Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2020.02.373

ÁGRIP

INNGANGUR
Vanþroski minnstu fyrirburanna (fæðingarþyngd ≤1000 g) veldur aukinni hættu á röskun í þroska miðtaugakerfis. Afleiðingarnar geta verið skertur hreyfi- og vitsmunaþroski, sjón- og heyrnarskerðing, námserfiðleikar, hegðunarvandi og einhverfurófsröskun. Markmið rannsóknarinnar voru að kanna algengi þroskafrávika og hömlunar hjá minnstu fyrirburunum á Íslandi á 25 ára tímabili og meta hvaða klínísku þættir spá fyrir um hömlun hjá þeim.

EFNIVIÐUR OGAÐFERÐIR
Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra barna sem fæddust á Íslandi 1988-2012, voru ≤1000 g við fæðingu og útskrifuðust á lífi. Rannsóknarhópurinn var sóttur í Vökuskrá Barnaspítala Hringsins. Upplýsingar voru fengnar úr Vökuskrá, sjúkraskrám barnanna og mæðra þeirra ásamt gagnagrunni Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins.

NIÐURSTÖÐUR
Af 189 börnum voru 45 (24%) með staðfest þroskafrávik, 13 (7%) með væg frávik og 32 (17%) alvarleg frávik (hömlun) við 3-6 ára aldur. Áhættuþættir fyrir hömlun voru fjölburafæðing (ÁH 2,21; 95% ÖB: 1,19-4,09), Apgar <5 eftir eina mínútu (ÁH 2,40; 95% ÖB: 1,14-5,07), ef fæðugjöf í sondu hófst meira en fjórum dögum eftir fæðingu (ÁH 2,14; 95% ÖB: 1,11-4,11), ef fullu fæði var náð eftir meira en 21 dag (ÁH 2,15; 95% ÖB: 1,11-4,15), lungnabólga á nýburaskeiði (ÁH 3,61; 95% ÖB: 1,98-6,57) og PVL (ÁH 4,84; 95% ÖB: 2,81-8,34).

ÁLYKTUN
Meirihluti minnstu fyrirburanna glímir ekki við alvarleg þroskafrávik. Hlutfall barna með hömlun í þessari rannsókn er sambærilegt við niðurstöður annarra íslenskra og erlendra rannsókna en hlutfall vægari þroskafrávika í þýðinu er líklega vanmetið. Áhættuþættir hömlunar í þessari rannsókn eiga sér hliðstæðu í erlendum rannsóknum.

Barst til blaðsins 6. september 2019, samþykkt til birtingar 21. janúar 2020.

Inngangur

Á síðustu árum og áratugum hafa orðið miklar framfarir í fæðingar- og nýburalækningum sem leitt hafa til betri árangurs í meðhöndlun fyrirbura. Lífslíkur minnstu fyrirburanna (fæðingarþyngd ≤1000 g) hafa aukist og flestir þeirra lifa nú af án alvarlegra fylgikvilla.^1,2 Fimm ára lifun minnstu fyrirburanna í íslensku þýði fór úr 22% fyrir árabilið 1982-1990 upp í 63% á árabilinu 2001-2005.^3,4 Auk þess er nú hægt að bjarga óþroskaðri börnum en áður, allt niður í 22-23 vikna meðgöngulengd.^5,6 Vanþroski barnanna við fæðingu og oft á tíðum mikil veikindi á fyrstu vikum lífs hafa í för með sér aukna hættu á röskun í þroska miðtaugakerfis⁷ sem einkum verður vegna skemmda í hvíta efni heilans (periventricular leukomalacia, PVL) eða heilablæðinga.^8-11 Afleiðingarnar eru margvíslegar. Helst ber að nefna heilalömun (cerebral palsy, CP) og önnur frávik í hreyfiþroska ásamt skertum vitsmunaþroska, aukna hættu á sjón- og heyrnarskerðingu, námserfiðleika, hegðunarvanda og einhverfurófsröskun.^1,12-17 Ef litið er á þroska minnstu fyrirburanna í heild sinni sýna niðurstöður rannsókna síðustu ára frá Íslandi, Svíþjóð og Bretlandi að um tveir þriðju barnanna hafa eðlilegan þroska eða væg þroskafrávik en allt að fimmtungur glímir við alvarlegri þroskafrávik.^1-4,6,19

Oft á tíðum er erfitt að spá fyrir um þroska minnstu fyrirburanna og óljóst hvað skilur á milli þeirra sem þroskast eðlilega og þeirra sem gera það ekki. Markmið þessarar rannsóknar voru að kanna algengi þroskafrávika og hamlana meðal minnstu fyrir-buranna á Íslandi á 25 ára tímabili og meta hvaða þættir spá fyrir um hömlun hjá þessum börnum.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra barna sem fæddust á Íslandi frá 1988 til og með 2012, voru ≤1000 g við fæðingu og útskrifuðust á lífi. Rannsóknarhópurinn var sóttur í gagnagrunn vökudeildar Barnaspítala Hringsins (Vökuskrá). Klínískar upplýsingar voru fengnar úr Vökuskrá og sjúkraskrám barnanna og mæðra þeirra (tafla I).

