Umræða og fréttir

Mikil vinna hefur verið lögð í endurskipulagningu framhaldsnáms í lyflækningum á Landspítala frá því í nóvember. Flestum er eflaust í fersku minni umræðan frá síðastliðnu sumri og hausti um ófremdarástand á lyflækningasviði spítalans, en þá gengu sumir jafnvel svo langt að tala um hrun og að framhaldsnámið væri í molum. Á þessu hefur nú verið tekið og er mikill hugur innan sviðsins að snúa vörn í sókn.

Davíð Ó. Arnar framkvæmdastjóri lyflækningasviðs og Friðbjörn Sigurðsson kennslustjóri framhaldsnáms.

Davíð O. Arnar hjartalæknir tók við starfi framkvæmdastjóra lyflækningasviðs í nóvember og stuttu síðar var Friðbjörn Sigurðsson krabbameinslæknir skipaður framhaldsmenntunarstjóri. Í kjölfarið hafa verulegar breytingar átt sér stað og nýverið voru auglýstar 12 stöður námslækna við lyflækningasvið með skýrum áherslubreytingum. Í viðtali við Læknablaðið segja þeir að fjölmargir hafi lagt hönd á plóginn í þessu ferli og stuðningur heilbrigðisráðherra og yfirstjórnar spítalans hafi sömuleiðis verið mjög mikilvægur.

Viðsnúningur á haustdögum

Þegar farið er yfir stöðuna eins og hún blasti við síðastliðið sumar eru þeir Davíð og Friðbjörn ómyrkir í máli.

„Það má segja að margra ára niðurskurður hafi þrengt svo að starfsemi spítalans að í óefni var komið og það ríkti nánast neyðarástand á sumum einingum hans. Margt sérhæft starfsfólk gafst upp og leitaði annað eftir vinnu. Ungir læknar réðu sig ekki til starfa vegna óhóflegs vinnuálags og skorts á kennslu og tilsögn. Tæki voru úr sér gengin og húsnæði spítalans er að mörgu leyti úrelt. Það versta er þó að vandinn var að mestu fyrirsjáanlegur og umhugsunarvert er að ekki hafði verið brugðist við fjölda vísbendinga um síversnandi stöðu spítalans. Sú eining Landspítalans sem sennilega tók stærsta skellinn var lyflækningasviðið. Ein ástæða þess er að við sameiningu sjúkrahúsanna var undirsérgreinum lyflækninga skipt á milli húsa, þannig að erfitt var að skipuleggja sameiginlega starfsemi sviðsins. Þá kom niðurskurður vegna skorts á fjármagni sér illa þar sem verkefni á sviðinu hafa aukist, enda hefur sjúklingum með fjölþætt langvarandi vandamál fjölgað mikið samfara öldrun þjóðarinnar,“ segir Davíð.

Friðbjörn bætir við að í rauninni hafi starfsemin verið nálægt því að fara í þrot á þessum tímapunkti. „Læknaráð spítalans lýsti þungum áhyggjum af mönnun lækna og að fjöldi læknanema væri ráðinn til að sinna störfum deildarlækna og læknakandídata. Það sama gerði hjúkrunarráð og formaður Læknafélags Íslands. Landspítali setti í gang neyðaráætlun á sviðinu sem tók gildi þann 1. september en það gekk meðal annars út á að hlífa ákveðnum en þó fáum kennsluteymum, sem verndaði að einhverju leyti þá fáu unglækna sem voru áfram við störf en því miður með þeim afleiðingum að álag á marga sérfræðinga sviðsins jókst stórlega.“

Í ljósi stöðunnar sem komin var upp efndi Læknafélag Íslands til fjölmenns fundar lækna þann 5. september og sótti Kristján Þór Júlíusson heilbrigðisráðherra fundinn. Á fundinum bað ráðherra um lausnir og í framhaldinu skrifuðu frummælendur fundarins bréf til ráðherra þar sem margvíslegar tillögur voru reifaðar. Ráðherra og þáverandi forstjóri sjúkrahússins ákváðu, með yfirlýsingu þann 12. september, að farið yrði í aðgerðir til að bæta stöðu lyflækningasviðsins. Í þeirri yfirlýsingu var komið inn á framhaldsmenntun í almennum lyflækningum og nauðsyn þess að efla hana. Þá var kveðið á um að námið myndi hljóta opinbera viðurkenningu heilbrigðis- og menntamálayfirvalda ásamt því að sérstök fjárveiting yrði til verkefnisins næstu 5 árin.

