar við afgreiðslu umsókna nýrra sérfræðilækna sem óska eftir aðild að samningnum. Segir meðal annars eftirfarandi í niðurstöðu dómsins:

„Fyrirmæli heilbrigðisráðherra, reist á yfirstjórnunarheimildum, sem birtust meðal annars í bréfi velferðarráðuneytisins 26. apríl 2017, voru þess eðlis að með þeim var verulega þrengt að faglegu mati Sjúkratrygginga Íslands á stefnanda sem umsækjanda og þörf fyrir sérgreinalæknisþjónustu hennar. Hið sama á við um samspil umsóknarinnar við hagsmuni hinna sjúkratryggðu og starfsemi, rekstur og gæði heilbrigðiskerfisins í víðum skilningi. Fjárhagslegar ástæður sem vörðuðu útgjöld ríkissjóðs lágu til grundvallar fyrirmælum heilbrigðisráðherra. Fyrirmælin voru ekki í nægjanlegu samræmi við áskilnað löggjafans um faglegt mat sem átti að viðhafa við mat á umsókn stefnanda,“ og segir einnig í dóminum að fyrirmælin hafi verið andstæð því sem til var ætlast samkvæmt rammasamningnum. Leiddi þetta til þess að ekki fór fram fullnægjandi mat á umsókninni með tilliti til þeirra fjölmörgu faglegu þátta sem skiptu máli við úrlausn á umsókninni. „Með þessu var brotið gegn lögmætisreglunni og meginreglu stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat stjórnvalda.“

Mikilvægast að tryggja nýliðun lækna

Þórarinn Guðnason var spurður hvort það hafi komið á óvart að ríkið skyldi ekki áfrýja dóminum?

„Það kom ekki á óvart að dómnum var ekki áfrýjað, málið var skýrt, dómurinn vel rökstuddur og litlar líkur, að mati flestra, á að áfrýjunardómstóll hefði komist að annarri niðurstöðu. Slíkt hefði því bara tafið málið og með drætti í mánuði eða ár í viðbót hefði ríkið lítið grætt enda samningurinn um það bil að renna sitt skeið. Samningurinn rann svo út 31. des 2018 og ný staða var þá komin upp. Þannig að fáum vikum eftir að dómurinn féll voru ekki bara þessir 8 læknar sem stóðu að málarekstrinum heldur allir sérfræðilæknar orðnir samningslausir og eru það enn tæpum tveimur árum síðar.“

Þórarinn segir að mikilvægasta atriðið hafi verið að tryggja nýliðun lækna. Læknum hafi staðið til boða framlenging á samningi til 18 mánaða frá ársbyrjun 2019 en sá samningur hafi verið alveg óaðgengilegur þar sem nýliðun lækna hefði verið stöðvuð með honum rétt eins og hin umdeilda tilskipun hefði gert. „Þess vegna kom ekki til greina að samþykkja slíka framlengingu. Þá var betra, bæði fyrir okkur og sjúklingana, að vera utan samnings enda geta nýir læknar komið til starfa í slíku umhverfi.“

Hvaða afleiðingar hefur það fyrir þjónustuna að samningur er ekki fyrir hendi?

„Langvarandi samningsleysi skapar auðvitað ákveðið óöryggi í rekstri læknastofanna og ýmsir agnúar verða með tímanum ennþá verri. Við neyðumst til þess að leggja á aukagjöld til að mæta verðlagshækkunum, til dæmis vegna gengissigs krónunnar, launahækkana á vinnumarkaði og nú síðast COVID. Ekkert slíkt er uppfært í þeirri gjaldskrá og reglugerð ráðherra sem SÍ greiðir eftir um þessar mundir. Þannig eykst smátt og smátt bilið á milli raunkostnaðar og gjaldskrár ráðherra og þá er komin upp svipuð staða og margir muna eftir í tannlækningum barna og ellilífeyrisþega á árum áður.

Staðan nú er snúin, Sjúkratryggingar Íslands hafa auglýst eftir aðilum til að sinna sérfræðiþjónustu en það á alveg eftir að sjá hvað kemur út úr því og auglýsingunni hefur verið breytt og frestir framlengdir vegna þess. LR hefur hins vegar fengið umboð allra sérfræðilækna sem starfa á stofu með það að markmiði að ná heildarsamningi fyrir alla lækna. Og þar má segja að við stöndum í dag.“

Vilja breytingar í smærri skrefum

Þórarinn segir þessa leið umbyltingu á meira en aldargömlu fyrirkomulagi sem verið hefur við lýði í einhverri mynd frá 1909 þegar Oddfellowar og LR stofnuðu fyrsta sjúkrasamlagið í Reykjavík.