Leitað var að öllum börnum rannsóknarhópsins í gagnagrunni Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins (GRR) og upplýsingar um börnin sem þangað var vísað voru sóttar í gagnagrunninn í mars 2015. Þroskastaða var ákvörðuð út frá nýjustu upplýsingum um þroska og færni barns og miðað við ICD-10 greiningarnúmer. Skilgreiningar Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar (World Health Organization) frá 1980 á skerðingu (impairment), hömlun (disability) og fötlun (handicap) voru hafðar til hliðsjónar þegar matið var gert.²⁰

Gagnasöfnun fór fram í Microsoft Excel 2013. Tölfræðiúrvinnsla fór fram í JMP 11 SAS Institute Inc. og 24. útgáfu SPSS. Óparað t-próf og kí-kvaðrat próf voru notuð í samanburði á hópum. Gerð var einþátta og fjölþátta aðhvarfsgreining til að meta áhrif hverrar breytu fyrir sig, í fjölþáttagreiningu var leiðrétt fyrir kyni. Fyrir flokkabreytur voru niðurstöður settar fram sem hlutfallstölur og fyrir talnabreytur voru niðurstöður settar fram sem meðaltöl ± staðalfrávik. Áhættuhlutfall (ÁH, relative risk) var reiknað með 95% öryggisbili (ÖB, confidence interval). Tölfræðileg marktækni miðast við p-gildi <0,05.

Niðurstöður

Rannsóknarhópurinn

Á árabilinu 1988 til og með 2012 útskrifuðust 189 fyrirburar með fæðingarþyngd ≤ 1000 g á lífi af vökudeild Barnaspítala Hringsins, 76 (40%) drengir og 113 (60%) stúlkur. 93 börn fæddust á fyrri hluta rannsóknartímabilsins (1988 til og með 2000) og 96 börn á seinni hluta þess (2001 til og með 2012). Mæðraskrár tveggja mæðra fundust ekki. Fæðingarþyngd var að meðaltali 807,4±137,9 g. Meðgöngulengd var að meðaltali 27⁰ vikur ± 13 dagar, 26⁶±13 á fyrri hluta tímabilsins og 27¹±14 á því seinna. Flest börnin fæddust eftir 25⁰-26⁶ vikna og 27⁰-28⁶ vikna meðgöngu eða 73 (39%) og 64 (33%). Börn fædd eftir 29⁰ vikna meðgöngu eða meira voru 28 (15%). Einungis 24 börn (13%) fæddust eftir 23⁰-24⁶ vikna meðgöngu, 8 á fyrri hluta rannsóknartímabilsins og 16 á seinni hluta þess. Af 189 fyrirburum var 61 vísað til mats á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins.

Þroski minnstu fyrirburanna

Athuganir á þroska barnanna fóru oftast fram við 5-6 ára aldur (mynd 1). Börn með væg þroskafrávik (n=13) höfðu greiningar á borð við hreyfiþroskaraskanir og væg CP-einkenni, málþroskaraskanir, vitsmunaþroska á tornæmisstigi og sértækar þroskaraskanir. Börn með væga hömlun (n=7) voru flest með CP-einkenni. Þau gengu án stuðnings en ekki án erfiðleika og mörg þurftu spelkur. Flest voru þau einnig með sértækar þroskaraskanir, staðfestar með þroskamælingum, en þó ekki á stigi þroskahömlunar. Þau börn sem metin voru með alvarlega hömlun (n=25) voru börn með víðtæk frávik í vitsmunaþroska, hreyfifærni, sjón og/eða heyrn. Athuganir á vitsmunaþroska staðfestu vægar, miðlungs eða alvarlegar þroskahamlanir og/eða einhverfu. Einnig voru í þeim hópi börn með verulega hamlandi CP-einkenni. Í hópi mikillar hömlunar höfðu öll börnin fleiri en eina greiningu, eitt barn lést á rannsóknartímabilinu vegna afleiðinga fötlunar sinnar, fjögur börn voru með flogaveiki, eitt barn var blint og eitt barn var með kuðungsígræðslu vegna heyrnarleysis. Frekari útlistun á greiningum barna með hömlun má sjá í töflu II . Af þeim 32 börnum sem voru með hömlun fæddust 20 (62,5%) á fyrri hluta rannsóknartímabilsins og 12 (37,5%) á seinni hluta þess.