Davíð og Friðbjörn segja að í þessu felist verulegur sigur enda í fyrsta skipti sem framhaldsnám í lyflækningum fær formlega viðurkenningu stjórnvalda. „Viðurkenning sem þessi er læknum í framhaldsnámi mjög mikilvæg þegar þeir sækjast eftir að fá sinn tíma hérlendis metinn til framhaldsnáms við erlendar stofnanir,“ segir Davíð. Friðbjörn segir að skjót og jákvæð viðbrögð heilbrigðisráðherra hafi komið læknum skemmtilega á óvart þar sem þeir hafi um langa hríð ekki vanist því að á þá væri hlustað. „Vissulega má þó segja að ekki hafi verið annar möguleiki í stöðunni, spítalinn var kominn að bjargbrúninni.“

Samkvæmt áðurnefndri yfirlýsingu ráðherra og forstjóra spítalans var sömuleiðis ákveðið að styrkja þátt almennra lyflækninga á sjúkrahúsinu. Í þeim tilgangi var Friðbjörn settur sem yfirlæknir almennra lyflækninga. Þá voru settar á fót þrjár nefndir til að vinna að úrbótum á sviðinu, ein til að fjalla um skipulag lyflækninga og framhaldsnámið. Önnur nefnd skoðar hvernig mætti nýta betur krafta og hæfni annarra fagstétta til stuðnings við störf lækna. Þriðja nefndin á að skila tillögum um hvernig efla skuli háskólahlutverk sviðsins á breiðum grundvelli, hvernig nýliðun í lyflækningum verði tryggð og möguleikar til starfsþróunar auknir. Ekki var þó unnt að bíða eftir áliti nefndanna því að um bráðavanda var að ræða og því ákvað Davíð, nýskipaður framkvæmdastjóri lyflækninga, að framhaldsmenntun yrði sett í forgang í endurreisninni.

Námslæknar mikilvægir spítalanum

Aðspurðir um mikilvægi námslækna í lyflækningum fyrir Landspítalann eru þeir afdráttarlausir í svörum. „Námslæknar eru gríðarlega mikilvægir Landspítalanum. Þeir hafa góða og jafnvel oft einstaka þekkingu á því hvernig spítalinn virkar í daglegu starfi, hafa breiða grunnþekkingu, skapa eðlilega dreifingu á vinnuálagi, efla akademískt umhverfi og eru lykilaðilar í að kenna kandídötum og læknanemum klínísk vinnubrögð,“ segir Davíð. „Við getum spurt hvað ungir læknar fái út úr því að stíga fyrstu skref ferilsins á Landspítala. Við teljum svarið vera að sjúkrahúsið býður upp á möguleika til að þeir geti aflað sér traustrar grunnþekkingar í klínískri læknisfræði, byrjað að byggja upp markvissa ferilskrá, þar eru fjölbreytt tækifæri til vísindastarfa og sömuleiðis geta þeir komið sér upp mikilvægu tengslaneti fyrir framtíðina. Þess má geta að á nýlegu málþingi um framhaldsmenntun kom fram í máli ungra lækna sem stunda sérnám sitt beggja vegna Atlantshafsins að aðgengi ungra lækna að rannsóknateymum væri einstaklega gott hér á landi,“ segir Friðbjörn.

Endurskipulagning framhaldsnámsins kallaði á verulega sjálfsskoðun og greiningu á því hvað hefði farið úrskeiðis og hvers vegna dregið hefði úr eftirspurn eftir námstöðum.

