Umræða og fréttir

Meðferð alvarlega veikra sjúklinga er stundum ábótavant á heilbrigðisstofnunum þar sem starfsmönnum getur sést yfir merki um versnandi ástand sjúklinga, sem kemur í veg fyrir að þeir fái nauðsynlega meðferð í tæka tíð.^1-4 Þetta getur átt við bráðadeildir jafnt sem legudeildir. Örfáar klukkustundir geta skipt sköpum fyrir sjúklinginn og samfélagið. Hætta á alvarlegum aukaverkunum getur margfaldast á skömmum tíma þar sem sjúklingurinn fær ekki rétta meðferð og kostnaður samfélagsins getur aukist frá nokkrum tugum þúsunda króna upp í margar milljónir á sama tíma.

Mynd 1. Charles Gomersall og Gavin Joynt prófessorar í Hong Kong eru höfundar 
námskeiðanna Very Basic og Basic. Myndin er tekin á Þingvöllum 2012 þegar þeir
komu og aðstoðuðu við að koma Basic-námskeiðinu af stað á Íslandi.

Þótt það geti verið erfitt að greina alvarlegar breytingar á lífsmörkum í vissum tilvikum, er oft um að ræða þætti sem reglulega er fylgst með á sjúkrastofnunum, svo sem loftvegi, öndun og blóðrás.^1,3 Í mörgum tilvikum þar sem ástand sjúklings er orðið það alvarlegt að bráðra endurlífgunaraðgerða er þörf, hefði verið hægt að bregðast við á tiltölulega einfaldan hátt, svo sem með súrefnisgjöf, sýklalyfjagjöf og/eða vökvagjöf í æð ef breyting á ástandi sjúklings hefði verið greind í tæka tíð.^5,6

Skortur á þekkingu, færni og þjálfun til að átta sig á að um bráðhættulegt sjúkdómsástand geti verið að ræða og skortur á samskiptum milli heilbrigðisstarfsmanna og þess að yngri og óreyndari starfsmenn veigra sér við að bera ástand sjúklings undir reyndari heilbrigðisstarfsmenn, er meðal þess sem skýrir seinbúna greiningu og meðferð alvarlega veikra sjúklinga á heilbrigðisstofnunum.^1,7

Það er því mikilvægt að leggja áherslu á kennslu og þjálfun heilbrigðisstarfsfólks í greiningu og meðferð bráðveikra.^1,7 Á síðustu árum hafa verið uppi háværar raddir víða um heim um að bæta slíka þjálfun, enda hefur fram að þessu fremur lítil áhersla verið lögð á slíka hæfni í námsefni hjúkrunarfræðinga og lækna.^7-11 Bretar hafa skilgreint hvaða þekking og færni sé nauðsynleg í slíku námi (ACUTE) og í Bandaríkjunum hefur einnig verið unnið að bættri kennslu læknanema og unglækna á þessu sviði.^1,12 Nýlega var sett á fót námskeið, kallað Very Basic, sem er sérsniðið fyrir læknanema á síðustu önn námsins (Basic Assessment & Support of Critically Ill Patients for Medical Students & Interns) og unglækna.^7,9 Very Basic er svipað uppbyggt og ALS-endurlífgunarnámskeiðið með verklegum og munnlegum æfingastöðvum, en þetta námskeið leggur fyrst og fremst áherslu á greiningu og meðhöndlun alvarlegra veikinda áður en þau leiða til lostástands eða hjartastopps þótt einnig sé kennd endurlífgun.


Mynd 2. Notast er við ýmis hjálpartæki til að líkja eftir klínískum aðstæðum.

Það er því grundvallarmunur á Very Basic-námskeiðinu og ALS-endurlífgunarnámskeiðinu þar sem það fyrra beinist fyrst og fremst að fyrirbyggjandi aðgerðum, snemmbúinni greiningu og meðferð, en það síðarnefnda er einskonar slökkvilið sem tekur við þegar í óefni er komið. Hér er þó ekki verið að gera lítið úr mikilvægi ALS-námskeiðsins heldur lögð áhersla á að námskeiðin eru ólík á margan hátt og bæði nauðsynleg fyrir kennslu og þjálfun læknanema og unglækna.

Upphafsmenn þessa námskeiðs voru tveir prófessorar við svæfinga- og gjörgæsludeild kínverska háskólans í Hong Kong. Þótt  það sé upprunnið í Asíu er námskeiðið byggt á vestrænni læknisfræði og stýrihópur BASIC er skipaður mörgum heimsþekktum læknum frá evrópskum háskólaspítölum. Þeir Charles Gomersall og Gavin Joynt (mynd 1) voru á ársfundi Skurðlækna- og Svæfinga- & gjörgæslulæknafélags Íslands í mars 2012 og þjálfuðu nokkra sérfræðilækna í að kenna BASIC-námskeiðið sem er fyrir deildarlækna í sérnámi í svæfinga- og gjörgæslulækningum. Einnig var haldið Basic-námskeið fyrir um 30 unglækna um sama leyti. Haustið 2012 fóru þrír sérfræðilæknar til Hong Kong til þjálfunar í kennslu Very Basic-námskeiðsins eins og sagt var nýlega frá í þessu blaði.¹³  


Mynd 3. Þessi hjartabilaði sjúklingur hresstist umtalsvert bara við að hækkað var
undir höfðalaginu og honum gefið súrefni á maska.