Áhættuþættir hömlunar

Rannsóknarhópnum (n=189) var skipt í tvennt, börn með hömlun (n=32) og börn án hömlunar (n=157). Samanburður var gerður á milli þessara tveggja hópa með tilliti til ýmissa breyta sem tengdust meðgöngu, fæðingu og nýburaskeiði barnanna í þeim tilgangi að sjá hvort hóparnir væru sambærilegir og til að finna mögulega áhættuþætti fyrir hömlun. Leiðrétt var fyrir kyni í samanburðinum. Ekki reyndist marktækur munur á milli hópanna þegar breytur er vörðuðu móður og meðgöngu voru skoðaðar. Niðurstöður einþátta og fjölþátta aðhvarfsgreiningar á öðrum breytum má sjá í töflu III.

Fjölþáttagreining leiddi í ljós 6 áhættuþætti fyrir hömlun. Áhættan á hömlun var rúmlega tvöföld fyrir fjölbura samanborið við einbura (ÁH 2,21; 95% ÖB: 1,19-4,09). Apgar <5 eftir eina mínútu hafði einnig rúmlega tvöfalda áhættu í för með sér samanborið við Apgar ≥5 eftir eina mínútu (ÁH 2,40; 95% ÖB: 1,14-5,07). Þegar fæðugjöf í sondu hófst meira en fjórum dögum eftir fæðingu var áhættan á hömlun rúmlega helmingi meiri en ef fæðugjöf í sondu hófst við fjögurra daga aldur eða fyrr (ÁH 2,14; 95% ÖB: 1,11-4,11). Í 90% tilfella fengu börnin brjóstamjólk í sonduna. Áhættan á hömlun var rúmlega tvöföld hjá börnum sem voru meira en 21 dag að ná fullu fæði samanborið við börn sem voru 20 daga eða skemur að ná fullu fæði (ÁH 2,15; 95% ÖB: 1,11-4,15). Áhættan á hömlun var rúmlega þreföld hjá börnum sem voru greind með lungnabólgu á nýburaskeiði samanborið við önnur börn (ÁH 3,61; 95% ÖB: 1,98-6,57). Áhættan á hömlun var rúmlega fjórföld hjá börnum með PVL samanborið við önnur börn (ÁH 4,84; 95% ÖB: 2,81-8,34).

Umræður

Þroski minnstu fyrirburanna

Rannsókn þessi náði til allra barna sem fæddust á Íslandi frá 1988 til og með 2012 með fæðingarþyngd ≤1000 g og útskrifuðust á lífi af vökudeild Barnaspítala Hringsins. Af 189 börnum voru 45 (24%) með staðfest þroskafrávik, 13 (7%) með væg frávik og 32 (17%) með alvarleg frávik (hömlun) við 3-6 ára aldur. Stuðst var við þverfaglegt mat á þroska og færni barnanna og miðað við ICD-10 greiningar en að baki þeim liggja greindar- og þroskapróf sem framkvæmd voru á GRR. Niðurstöðurnar samrýmast niðurstöðum fyrri íslenskra rannsókna á minnstu fyrirburunum á þremur árabilum, 1982-1990, 1991-1995 og 2001-2005 þar sem 16%, 17% og 19% voru með staðfesta hömlun við 5 ára aldur.^3,4 Samanburður við erlendar rannsóknir er erfiðara að meta því þær nota yfirleitt mismunandi aðferðir til að meta þroska og flokka þroskafrávik barnanna. Þó má finna hliðstæðar tölur hvað varðar hlutfall alvarlegrar hömlunar í erlendum rannsóknum á borð við sænsku EXPRESS-rannsóknina (börn með fæðingarþyngd <1000 g) og bresku EPICure2-rannsóknina (börn fædd eftir 22-26 vikna meðgöngu). Báðar rannsóknirnar mátu þroskastöðu fyrst við tveggja og hálfs árs aldur og sýndu að um fjórðungur hópsins hafði miðlungs til alvarlega hömlun þá, þar af 11% og 13% alvarlega hömlun, en þrír fjórðu þroskuðust eðlilega eða höfðu væga hömlun.^6,19 Hlutfall alvarlegrar hömlunar í þessari rannsókn er einnig 13%. Fjórðungur hópsins var með staðfest þroskafrávik í þessari rannsókn en hlutfall hömlunar í heild sinni var þó lægra auk þess sem hömlun var skipt niður í tvo flokka, væga og alvarlega, ekki þrjá líkt og í EXPRESS og EPICure2-rannsóknunum.

