Fræðigrein

Læknablaðið 1976; 62: 3-50

Sögulegt yfirlit

Allt virðist benda í þá átt að berklaveikin hafi borist til landsins á landnámsöld. Þannig telur Jón Steffensen að ótvíræð einkenni um berklaveiki (spond. tub. lumbal.) hafi fundist í einni beinagrind er grafin var upp úr grafreit að Skeljastöðum í Þjórsárdal árið 1939 (54). Ennfremur telur sami höfundur mjög sennilegt að einkenni berklaveiki (tub. sacroiliacae) hafi fundist í annarri beinagrind úr sama grafreit, þó eigi telji hann þetta fullsannað. Hér var alls um 55 heillegar beinagrindur að ræða og auk þess einstök bein sem gætu verið úr 11 beinagrindum fullorðinna í viðbót. Er nú talin svo til full vissa fyrir því að byggð sú, er grafreitur þessi tilheyrði, hafi lagst í eyði árið 1104 (79, 52, 117) þó S. Þórarinsson hafi í fyrstu talið líklegt að eyðing dalsins hafi orðið um aldamótin 1300 (115, 116). Sé þetta rétt og jafnframt tekið tillit til þess að hér var eigi um stóran grafreit að ræða og ennfremur hlutfallsins milli beinaberkla og lungnaberkla mætti álykta að tíðni sjúkdómsins hafi eigi verið lítil í þessari sveit á þeim stutta tíma sem grafreiturinn hefur verið í notkun. Á hinn bóginn verður ekkert með vissu fullyrt um tíðni sjúkdómsins í landinu öllu á þessum tíma né um næstu aldir. Það bíður frekari rannsókna. Ekkert verður hér fullyrt um hvort beinagrind sú er grafin var upp úr grafreit íslensku nýlendunnar að Herjólfsnesi í Grænlandi hafi haft einkenni berklaveiki eða ekki þar sem hún var svo illa farin (53).

Af ýmsum sögulegum heimildum, einkum 17. og 18. aldar, má þó telja nær víst að sjúkdómurinn hafi komið fyrir í landinu öðru hvoru eða jafnvel stöðugt (94, 120, 118). Þannig er það nálega víst að berklaveiki hefur verið í Skálholti, aðalmenntastofnuninni sunnanlands, í tíð Brynjólfs biskups Sveinssonar (1639-1674). Dóttir hans 22 ára deyr 1663, einu ári eftir barnsburð, sonur hans 24 ára 1666, að vísu við nám í Englandi, og var banamein hans talið tæring (consumption) (48), þá dó dóttursonur biskups 11 ára árið 1673, að því er best verður séð en að vísu samkvæmt ófullkominni sjúkdómslýsingu, úr berklaveiki (24). Fimm börn hafði biskup áður misst kornung og árið 1670 dó kona hans 55 ára að aldri, eigi ósennilega úr berklaveiki. Ekki er heldur loku fyrir það skotið að berklaveiki hafiorðið föður hennar að bana árið 1638 (hæmoptysis) (3).

Á hinu biskupssetrinu, Hólum í Hjaltadal, aðalmenntastofnuninni á Norðurlandi, virðist líka hafa komið upp berklaveiki. Árið 1787 andaðist þar Árni biskup Þórarinsson aðeins 46 ára að aldri. Verður tæpast dregið í efa að dánarorsökin hafiverið berklaveiki (48).

Líklegt má hins vegar telja að tíðar landfarsóttir hafidregið úr fjölda hinna berklaveiku og allra er þjáðust af langvinnum sjúkdómum. Þannig má gera ráð fyrir að plágan mikla 1402-4 og hin síðari 1495, svo og bólusóttarfaraldrarnir, einkum 1707-9, og Móðuharðindin 1783-85 hafi allt að því útrýmt berklaveikum sjúklingum er kunna að hafa verið fyrir í landinu (46, 139, 118).