Fyrsta Very Basic-námskeiðið var haldið hér heima í apríl 2013 og tóku 25 læknanemar á 6. ári þátt í því. Námskeiðið fékk góðar viðtökur þátttakenda og var endurtekið í júní fyrir 20 læknanema og unglækna á Landspítala. Síðan var ákveðið að námskeiðið yrði hluti af námsefni læknanema í svæfinga- og gjörgæslulækningum haustið 2013.

Very Basic-námskeiðið fjallar ekki bara um gjörgæslulækningar heldur er það ekki síður miðað við þarfir bráðalækna, lyflækna og skurðlækna. Ennfremur gagnast það heimilislæknum, ekki síst þeim sem starfa úti á landsbyggðinni. Það er því ætlun okkar sem staðið hafa að innleiðslu þessa náms fyrir læknanema og unglækna á Íslandi að mynda teymi áhugasamra sérfræðilækna frá öllum sérgreinum sem vilja taka þátt þannig að breið þekking skapist um mikilvægi náms í meðferð bráðveikra sjúklinga (mynd 2 og 3).

Blanda af sjálfsnámi, fyrirlestrum og verklegri stöðvakennslu (þar með talið hermikennslu), (tafla I) sem notast er við í Very Basic-námskeiðinu,^7,9,14,15 hefur reynst vera mjög áhrifarík kennsluaðferð, ekki síst þar sem nemendur þurfa að taka staðlað próf eftir sjálfsnámið áður en sjálft námskeiðið hefst (tafla II). Þar sem nemendur hafa lokið svo umfangsmiklum undirbúningi nýtist þeim námskeiðið mun betur en ella. Síðan taka þeir aftur staðlað próf að námskeiðinu loknu. Kennarar í Very Basic þurfa að fá sérstaka þjálfun til að fá viðurkenningu sem slíkir.^7,13  

Ekki er krafist leyfisgjalds fyrir notkun Very Basic-námsefnisins eins og tíðkast við mörg sambærileg alþjóðleg námskeið. Aðgangur að rafrænu kennsluefni og prófum er ókeypis fyrir þátttakendur, en nemendur þurfa að greiða lágt þátttökugjald sem inniheldur Very Basic-bókina og hressingu meðan á verklegri stöðvakennslu stendur.

Sérstakar þakkir til læknanna Kára Hreinssonar, Sigurbergs Kárasonar og Ölmu Möller fyrir frábært starf við að koma þessum námskeiðum á fót á Íslandi og Þorsteini Jónssyni hjúkrunarfræðingi fyrir ómetanlega hjálp við hermiþjálfun. Auk þess vil ég þakka öllum þeim læknum á Landspítalanum sem hafa aðstoðað við fyrirlestra og starfstöðvar á námskeiðunum.

Heimildir

1. Bion JF, Heffner JE. Challenges in the care of the acutely ill. Lancet 2004; 363: 970-7.
   
2. McGloin H, Adam SK, Singer M. Unexpected deaths and referrals to intensive care of patients on general wards. Are some cases potentially avoidable? J R Coll Physicians (Lond) 1999; 33: 255-9.
   
3. National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An acute problem. 2005 ncepod.org.uk/2005report/ - febrúar 2014.
   
4. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-9.
   
5. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med 1994; 22: 244-7.
   
6. Schein RMH, Hazday N, Pena M, Ruben BH, Sprung CL. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest 1990; 98: 1388-92.
   
7. Gruber PC, Gomersall CD, Joynt GM, Shields FM, Chu MC, Derrick JL. Very BASIC Development Group. Teaching acute care: a course for undergraduates. Resuscitation 2007; 74: 142-9.
   
8. Frankel HL, Rogers PL, Gandhi RR, Freid EB, Kirton OC, Murray MJ. What is taught, what is tested: findings and competency-based recommendations of the Undergraduate Medical Education Committee of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2004; 32: 1949-56.
   
9. Joynt GM, Zimmerman J, Li TS, Gomersall CD. A systematic review of short courses for nonspecialist education in intensive care. J Crit Care 2011; 26: 533.
   
10. McGaughey J. Acute care teaching in the undergraduate nursing curriculum. Nurs Crit Care 2009; 14:11-6.
    
11. Squiers J, King J, Wagner C, Ashby N, Parmley CL. ACNP intensivist: A new ICU care delivery model and its supporting educational programs. J Am Assoc Nurse Pract 2013; 25: 119-25.
    
12. Smith GB, Osgood VM, Crane S, ALERTTM Course Development Group. ALERTTM–a multiprofessional training course in the care of the acutely ill adult patient. Resuscitation 2002; 52: 281-6.
    
13. Karason S, Möller AD, Hreinsson K. Kennsla læknanema í Hong Kong. Læknablaðið 2012; 98: 668-70.
    
14. Steadman RH, Coates WC, Huang YM, Matevosian R, Larmon BR, McCullough L, et al. Simulation-based training is superior to problem-based learning for the acquisition of critical assessment and management skills. Crit Care Med 2006; 34: 151-7.
    
15. Weller J, Robinson B, Larsen P, Caldwell C. Simulation-based training to improve acute care skills in medical undergraduates. N Z Med J  2004; 117: U1119.