„Það sem kom ítrekað upp í samtölum okkar við unga lækna er að of lítil þróun var á milli ára hjá námslæknum, þeir voru gjarnan einir á teymum og þarfir legudeilda fyrir vinnuframlag höfðu oft forgang fram yfir námsþarfir unglæknanna. Lítill stuðningur var við að sækja skipulagða kennslu, ónógur stuðningur frá sérfræðilæknum á vissum teymum, ekki nægjanlegur stuðningur á vöktum, léleg vinnuaðstaða, bág launakjör og menn töldu jafnvel að kjarasamningar væru ekki ávallt virtir. Þá var oft óvissa um hvar námslæknar væru að vinna á hverjum tíma og þeir jafnvel fluttir til í starfi með engum fyrirvara,“ segir Friðbjörn.

Davíð tekur undir þetta og bætir við: „Innan lyflækningasviðs hefur nú verið unnið markvisst að því undanfarnar vikur og mánuði að styrkja umgjörðina um framhaldsnámið í lyflækningum á Landspítala. Sú undirbúningsvinna er nú langt komin og við teljum að sviðið sé nú í stakk búið til að fjölga námslæknum í lyflækningum á spítalanum.“


Námslæknir á vakt fylgist með hjartalínuriti sjúklings á stofu.

Verulegar breytingar á stjórn framhaldsmenntunar

Skrifstofa framhaldsmenntunarstjóra hefur verið efld til muna. Gerður Helgadóttir er þar skrifstofustjóri og til stuðnings framhaldsmenntunarstjóra hafa verið ráðnir 5 kennslustjórar; Anna Björg Jónsdóttir, Inga Sif Ólafsdóttir, Ingibjörg Jóna Guðmundsdóttir, Kjartan Örvar og Tómas Þór Ágústsson. Þá hafa Ingibjörg Kristjánsdóttir og Margrét Jóna Einarsdóttir verið ráðnar umsjónardeildarlæknar.

„Kennslustjórarnir 5 munu sinna námslæknum á fjölbreyttan hátt og hafa auk þess skipt með sér verkum. Má þar nefna sjálfsnám námslækna, úrvinnsla stöðuprófs, umsjón með kerfi leiðbeinenda, langtímagöngudeild námslækna, umsjón fyrirlestra námslækna, innleiðslu á klínískum leiðbeiningum við störf námslækna, þemadaga, endurgerð marklýsingar fyrir námið og svokallaðrar log-bókar,“ segir Friðbjörn.

Kennslustjórum og framhaldsmenntunarstjóra til fulltingis hefur verið skipuð ný framhaldsmenntunarnefnd. Hana skipa Guðmundur Þorgeirsson, Helga Ágústa Sigurjónsdóttir, Rafn Benediktsson, Runólfur Pálsson, Sigurður Guðmundsson, Steinn Jónsson og Þórdís Jóna Hrafnkelsdóttir.

„Þau hafa öll reynslu af þessum málaflokki en hafa þó mismunandi styrkleika, sem mun nýtast okkur vel. Nefndarmenn hafa einnig tekið að sér ákveðin verkefni, þar á meðal að hafa umsjón með rannsóknarverkefnum og kennslufundum námslækna, vinna að vottun framhaldsnámsins frá erlendum aðilum og fylgja því eftir að viðurkenning heilbrigðis- og menntamálayfirvalda á náminu verði formgerð,“ segir Davíð.

Vel skipulagt nám

Hverjar verða svo áherslurnar í náminu?

„Stígandi er í ábyrgð eftir því sem líður á framhaldsnámið. Aukin áhersla verður lögð á nám á dag- og göngudeildum og við ráðgjafaþjónustu. Lögð er áhersla á að þegar námslæknir er á legudeild verði hann þar samfellt í fjórar vikur að lágmarki. Námslæknirinn er þungamiðja læknateymisins, en auk hans eru einnig kandídat, læknanemar og sérfræðilæknir. Það er námslæknirinn sem á að stjórna starfsemi teymisins, en sérfræðingurinn er þar fyrst og fremst til stuðnings og kennslu. Sérfræðilæknir verður að lágmarki tvær vikur samfellt á teymi og unnið er að því að auka samfellu kandídata með því að minnka vaktabyrði þeirra. Námslæknirinn verður ekki færður til milli deilda vegna tímabundinnar manneklu. Vistir námslækna verða ákveðnar að minnsta kosti hálft ár fram í tímann. Auk legudeildarteyma eru vistir á sérhæfðum göngudeildum, við ráðgjöf, bráðamóttöku og vonandi á gjörgæslu þegar fram í sækir. Sérstakur tími verður svo tileinkaður vísindarannsóknum,“ segir Friðbjörn.