Fyrsti háskólalærði læknirinn, Bjarni Pálsson landlæknir, hefur starfsemi sína hér á landi 1760. Hvorki hann né fyrstu eftirmenn hans virðast hafa orðið varir við berklaveiki í landinu svo að nokkru nemi. Það má þó heita furðuleg tilviljun að fyrsta krufning sem hann framkvæmir árið 1761 og væntanlega er fyrsta krufning sem gerð er af lærðum lækni í landinu virðist frekar benda til berklaveiki en lifrarsulls (16).

Fyrir kom að læknar gætu þess í skrifum sínum um heilbrigðismál að berklaveiki væri frekar fátíð í landinu (90, 47), þó að aðrir nefndu sjúkdóma er bent gætu til berklaveiki (50). Það er ekki fyrr en um og eftir miðja 19. öld að sjúkdómsins er getið (123, 119) og sérstaklega á síðustu áratugum þeirrar aldar fara héraðslæknar að nefna hann í ársskýrslum sínum til landlæknis. Fjölgar nú einnig læknishéruðum og læknum jafnt og þétt og árið 1875 er fjöldi héraða með lögum aukinn svo að þau verða alls 20 (127, 56). Á tímabilinu frá 1880-90 láta æ fleiri héraðslæknar berklasjúklinga getið í skýrslum sínum, þó sjaldan nema örfárra í hvert sinn (55). Þá er það og eftirtektarvert að eftir 1884 byrja einstaka læknar að greina frá heilabólgusjúklingum. Virðist þetta hvort tveggja ótvírætt benda í þá átt að berklaveikin sé annað hvort að breiðast út í landinu eða að læknar gefi henni meiri gaum en áður og hafi betri aðstöðu til að greina hana. T. d. kveður J. Jónasen upp úr um það að einkum hafi„farið að bera til muna á veikinni eftir 1886" (57).

Þrátt fyrir þetta getur Schierbek landlæknir þess í skýrslu sinni fyrir árið 1888 (Medicinal Indberetning fra Physicatet på Island 1888) að vafasamt sé hvort berklaveiki sé til á Íslandi. Hann kveðst hafa framkvæmt margar hrákarannsóknir án þess að finnaberklasýkilinn. Þessi skýrsla er dagsett 31. desember 1889 en fyrst send með bréfitillandshöfðingja dagsettu 31. janúar 1890. Þar bætir hann við á milli lína á viðeigandi stað í skýrslunni: „Jeg fandt Tuberkel-bacillen den 16. januar 1890. Tidligere har den ikke været påvist på Island." (89) Í næstu ársskýrslu sinni getur hann einnig þessa viðburðar (25).

Árið 1888 hefja læknar, fyrir áeggjan landlæknis, reglulega skráningu bráðra farsótta. Þó að berklaveiki sé eðlilega ekki talin þar með fjölgar umgetnum eða skráðum berklatilfellum ört á þessum og næstu árum, einkum eftir 1890. Þannig verður héraðslæknir einn í um 4000 manna læknishéraði á Norðurlandi á tæpum tveimur árum (1892-1894) var við 18 sjúklinga með lungnaberkla og 5 með útvortis berkla. Og á tæpu einu ári (júlí 1894-maí 1895) finnur sami læknir í Reykjavík, sem þá hafði um 4500 íbúa, eigi færri en 16 sjúklinga með lungnaberkla og 4 með útvortis berkla. Hann telur ástæðurnar vera auknar samgöngur við útlönd og langdvalir Íslendinga erlendis, ennfremur útbreiddan og þungan mislingafaraldur 1882 og tvo inflúensufaraldra árin 1890 og 1894 sem tóku nálega hvert heimili á landinu. Þá telur hann lélegan aðbúnað almennings og mjög slæm húsakynni eina meginástæðuna. Hvetur hann til þess að reynt verði að reisa skorður við útbreiðslu sjúkdómsins þegar í stað (17, 18).