Við sex og hálfs árs aldur hafði hlutfall miðlungs til alvarlegrar hömlunar aukist í sænska þýðinu úr fjórðungi í þriðjung.¹ Í þessu samhengi er mikilvægt að hafa í huga að yngstu árgangar þessarar rannsóknar voru um tveggja og hálfs árs til 5 ára (börn fædd síðla árs 2009 til og með 2012) þegar leit í gagnagrunni GRR fór fram í mars 2015. Allra alvarlegustu hamlanirnar eru alla jafna komnar fram á þeim aldri en vissulega gæti verið að börn úr þessum hópi bættust við hóp hömlunar ef leitað yrði aftur í gagnagrunni GRR í dag. Bið eftir greiningu á GRR er einnig löng en það er reynsla höfunda að reynt sé að taka fyrirbura inn í forgangi og lenda þeir því síður á biðlista. Afdrif annarra í þessum 128 barna hópi sem ekki var vísað á GRR eru á huldu. Þó má telja ólíklegt að þau glími við meiriháttar vandamál sem valda hömlun. GRR tekur við tilvísunum af öllu Íslandi fyrir börn þar sem grunur er um slík vandamál og má því segja með nokkurri vissu að þeim sé vísað þangað fyrr eða síðar. Rannsóknir sýna að nokkuð stór hluti minnstu fyrirburanna er með frávik í þroska án hömlunar, til dæmis frávik í hreyfiþroska eða væg CP-einkenni,²¹ námserfiðleika,¹⁴ hegðunarvanda²² og raskanir á einhverfurófinu.²³ Líklegt er því að hluti þessara 128 barna glími við slík frávik.

Þannig má gera ráð fyrir að þessi rannsókn nái til velflestra þeirra sem glíma við meiriháttar vandamál sem leiða til hömlunar, varnagli er þó sleginn hvað varðar yngstu árganga rannsóknarinnar, en vanmeti hlutfall vægari þroskafrávika í þýðinu.

Í þessari rannsókn var hlutfall CP 11% og er það nokkuð sambærilegt við niðurstöður nýlegra sænskra rannsókna á minnstu fyrirburunum þar sem hlutfallið er 9-9,5%.^1,2 Það sama má segja um hlutfall sjón- og heyrnarskerðingar. Samkvæmt samantekt frá 2016 sést alvarleg sjónskerðing hjá allt að 4,6% minnstu fyrirburanna og alvarleg heyrnarskerðing hjá allt að 2,5% þeirra.²⁴ Í þessari rannsókn var hlutfall sjónskerðingar og heyrnarskerðingar í hópi hömlunar 4% og 2%. Hlutfall einhverfurófsröskunar (4%) og hegðunarvanda (5%) í þessari rannsókn er lægra en í erlendum rannsóknum.^13,14 Skýringin á því kann að vera vanmat rannsóknarinnar á vægari þroskafrávikum í þýðinu og ungur aldur yngstu árganganna eins og fyrr segir. Hlutfall þroskahömlunar í þessari rannsókn var 7%. Auk þess voru teknar saman greiningar hinna ýmsu þroskaraskana, svo sem málþroskaraskana, blandinna sértækra þroskaraskana, óyrtra námserfiðleika og þroskaraskana á stigi tornæmis (ICD-10 F80-83/88-89). Hlutfall þessara frávika í rannsókninni var 12% og í flestum tilvikum voru þetta fylgigreiningar með öðrum hömlunargreiningum.

Af þeim 32 börnum sem voru með hömlun fæddust 20 á fyrri hluta rannsóknartímabilsins (1988-2000) og 12 á seinni hluta þess (2001-2012) . Hlutfall þeirra barna sem fæddust eftir 23–24 vikna meðgöngu jókst á milli þessara tveggja tímabila, eða úr 9% fæðinga á fyrri hluta tímabilsins upp í 17% fæðinga á seinni hluta tímabilsins. Í ljósi þessa má draga þá ályktun að þrátt fyrir að börnin fæðist minni og óþroskaðri en áður virðist hlutfall hömlunar ekki aukast. Þetta endurspeglar trúlega þær framfarir sem orðið hafa í meðferð minnstu fyrirburanna á þeim 25 árum sem rannsóknartímabilið spannar.

Áhættuþættir hömlunar

Í þessari rannsókn var áhættan á hömlun rúmlega tvisvar sinnum meiri hjá fjölburum en einburum. Fyrri rannsóknir hafa ekki verið á einu máli hvað þetta varðar og spurning hvort sama niðurstaða hefði fengist ef leiðrétt hefði verið fyrir meðgöngulengd. Í rannsókn Källén og félaga á áhrifum fæðingaþátta (obstetric factors) á afdrif minnstu fyrirburanna var fjölburafæðing áhættuþáttur fyrir dauða á fyrsta sólarhring lífs en ekki áhættuþáttur fyrir hömlun við tveggja og hálfs árs leiðréttan aldur.²⁵ Í rannsókn Camp og félaga á áhættuþáttum þroskahömlunar í hópi tæplega 36.000 barna sem voru hluti af The Collaborative Perinatal Project var fjölburafæðing áhættuþáttur fyrir þroskahömlun við 7 ára aldur.²⁶

Áhættan á hömlun var rúmlega tvöföld fyrir Apgar <5 eftir eina mínútu samanborið við Apgar ≥5 eftir eina mínútu. Margar rannsóknir benda til þess sama, það er að lágur Apgar eftir eina og/eða 5 mínútur tengist aukinni hættu á hömlun, þar á meðal CP og skertum vitsmunaþroska bæði í hópi fyrirbura og fullbura.^25-29

