Umræða og fréttir

„Við höfum verið að þróa þessa meðferð frá 1988 og höfum náð góðum árangri í meðhöndla nikótínfíkn,“ segir Hurt í samtali við Læknablaðið en hann hélt athyglisverðan fyrirlestur á Læknadögum í janúar.

 

„Tóbaksframleiðendur ganga útfrá þeirri staðreynd að sígarettur drepa 60% af viðskiptavinum þeirra,“ segir Richard Hurt, yfirlæknir á Mayo Clinic í Minnesota.

Hurt fjallaði annars vegar um uppbyggingu og árangur meðferðar við tóbaksfíkn sem hann hefur átt þátt í að þróa við Mayo-sjúkrahúsið í Rochester í Minnesota og hins vegar um þaulskipulagða áróðursstarfsemi tóbaksfyrirtækja undanfarna áratugi við að draga úr trúverðugleika vísindarannsókna á heilsuspillandi áhrifum tóbaksreykinga.

„Meðferðin við tóbaksfíkninni er í fjórum þáttum,“ segir Hurt. „Í fyrsta lagi er tekið á hegðunarferli, í öðru lagi fíknmynstri, í þriðja lagi lyfjameðferð og í fjórða lagi eftirmeðferðarstuðningur til að hjálpa einstaklingnum við að byrja ekki reykingar að nýju. Ráðgjöfin beinist að því að fá sjúklinginn til að breyta hegðunarmynstri sínu og skilja fíknina en lyfjameðferðin byggist á þeirri sannfæringu okkar að nikótínfíkn sé í engu frábrugðin öðrum sjúkdómum þar sem nota þarf lyf til að komast yfir fíknina og draga úr fráhvarfseinkennum. Við notum fimm nikótínlyf og tvö sem ekki innihalda nikótín. Af nikótínlyfjunum má nefna nefúða, tyggitöflur og plástra en af hinum má nefna chempex sem ég veit að er notað á Íslandi. Hversu lengi sjúklingurinn þarf að nota þessi lyf fer eftir árangrinum svo svarið er einfaldlega eins lengi og þörf er á. Viðtakarnir í heilanum fyrir nikótínið þurfa mislangan tíma til að venjast minnkandi nikótínmagni, það er einstaklingsbundið, svo við hvetjum sjúklinginn til að nota lyfin eins lengi og hann telur sig hafa þörf fyrir þau. Yfirleitt er þetta ekki lengri tími en þrír mánuðir en getur þó í sumum tilfellum orðið lengra.“

Grunnmeðferðin felst í viðtali við ráðgjafa og hópmeðferð á göngudeild vikulega í sex vikur, en einnig er í boði átta daga innlagnarmeðferð með göngudeildarstuðningi í framhaldinu. Hurt segir innlagnarmeðferðina skila umtalsvert meiri árangri, ríflega helmingur þeirra sem leggjast inn eru reyklausir ári síðar en tæplega fjórðungur þeirra sem nýta sér göngudeildarmeðferðina eingöngu. „Það er engu síður mjög viðunandi árangur en ástæðan fyrir betri árangri innlagnarmeðferðarinnar er annars vegar vegna þess að þeir sem óska eftir innlögn eru yfirleitt mjög vel móttækilegir fyrir meðferðinni og svo er meðferðin yfirgripsmeiri.“

Hurt segir að síðustu árin hafi árangurinn orðið mælanlega betri og segir skýringuna margþætta. „Við höfum lært heilmikið á þessum 22 árum og notum lyfin með miklu markvissari árangri. Einnig hefur almenningsálitið breyst gagnvart reykingum og opinberar reglur hafa gert reykingafólki erfiðara fyrir,“ segir hann en það sé þó greinilega ekki eins áhrifaríkt í Bandaríkjunum þar sem þjóðfélagsgerðin er flóknari og misjafnar reglur í gildi frá einu fylki til annars. „Á Íslandi hefur almenningsálitið örugglega haft mikil og góð áhrif.“