„Það hefur alla tíð reynst vel og um það hefur ríkt sátt og ánægja á meðal landsmanna. Til dæmis má nefna að 98% sjúklinga okkar voru ánægðir eða mjög ánægðir með þjónustu einkarekinna læknastofa í þjónustukönnun sem gerð var hjá stórum læknastofum fyrr á árinu. Svipað hlutfall sjúklinga ætlaði að leita aftur til sama læknis og sömu læknastöð ef á þyrfti að halda. Það er því vandséð að rök séu fyrir að bylta þessu kerfi, einkum þar sem það er alger óvissa um hvað á að taka við og hvernig það mun ganga. Við teljum það að minnsta kosti algjört lágmark að breytingar á kerfinu yrðu gerðar í smærri skrefum og árangurinn metinn jafnharðan mjög nákvæmlega, bæði í kostnaði og gæðum þjónustunnar.“

Skynsamlegt að áfrýja ekki dóminum

Gísli Guðni Hall var lögmaður í málsókninni gegn ríkinu vegna höfnunar Sjúkratrygginga Íslands á aðild nýrra lækna að samningnum og var hann meðal annars spurður hvort það hefði komið á óvart að ríkið skyldi ekki áfrýja dóminum?

„Þegar rætt er um þetta mál Ölmu Gunnarsdóttur er rétt að hafa í huga að hún var í hópi 8 sérfræðilækna sem höfðuðu mál gegn íslenska ríkinu á sama grunni, það er vegna þess að þeim hafði verið neitað um aðild að rammasamningi sérfræðilækna og Sjúkratrygginga Íslands, en neitunin var byggð á tilskipun heilbrigðisráðherra til SÍ þess efnis að eftirleiðis skyldi ekki samþykkja neinar umsóknir um aðild á téðum samningi. Mál Ölmu var tekið út úr og flutt fyrst, eingöngu vegna þess að hún var fremst í stafrófinu af þessum 8 læknum og aðilar voru sammála um að niðurstaða í því máli gilti fyrir alla. Þú spyrð hvort það hafi komið á óvart að ríkið skyldi ekki áfrýja dómnum. Ég hugsaði svo sem ekki mikið út í það á sínum tíma. Tilhneigingin hjá ríkinu er að áfrýja flestum málum, að minnsta kosti málum þar sem skýr fordæmi liggja ekki fyrir. Þetta mál var nýtt af nálinni ef svo má segja, ekki við skýr fordæmi að styðjast, og því hefði ekki komið á óvart að málinu hefði verið frýjað. Heilbrigðisráðherra var hins vegar fljót til að lýsa yfir að dómurinn hefði verið vandlega rökstuddur og því ekki ástæða til að áfrýja. Ég var að sjálfsögðu sáttur við það fyrir hönd minna umbjóðenda og taldi þessa ákvörðun ráðherra skynsamlega.“

Hefur samningi SÍ og sérgreinalækna verið breytt eða bætt úr vinnubrögðum varðandi mat á aðild lækna að samningnum í kjölfar dómsins, til dæmis varðandi samstarfsnefnd LR og SÍ?

„Það vill þannig til að gildistími rammasamningsins rann út nokkrum mánuðum eftir að dómurinn gekk, eða við lok árs 2018. Sá samningur hefur ekki verið endurnýjaður ennþá þrátt fyrir samningaviðræður. Eftir að samningurinn rann út setti ráðherra reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga, sem segja má að hafi komið í stað rammasamningsins. Hún hefur almennt gildi. Aðstaðan sem sérgreinalæknarnir létu reyna á í dómsmálinu, það er að þeir stæðu ekki jafnfætis kollegum sínum hvað varðar greiðsluþátttöku SÍ, á ekki að geta komið upp samkvæmt reglugerðinni. Það er það jákvæða við niðurstöðu dómsmálsins og síðan reglugerðina í kjölfarið.“

Dómurinn felldi ákvörðun SÍ úr gildi – sóttu læknarnir um aðild að nýju þar sem SÍ skyldi meta faglega mögulega aðild þeirra að samningnum?

„Mér er ekki nákvæmlega kunnugt um ferlið í framhaldi í tilviki hvers og eins. Eins og ég sagði tók reglugerðin við af samningnum um næstu áramót og ég geri ráð fyrir að vandamálið sem þessi læknahópur stóð frammi fyrir hafi verið leystur, að minnsta kosti ekki síðar en með reglugerðinni. Með því hafi jafnframt verið rudd brautin fyrir aðra sérgreinalækna sem stefndu eða stefna að sjálfstæðum stofurekstri.“