Í þessari rannsókn voru tveir áhættuþættir hömlunar sem tengdust fæðugjöf minnstu fyrirburanna. Annars vegar tvöföld áhætta þegar fæðugjöf um meltingarveg hófst meira en fjórum dögum eftir fæðingu og hins vegar þegar fullu fæði var náð eftir meira en þriggja vikna aldur. Í flestum tilfellum fengu börnin brjóstamjólk í sonduna en það er kjörfæða fyrir nýbura.^30,31 Líklegast er hér ekki um raunverulega áhættuþætti að ræða heldur breytur sem endurspegla að börn með hömlun hafi verið veikari eftir fæðingu en börn án hömlunar. Rétt og nægjanleg næring er nauðsynleg fyrir vöxt minnstu fyrirburanna.^32-34 Rannsóknir hafa sýnt að ásættanlegur vöxtur hefur jákvæð áhrif á taugaþroska og því hægari sem vöxturinn er eftir fæðingu því meiri hætta er á röskun í þroska miðtaugakerfis.^35-38 Í dag er mælt með að hefja fæðugjöf um meltingarveg sem fyrst, helst á fyrsta sólarhring lífs.³⁹ Annar langsóttari möguleiki er því að þessir þættir endurspegli að einhverju leyti mikilvægi næringar fyrir taugaþroska barnanna en um slíkt er ekki unnt að álykta þegar engin gögn liggja fyrir um vöxt barnanna.

Áhættan á hömlun í þessari rannsókn var rúmlega þreföld fyrir börn sem greind voru með lungnabólgu á nýburaskeiði samanborið við önnur börn. Trúlega er hér einnig um að ræða breytu sem endurspeglar veikari börn í hópi hömlunar. Hátt hlutfall barna í hópi hömlunar, eða þriðjungur, fékk þessa greiningu sem í dag er sjaldséð á nýburagjörgæslum. Hugsanlega hefur greiningin í einhverjum tilvikum verið sett þegar börn voru með einkenni sýkingar en neikvæða blóðræktun (sepsis without positive blood culture). Þá hefur lungnabólga sannarlega verið algengari áður fyrr þegar öndunarvélameðferð var lengri og má finna vísbendingar um þetta í niðurstöðunum: Meðaltími öndunarvélameðferðar var næstum því tvöfalt lengri hjá börnum með hömlun (32 dagar) en án hömlunar (17 dagar), þó ekki marktækur munur, og 15 af 21 lungnabólgutilfelli rannsóknarinnar voru á fyrri hluta rannsóknartímabilsins. Sýkingar og þá sér í lagi staðfest sýklasótt (sepsis with positive blood culture) hefur verið tengd aukinni áhættu á þroskafrávikum síðar meir.^40-42 Í þessari rannsókn reyndist hins vegar ekki munur á tíðni jákvæðra blóðræktana hjá börnum með og án hömlunar. Þetta kann að skýrast af litlu úrtaki og þýði sem og gloppum í gögnunum.

PVL var áhættuþáttur fyrir hömlun líkt og sýnt hefur verið fram á í erlendum rannsóknum.^11,43,44 Aftur á móti reyndist ekki marktækt samband vera á milli heilablæðinga og hömlunar en alvarleg heilablæðing er vel þekktur áhættuþáttur fyrir hömlun, sérstaklega CP og þroskahömlun.^8-10 Athygli vekur einnig lág tíðni alvarlegra heilablæðinga í þýðinu samanborið við erlendar tíðnitölur^45-47 en ómskoðun var gerð á nánast öllum börnum rannsóknarinnar, ýmist af röntgen- eða nýburalækni, á einhverjum tímapunkti. Sennilega væri tíðnin hærri ef börn sem létust fyrir útskrift af vökudeild hefðu verið með í rannsókninni. Einnig má vera að gráða heilablæðinganna hafi í einstaka tilfellum verið vanmetin þegar gagnasöfnun fór fram. Þá var ekki heldur marktækt samband á milli meðgöngulengdar og hömlunar, nokkuð sem rannsóknir sýna með óyggjandi hætti að hefur forspárgildi fyrir hömlun og eykst áhættan í öfugu hlutfalli við meðgöngulengd.^2,6,10,11 Lítið úrtak og þýði kann að skýra af hverju alvarlegar heilablæðingar og meðgöngulengd voru ekki áhættuþættir hömlunar og ef til vill hefði munurinn verið meiri ef rannsóknarhópurinn hefði verið stærri og tölfræðilegt afl meira. Höfundar veltu því fyrir sér hvort skýringin á litlum mun á meðgöngulengd gæti legið í lengd rannsóknartímabilsins og þeim breytingum sem orðið hafa á hópnum á þessu 25 ára tímabili. Þegar meðgöngulengd hópsins var hins vegar skoðuð yfir tímabilið kom í ljós að hún breyttist sáralítið.