Ísland í forystu

Það má gjarnan rifja upp að Ísland hefur verið í fararbroddi í heiminum hvað varðar takmarkanir á sölu og auglýsingum á tóbaksvörum. Ísland var fyrsta landið í heiminum til að taka upp aðvaranir á umbúðum um heilsuspillandi áhrif tóbaks og einnig varð Ísland fyrst til að banna sýnileika tóbaks í verslunum. Bann við tóbaksauglýsingum og loks bann við reykingum á vinnustöðum setur Ísland einnig fremst í baráttunni gegn tóbaksnotkun. Hurt segir allt þetta hafa gríðarlega mikil áhrif í baráttunni gegn reykingum og vísar til leyndarskjala tóbaksfyrirtækjanna um hvernig þau beittu sér markvisst á Vesturlöndum til að hindra og tefja reglur og lagasetningar af þessu tagi. „Tóbaksframleiðendur eyddu gríðarlegum fjárhæðum í að hindra lagasetningu um bann við auglýsingum og notkun tóbaks og það er athyglisvert fyrir Íslendinga að í innanhúss bréfaskiptum bandaríska  tóbaksframleiðandans Brown and Williamsson haustið 1983 kemur fram að vert sé að hafa í huga að umboðsmaður Moorgate tóbaksrisans á Íslandi, Albert Guðmundsson, sé einnig fjármálaráðherra.

„It may be worthwhile mentioning that Mr. Gudmundsson is currently the Finance Minister of Iceland.“

Harðsnúinn og valdamikill iðnaður

Hurt var eitt lykilvitnanna í hinum svokölluðu Minnesota-réttarhöldum 1998 gegn þremur stærstu tóbaksfyrirtækjunum í Bandaríkjunum sem margir hafa lýst sem stærsta áfanga 20. aldar í baráttu fyrir bættri almennri lýðheilsu í heiminum.

Réttarhöldin voru höfðuð af saksóknaraembætti Minnesotaríkis á þeim forsendum að tóbaksfyrirtækin hefðu um árabil svikist undan ábyrgð um að birta réttar niðurstöður rannsókna á áhrifum tóbaksreykinga á heilsu fólks, haft vísvitandi samráð sín á milli um að leyna réttum niðurstöðum rannsókna á heilsuspillandi áhrifum reykinga. Auk þessa voru tóbaksfyrirtækin kærð fyrir að brjóta lög um neytendavernd, lög um sviksemi gagnvart neytendum, lög um ólögmæta viðskiptahætti, lög um rangar upplýsingar í auglýsingum og loks lög um blekkingar í viðskiptum.

Hurt segir að mesti sigur þessara réttarhalda hafi verið að tóbaksfyrirtækin voru dæmd til að birta opinberlega allar niðurstöður rannsókna sem gerðar höfðu verið á þeirra vegum og þau haldið leyndum fyrir yfirvöldum og almenningi. Þessi skjöl eru ekkert smáræði að vöxtum, tugir milljóna blaðsíðna ef allt er talið, auk myndbanda og hljóðupptaka.

Hurt segir að magnið hljómi kannski yfirgengilegt og rifjar upp að lögfræðingateymi tóbaksfyrirtækjanna hafi ætlað að beita þeirri aðferð að drekkja sækjendum í pappírum en gleymt því að veturinn í Minnesota er langur og menn hafi einfaldlega lagst yfir þetta og lesið sig í gegnum efnið á nokkrum mánuðum til að finna það sem skipti máli fyrir réttarhöldin. „Margt af því sem fylgdi með og kom réttarhöldunum ekki við hefur síðar reynst ómetanlegt við að kortleggja og upplýsa um hversu markviss og ófyrirleitin tóbaksfyrirtækin eru í markaðssetningu.“

Hér má skjóta inn tilvitnun í tímamótaskýrslu sérfræðinganefndar alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar WHO frá árinu 2000 sem orðaði þetta svo:

„Þessi rannsókn staðfestir að notkun tóbaks er ólík öllu öðru sem ógnar heilsu heimsbyggðarinnar. Smitandi sjúkdómar ráða ekki í þjónustu sína alþjóðleg almannatengslafyrirtæki. Það eru engir þrýstihópar sem mæla með útbreiðslu kóleru. Moskítóflugur eiga sér enga talsmenn. Sannanirnar sem hér eru lagðar fram benda til þess að tóbak sé algerlega einstakt fyrirbæri og baráttan gegn því á heimsvísu mun ekki eingöngu snúast um að skilja fíkn og lækna sjúkdóma, heldur, og það er alveg jafn mikilvægt, að sigrast á harðsnúnum og valdamiklum iðnaði.“

(World Health Organization Tobacco company strategies to undermine tobacco control activities at the World Health Organization: report of the committee of experts on tobacco industry documents: July 2000. www.who.int/tobacco/media/en/who_inquiry.pdf.)