„Reynt verður að tryggja að vaktabyrði verði hófleg, en námslæknar eru nú með um 30-60 vaktatíma á mánuði. Vinnuaðstaðan hefur verið lagfærð verulega með innréttingu á sérstöku herbergi fyrir námslækna. Allir námslæknar fá úthlutað rannsóknarverkefni og þeir eru hvattir til að sækja um að nýta það til meistaranáms við læknadeild Háskóla Íslands. Þá fá allir námslæknar handleiðara sem þeir hitta á mánaðarfresti hið minnsta. Hlutverk hans verður að aðstoða námslækninn á fjölbreyttan hátt, ekki síst við þróun starfsferils og valkosti hvað varðar frekara sérfræðinám,“ segir Davíð.

„Marklýsing námsins er í endurskoðun. Kennslustjórar hafa verið að skoða marklýsingar frá Bandaríkjunum, Bretlandi, Danmörku og Svíþjóð, en umtalsverð þróun hefur verið í framhaldsnámi á öllum þessum stöðum á undanförnum árum. Í marklýsingu er skilgreint hvaða þekkingu, leikni og hæfni námslæknar eigi að búa yfir við lok framhaldsnámsins og skilgreind þau inngrip og aðgerðir sem ætlast er til að deildarlæknar í sérfræðinámi í lyflæknisfræði við Landspítala öðlist reynslu í. Námslæknar þurfa að geta sýnt fram á færni í framkvæmd þeirra og fá þá færni metna af þar til bærum sérfræðilæknum. Allt þetta þarf að skrá í þar til gerða log-bók sem stefnt er að að verði rafræn,“ segir Friðbjörn.

Friðbjörn heldur áfram að lýsa náminu. „Hver námslæknir heldur fyrirlestur um ákveðið efni innan lyflækninga sem ekki er tengt rannsóknaverkefni hans að minnsta kosti tvisvar sinnum á ári. Áfram verða sérstakir eftirmiðdagar tileinkaðir kennslu fyrir námslækna. Vandað hefur verið til þessarar kennslu enda hefur hún notið vinsælda námslækna. Stuttir morgunfundir verða nýttir til kennslu og einu sinni í viku er fundur námslækna með einum af kennslustjórunum. Þar verður meðal annars fylgst með framvindu námsins og erfið tilfelli rædd, allt eftir þörfum á hverjum tíma. Reglulega sjá námslæknar um kennslu kandídata og læknanema þar sem farið er yfir klíníska skoðun og hvernig hana megi túlka. Þó byggir stór hluti af sérnáminu á sjálfsnámi. Námslæknar fá ákveðið námsefni, MKSAP (Medical knowledge, self-assessment program) sem þeir eiga að ljúka á námstíma sínum. Allir taka stöðupróf á hverju hausti og hefur verið notast við bandarískt próf til þess. Frammistaða er metin á markvissan hátt og leiðbeiningar gefnar um hvernig bæta megi árangur. Á hverju ári er valinn framúrskarandi námslæknir, svo og besti sérfræðilæknirinn – kennarinn – og fá þeir sérstaka viðurkenningu.“

Þeir Davíð og Friðbjörn eru sammála um að óskir um meira jafnvægi starfs og frítíma séu eðlilegar og reynt verði að taka tillit til þess. Þó megi ekki gleyma að væntingar til lækna eru miklar og er því mikilvægt að sérnámslæknar fái sem allra bestan undirbúning fyrir krefjandi framtíðarstarf.

Fyrir hverja er þetta nám og hvað tekur við að því loknu?