Styrkleikar og takmarkanir rannsóknar

Helstu styrkleikar þessarar rannsóknar er að hún rannsakar þýði heillar þjóðar á einum stað – vökudeild Barnaspítala Hringsins, einu nýburagjörgæslunni á Íslandi. Mat á þroska barnanna fór auk þess fram á einum stað, Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Við matið var ekki einungis stuðst við greiningar með ICD-10 númerum heldur var færnimat einnig haft til hliðsjónar og reynt að meta lífsgæði barnanna með tilliti til þroska og hamlana.

Í afturskyggnri rannsókn sem þessari er óhjákvæmilegt að upplýsingaöflun úr sjúkraskrám sé ófullkomin. Skráningu upplýsinga í sjúkraskrár var oft á tíðum ábótavant og ósamræmi í skráningu upplýsinga torveldaði gagnasöfnun. Önnur takmörkun er mat á þroska yngstu árganga rannsóknarinnar, hvers aldur var allt niður í um tveggja og hálfs árs þegar þroskastaða hópsins var metin í mars 2015.

Lokaorð

Stór hluti minnstu fyrirburanna þroskast eðlilega en vandamál þeirra sem ekki gera það eru oft á tíðum margþætt og sérhæfð. Skipulagt fyrirburaeftirlit hefur verið starfrækt á Barnaspítala
Hringsins í núverandi mynd frá árinu 2012. Eftirlitið fylgir minnstu fyrirburunum markvisst eftir fram til 6 ára aldurs. Um er að ræða þverfaglegt teymi sem samanstendur af læknum, hjúkrunarfræðingum, sjúkraþjálfurum, talmeinafræðingi, næringarfræðingi, sálfræðingum og félagsráðgjafa auk þess sem náið samstarf er við Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Heyrnar- og talmeinastöð Íslands og Þjónustu- og þekkingarmiðstöð fyrir blinda og sjónskerta. Fyrirburaeftirlitið veitir börnunum og fjölskyldum þeirra stuðning og stuðlar að bættum þroska og velferð barnanna. Með eftirlitinu verða auk þess til yfirgripsmiklar upplýsingar um þroska minnstu fyrirburanna á Íslandi sem gefa einstakt tækifæri til frekari rannsókna á þessu sviði.

Þakkir

Sérlegar þakkir fá Edda Björk Þórðardóttir fyrir tölfræðilega útreikninga og Bríet Einarsdóttir fyrir aðstoð við gagnaöflun. Rannsóknin var styrkt af Vísindasjóði Landspítala.