Það þótti einnig sérlega ósvífið af lögfræðingum tóbaksfyrirtækjanna að óska eftir því að tekið yrði tillit til framlags fyrirtækjanna til heilbrigðiskostnaðar með því að ekkert benti til þess að reykingafólk kostaði heilbrigðiskerfið meira en þeir sem ekki reyktu. Þessi málatilbúnaður gekk undir nafninu „Death credit argument“ og byggði rök sín á því að reykingafólk kosti heilbrigðiskerfið minna vegna þess að það deyi fyrr en þeir sem reykja ekki. Dómarinn hafnaði þessum rökum og sagði þau hroðaleg og ósiðleg. Einn af verjendum  tóbaksfyrirtækjanna tók þessu ekki þegjandi og lét hafa eftir sér við réttarhöldin:

„Það er engin spurning að sígarettureykingafólk kostar heilbrigðisþjónustuna ekki meira en þeir sem ekki reykja. Nettókostnaðurinn er minni, en okkur leyfist ekki að leggja fram sannanir þess efnis, vegna þess að þá erum við að færa okkur í nyt þá staðreynd að vara okkar drepur fólk.“

„Í mínum huga eru stjórnendur tóbaksfyrirtækjanna verri en eiturlyfjabarónar Suður-Ameríku, þar sem þeir síðarnefndu viðurkenna að þeir eru glæpamenn og haga sér sem slíkir; hinir fyrrnefndu telja sig löghlýðna borgara sem standi í viðurkenndum viðskiptum. Það er staðreynd að varan þeirra, tóbakið, drepur 60% af viðskiptavinum þeirra. Þetta vita þeir og beina því spjótum sínum markvisst að ungu fólki á aldrinum 14-24 ára, því þannig tryggja þeir sér viðskiptavini í 20 ár hið minnsta,“ segir Hurt og bætir því við að tóbaksframleiðendur eigi sér enga líka þegar kemur að blekkingum og svikum varðandi heilsuspillandi áhrif tóbaksreykinga.

Fíklar á sem skemmstum tíma

Hurt segir að tóbaksfyrirtækin hafi beint rannsóknum sínum markvisst að því að gera upptöku nikótíns úr sígarettureyk sem hraðasta og þar með auka fíknáhrifin til muna. „Þetta snýst á mannamáli um að gera einstaklinginn háðan nikótíni á sem stystum tíma. Þetta er gert með því að hafa sem hæst hlutfall nikótíns í reyknum í lausu formi (freebase) og tóbaksframleiðendur urðu fyrstir til að finna aðferðina til þess arna en seinna náðu eiturlyfjasalar tökum á þessu í kókaínframleiðslu sinni. Þetta var fyrst gert í Marlboro-sígarettum en aðrir tóbaksframleiðendur fylgdu í kjölfarið.“

Í fyrirlestri sínum á Læknadögum rakti Hurt með beinum tilvitnunum í skjöl tóbaksframleiðenda hvernig rannsóknir þeirra gengu út á að auka nikótínmagn í tóbaksreyk og með því að bæta alls kyns aukaefnasamböndum í tóbakið, eins og ammóníaki, hafi þeim tekist ætlunarverk sitt ágætlega. Hafa má í huga að allt er þetta til staðar ennþá svo „gæðin“ eru þau sömu í dag og áður.

Hann segir að á Vesturlöndum hafi verulegur árangur náðst í baráttunni gegn tóbaki en þó sé lokamarkmiðið ennþá langt undan, að banna alfarið sölu á tóbaki. „Á meðan verja tóbaksfyrirtækin óhemju fjármunum í að halda tóbaki að almenningi með öllum tiltækum ráðum og beina einnig áherslunni að samfélögum í öðrum heimshlutum þar sem reglugerðir og lagasetningar eru ekki eins skýr. Markaðssetning tóbaks í löndum eins og Indónesíu er allt að því glæpsamleg en þar hafa tóbaksfyrirtækin nánast frjálsar hendur. Reykingar eru vaxandi vandamál í nær öllum heimshlutum öðrum en Vesturlöndum. Það er því langur vegur frá því að vinna sigur í stríðinu gegn tóbaksframleiðendum, Minnesota-réttarhöldin voru mikilvægur áfangi í þeirri baráttu en hvergi nærri sigur.“