„Námið er fyrir þá sem hyggja á feril í lyflækningum eða undirgreinum þeirra. Jafnframt er það fyrir þá sem eru í sérnámi í heimilislækningum eða öðrum sérgreinum þar sem undirstaða í lyflækningum er mikilvæg. Því er boðið upp á fyrrihluta framhaldsnám í lyflækningum til allt að þriggja ára, en í framhaldi af því eru námslæknar hvattir til frekara náms erlendis. Við munum nú reyna ákveðna nýjung sem hefur gefist vel erlendis, en boðið verður upp á tvær stöður þar sem helmingur af námstíma er í klínísku námi en hinn helmingurinn er helgaður vísindarannsóknum. Við reiknum með að þær stöður verði sérstaklega eftirsóknarverðar. Læknar í sérnámi í heimilislækningum verja tveimur árum af námi sínu á sjúkrahúsi og lyflækningadeild býður þeim allt að eins árs nám. Enn fremur verður boðið upp á nám fyrir lækna í námi í öðrum sérgreinum í þrjá mánuði eða lengur, svo og símenntun fyrir lækna, svo sem heimilislækna. Stefnt er að því að námslæknar í lyflækningum verði allt að 25 á hverjum tíma,“ segir Friðbjörn. Davíð segir að flestir sem klára námið eða hluta þess fari utan til frekara náms erlendis, en sú reynsla sem þeir öðlast hér heima sé þeim mjög mikilvæg til að komast áfram í nám á bestu stöðum.

Tekur tíma að leysa vanda sviðsins?

Eins og fram hefur komið hér að framan hefur talsverð vinna farið í að breyta um áherslur í framhaldsmenntun. Enn eru þó mörg verkefni sem bíða úrlausnar á lyflækningasviðinu. Flest þeirra eru þó þess eðlis að það mun taka tíma að vinna úr vandanum.

„Það er alvarleg kreppa í þremur af undirsérgreinum lyflækningasviðsins, lyflækningum krabbameina, geislalækningum krabbameina og nýrnalækningum. Við þurfum að styðja við þessar greinar af fremsta megni. Meðal annars þarf að endurskoða þau verkefni sem þær fást við og í vissum tilfellum létta af þeim ákveðinni byrði. Auka þarf stuðning við mikilvægt göngudeildarstarf þessara sérgreina með aðkomu annara fagstétta í ríkari mæli. „Þá þurfum við að efla nýliðun sérfræðilækna, ekki síst í almennum lyflækningum. Það þarf sömuleiðis að styrkja mönnun hjúkrunarfræðinga á lyflækningasviðinu,“ segir Davíð, „en undirmönnum í þeirri grein hefur valdið miklu álagi á legudeildum sviðsins.“

„Hluti af vanda lyflækninga stafar af því að einingar sviðsins eru á fjölmörgum stöðum á Stór-Reykjavíkursvæðinu og þar að auki eru margar hverjar í óhentugu húsnæði. Nýr spítali var ein af lykilforsendum sameiningar Sjúkrahúss Reykjavíkur og Landspítalans, en nú 14 árum síðar bólar ekkert á nýjum spítala. Þar sem ekki einu sinni hillir undir nýja byggingu þarf að hugsa um aðra möguleika til að flytja bráðastarfsemi lyflækningasviðs í eitt hús. Það myndi auðvelda ýmsa þætti í starfsemi okkar og spara verulegar fjárhæðir, meðal annars við að manna vaktþjónustu utan dagvinnutíma,“ segir Davíð. Hann er sáttur með það viðbótarfjármagn sem Landspítali fékk í fjárlögum 2014. „Þó uppsöfnuð þörf sé talsvert meiri en það fjármagn sem fékkst, gefur þetta okkur klárlega möguleika á að hefja viðspyrnu eftir margra ára sársaukafullan niðurskurð,“ segir hann. „Eigum við ekki að vona að botninum sé náð og að endurreisn lyflækninga sé hafin. Til þess þurfum við þó áfram markvissan stuðning stjórnvalda á næstu árum. Það er hins vegar engin spurning að tónninn á Landspítala er aðeins betri í upphafi nýs árs en á haustmánuðum og við verðum að reyna að efla þann meðbyr enn frekar,“ segir Davíð O. Arnar framkvæmdastjóri lyflækningasviðs Landspítalans að lokum.

Skipulag framhaldsnámsins.