Heimildir

1. Serenius F, Ewald U, Farooqi A, Fellman V, Hafström M, Hellgren K, et al. Neurodevelopmental Outcomes Among Extremely Preterm Infants 6.5 Years After Active Perinatal Care in Sweden. JAMA Pediatr 2016; 170: 954. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2016.1210 PMid:27479919
2. Holsti A, Adamsson M, Serenius F. Two-thirds of adolescents who received active perinatal care after extremely preterm birth had mild or no disabilities. Acta Paediatr 2016; 105: 1288-97. https://doi.org/10.1111/apa.13499 PMid:27275954
3. Georgsdóttir I, Dagbjartsson A. Litlir fyrirburar á Íslandi. Lífslíkur og fötlun. Læknablaðið 2003; 89: 299-302.
4. Jonsdottir GM, Georgsdottir I, Haraldsson A, Hardardottir H, Thorkelsson T, Dagbjartsson A. Survival and neurodevelopmental outcome of ELBW children at 5 years of age: Comparison of two cohorts born 10 years apart. Acta Paediatr 2012; 101: 714-8. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2012.02645.x PMid:22404100
5. García-Muñoz Rodrigo F, Díez Recinos AL, García-Alix Pérez A, Figueras Aloy J, Vento Torres M. Changes in Perinatal Care and Outcomes in Newborns at the Limit of Viability in Spain: The EPI-SEN Study. Neonatology 2015; 107: 120-9. https://doi.org/10.1159/000368881 PMid:25502078
6. Serenius F, Källén K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmström G, et al. Neurodevelopmental Outcome in Extremely Preterm Infants at 2.5 Years After Active Perinatal Care in Sweden. JAMA 2013; 309: 1810-20. https://doi.org/10.1001/jama.2013.3786 PMid:23632725
7. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2010; 126: 443-56. https://doi.org/10.1542/peds.2009-2959 PMid:20732945 PMCid:PMC2982806
8. Volpe JJ. Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances. Lancet Neurol 2009; 8: 110-24. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70294-1
9. Mukerji A, Shah V, Shah PS. Periventricular/Intraventricular Hemorrhage and Neurodevelopmental Outcomes: A Meta-analysis. Pediatrics 2015; 136: 1132-43. https://doi.org/10.1542/peds.2015-0944 PMid:26598455
10. Tsai AJ, Lasky RE, John SD, Evans PW, Kennedy KA. Predictors of neurodevelopmental outcomes in preterm infants with intraparenchymal hemorrhage. J Perinatol 2014; 34: 399-404. https://doi.org/10.1038/jp.2014.21 PMid:24556980 PMCid:PMC4139114
11. Woodward LJ, Clark CAC, Bora S, Inder TE. Neonatal White Matter Abnormalities an Important Predictor of Neurocognitive Outcome for Very Preterm Children. Baud O, ed. PLoS One 2012; 7: e51879. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0051879 PMid:23284800 PMCid:PMC3532310
12. Lindström K, Lindblad F, Hjern A. Preterm birth and attention-deficit/hyperactivity disorder in schoolchildren. Pediatrics 2011; 127: 858-65. https://doi.org/10.1542/peds.2010-1279 PMid:21502231
13. Johnson S, Hollis C, Kochhar P, Hennessy E, Wolke D, Marlow N. Autism Spectrum Disorders in Extremely Preterm Children. J Pediatr 2010; 156: 525-31.e2. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2009.10.041 PMid:20056232
14. Farooqi A, Adamsson M, Serenius F, Hägglöf B. Executive functioning and learning skills of adolescent children born at fewer than 26 weeks of gestation. PLoS One 2016; 11: e0151819. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0151819 PMid:26999522 PMCid:PMC4801389
15. Hutchinson E a, De Luca CR, Doyle LW, Roberts G, Anderson PJ. School-age Outcomes of Extremely Preterm or Extremely Low Birth Weight Children. Pediatrics 2013; 131: e1053-e1061. https://doi.org/10.1542/peds.2012-2311 PMid:23509167
16. Rahi JS, Cable N. Severe visual impairment and blindness in children in the UK. Lancet 2003; 362: 1359-65. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14631-4
17. Doyle LW, Roberts G, Anderson PJ. Outcomes at Age 2 Years of Infants < 28 Weeks' Gestational Age Born in Victoria in 2005. J Pediatr 2010; 156: 49-53.e1. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2009.07.013 PMid:19783004
18. Marret S, Marchand-Martin L, Picaud J-C, Hascoët J-M, Arnaud C, Rozé J-C et al. Brain injury in very preterm children and neurosensory and cognitive disabilities during childhood: the EPIPAGE cohort study. PLoS One 2013; 8: e62683. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0062683 PMid:23658763 PMCid:PMC3642195
19. Moore T, Hennessy EM, Myles J, Johnson SJ, Draper ES, Costeloe KL, et al. Neurological and developmental outcome in extremely preterm children born in England in 1995 and 2006: the EPICure studies. BMJ 2012; 345: e7961. https://doi.org/10.1136/bmj.e7961 PMid:23212880 PMCid:PMC3514471
20. World Health Organization. International Classification of Impairments, Disabilites and Handicaps. 1980.
21. Arnaud C, Daubisse-Marliac L, White-Koning M, Pierrat V, Larroque B, Grandjean H et al. Prevalence and Associated Factors of Minor Neuromotor Dysfunctions at Age 5 Years in Prematurely Born Children. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: 1053. https://doi.org/10.1001/archpedi.161.11.1053 PMid:17984407
22. Farooqi A, Hägglöf B, Serenius F. Behaviours related to executive functions and learning skills at 11 years of age after extremely preterm birth: a Swedish national prospective follow-up study. Acta Paediatr 2013; 102: 625-34. https://doi.org/10.1111/apa.12219 PMid:23458380
23. Johnson S, Hollis C, Kochhar P HE, Wolke D MN. Psychiatric Disorders in Extremely Preterm Children : Longitudinal Finding at Age. JAAC 2017; 49: 453-463. e1. https://doi.org/10.1097/00004583-201005000-00006
24. Rogers EE, Hintz SR. Early neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infants. Semin Perinatol 2016; 40: 497-509. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2016.09.002 PMid:27865437
25. Källén K, Serenius F, Westgren M, Maršál K. Impact of obstetric factors on outcome of extremely preterm births in Sweden: Prospective population-based observational study (EXPRESS). Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94: 1203-14. https://doi.org/10.1111/aogs.12726 PMid:26249263
26. Camp BW, Broman SH, Nichols PL, Leff M. Maternal and neonatal risk factors for mental retardation: Defining the "at-risk" child. Early Hum Dev 1998; 50: 159-73. https://doi.org/10.1016/S0378-3732(97)00034-9
27. Lie KK, Grøholt EK, Eskild A. Association of cerebral palsy with Apgar score in low and normal birthweight infants: Population based cohort study. BMJ 2010; 341: 817. https://doi.org/10.1136/bmj.c4990 PMid:20929920 PMCid:PMC2952090
28. Moster D, Lie RT, Irgens LM, Bjerkedal T, Markestad T. The association of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: A population-based study in term infants. J Pediatr 2001; 138: 798-803. https://doi.org/10.1067/mpd.2001.114694 PMid:11391319
29. Ehrenstein V. Association of Apgar scores with death and neurologic disability. Clin Epidemiol 2009; 1: 45-53. https://doi.org/10.2147/CLEP.S4782 PMid:20865086 PMCid:PMC2943160
30. Victoria CG, Bahl R, Barros AJD, Franca GVA, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387: 475-90. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01024-7
31. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices. Lancet 2016; 387: 491-504. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01044-2
32. Dinerstein A, Nieto RM, Solana CL, Perez GP, Otheguy LE, Larguia AM. Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants. J Perinatol 2006; 26: 436-42. https://doi.org/10.1038/sj.jp.7211539 PMid:16801958
33. Maggio L, Cota F, Gallini F, Lauriola V, Zecca C, Romagnoli C. Effects of high versus standard early protein intake on growth of extremely low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44: 124-9. https://doi.org/10.1097/01.mpg.0000237927.00105.f7 PMid:17204965
34. Cormack BE, Bloomfield FH. Increased protein intake decreases postnatal growth faltering in ELBW babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98: F399-404. https://doi.org/10.1136/archdischild-2012-302868 PMid:23487551
35. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage LA, Poole WK. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: 1253-61. https://doi.org/10.1542/peds.2005-1368 PMid:16585322
36. De Jesus LC, Pappas A, Shankaran S, Li L, Das A, Bell EF, et al. Outcomes of small for gestational age infants born at <27 weeks' gestation. J Pediatr 2013; 163: 55-60. e1-3. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2012.12.097 PMid:23415614 PMCid:PMC3947828
37. Ramel SE, Demerath EW, Gray HL, Younge N, Boys C, Georgieff MK. The relationship of poor linear growth velocity with neonatal illness and two-year neurodevelopment in preterm infants. Neonatology 2012; 102: 19-24. https://doi.org/10.1159/000336127 PMid:22441508
38. Franz AR, Pohlandt F, Bode H, Mihatsch WA, Sander S, Kron M, et al. Intrauterine, Early Neonatal, and Postdischarge Growth and Neurodevelopmental Outcome at 5.4 Years in Extremely Preterm Infants After Intensive Neonatal Nutritional Support. Pediatrics 2009; 123: e101. https://doi.org/10.1542/peds.2008-1352 PMid:19117831
39. Dutta S, Singh B, Chessell L, Wilson J, Janes M, McDonald K, et al. Guidelines for feeding very low birthweight infants. Nutrients 2015; 7: 423-42. https://doi.org/10.3390/nu7010423 PMid:25580815 PMCid:PMC4303848
40. Schlapbach LJ, Aebischer M, Adams M, Natalucci G, Bonhoeffer J, Latzin P et al. Impact of sepsis on neurodevelopmental outcome in a Swiss National Cohort of extremely premature infants. Pediatrics 2011; 128: e348-57. https://doi.org/10.1542/peds.2010-3338 PMid:21768312
41. Shah DK, Doyle LW, Anderson PJ, Bear M, Daley AJ, Hunt RW, et al. Adverse Neurodevelopment in Preterm Infants with Postnatal Sepsis or Necrotizing Enterocolitis is Mediated by White Matter Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging at Term. J Pediatr 2008; 153: 170-5. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2008.02.033 PMid:18534228
42. Bassler D, Stoll BJ, Schmidt B, Asztalos EV, Roberts RS, Robertson CMT, et al. Using a Count of Neonatal Morbidities to Predict Poor Outcome in Extremely Low Birth Weight Infants: Added Role of Neonatal Infection. Pediatrics 2009; 123: 313-8. https://doi.org/10.1542/peds.2008-0377 PMid:19117897 PMCid:PMC2829863
43. Iwata S, Nakamura T, Hizume E, Kihara H, Takashima S, Matsuishi T, et al. Qualitative Brain MRI at Term and Cognitive Outcomes at 9 Years After Very Preterm Birth. Pediatrics 2012; 129: e1138-47. https://doi.org/10.1542/peds.2011-1735 PMid:22529280
44. Spittle AJ, Cheong J, Doyle LW, Roberts G, Lee KJ, Lim J, et al. Neonatal white matter abnormality predicts childhood motor impairment in very preterm children. Dev Med Child Neurol 2011; 53: 1000-6. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2011.04095.x PMid:22014319 PMCid:PMC4040368
45. EXPRESS Group. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr 2010; 99: 978-92. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2010.01846.x PMid:20456261
46. Bolisetty S, Dhawan A, Abdel-Latif M, Bajuk B, Stack J, Lui K. Intraventricular Hemorrhage and Neurodevelopmental Outcomes in Extreme Preterm Infants. Pediatrics 2014; 133: 55-62. https://doi.org/10.1542/peds.2013-0372 PMid:24379238
47. Groenendaal F, Termote JU, van der Heide-Jalving M, van Haastert IC, de Vries LS. Complications affecting preterm neonates from 1991 to 2006: what have we gained? Acta Paediatr 2010; 99: 354-8. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2009.01648.x PMid:20064132