Árið 1897 komu út fyrstu heilbrigðisskýrslur sem gefnar voru út í landinu og ná þær til ársins 1896. Hafa slíkar skýrslur stöðugt komið út síðan, þó að oft hafi orðið nokkur bið á útkomu þeirra. Þótt þær hafi verið ófullkomnar, einkum á fyrstu árunum, gefa þær samt langtum betri hugmynd um heilbrigðisástand þjóðarinnar en áður hafði fengist. Markar útgáfan að því leyti tímamót í sjúkdómasögu þjóðarinnar. Þar sem þó fá eða engin fyrirmæli voru til um það hvaða sjúklinga héraðslæknar skyldu skrá í skýrslunum eða hvernig er auðsætt að mikillar ónákvæmni hlýtur að gæta um skrásetninguna yfirleitt (t.d.um skráningu sjúklinga sem fóru milli héraða og endurskráningu sjúklinganna). Þó má telja fullvíst að sjúklingar með farsóttir og aðra smitandi sjúkdóma hafi yfirleitt verið skráðir með þeirri nákvæmni sem unnt var að afla. Sjúkrahús voru einnig fá og aðstaða öll til að aðgreina sjúkdóma mjög örðug.

Er hér var komið hafði læknum í landinu fjölgað mjög og héraðslæknar voru um aldamótin (1899) komnir upp í 42 (129) og flesthéruð fengust setin. Skýrslur þeirra urðu þá jafnframt nákvæmari síðasta tug nítjándu aldarinnar en áður þar sem fleiri sjúklingar fengu nú betri og meiri rannsókn. Telja má víst að mynd sú sem læknar gefa af heilsufari landsmanna í skýrslum sínum um aldamótin síðustu sé að þessu leyti sem næst hinu sanna.

Á fimm ára tímabilinu 1896-1900 voru á öllu landinu skráðir frá 167-266 berklasjúklingar árlega en á fyrsta tug tuttugustu aldarinnar, 1901-10, voru skráðir frá 204-459 berklasjúklingar ár hvert. Ekki fengust skráningarskýrslur úr öllum héruðum (26, 27).

Vegna hinnar hraðvaxandi aukningar berklaveikinnar var héraðslæknirinn í Reykjavík, Guðmundur Björnsson, fenginn árið 1898 til þess að þýða ritgerð úr dönsku sem bar nafnið „Um berklasótt" (9). Var hún gefinút af landssjóði og útbýtt meðal almennings til að vekja athygli hans á sjúkdómnum. Fáum árum síðar (árið 1902) fól Alþingi landsstjórninni að láta semja og gefa út „alþýðurit um berklaveiki og varnir gegn henni". Var sami læknir fenginn til þess. Þýddi hann kver um þetta efni sem kom út í tveimur útgáfum árin 1903 og 1904 (62).

Um gang berklaveikinnar á Íslandi fram til ársins 1911 er dánarvottorð voru lögleidd (132) virðist mega álykta eftirfarandi:

Það má telja fullvíst að berklaveiki hafi verið hér á landi þegar á landnámsöld. Um útbreiðslu veikinnar þá og fram á miðja 17. öld er þó ekkert vitað með vissu. Úr því verður vart einstakra sjúkdómstilfella og dánarlýsinga sem benda í þá átt að sjúkdómurinn hafi stöðugt verið til meðal þjóðarinnar og víst má telja að svo hafiverið eftir 1760. Fram yfirmiðja 19. öld virðist hann hafa náð mjög lítilli útbreiðslu og gengið hægt yfir, enda þótt gera verði ráð fyrir að hann hafiverið mun útbreiddari en í skýrslum segir og læknar greina frá. Á síðustu tveimur tugum 19. aldarinns virðist veikin grípa um sig og aukast jafnt og þétt út þetta tímabil.

Fyrsta löggjöf sem einvörðungu varðar berklaveiki var sett árið 1903 (130) og tók gildi í byrjun næsta árs. Merkilegasta ákvæði laganna var án efa að læknum bæri skylda til að skrá alla berklasjúklinga er leituðu þeirra svo að ákveða mætti fjölda berklasjúklinga og þar með útbreiðslu sjúkdómsins í landinu. Næstu ár sýndu, eins og þegar hefur verið getið, sífellda aukningu skráðra sjúklinga og einnig dauðsfalla af völdum berklaveiki. Vegna þessara ískyggilegu aukningar var árið 1906 stofnað félag sem bar nafnið Heilsuhælisfélagið. Aðalhvatamaður félagsstofnunarinnar var Guðmundur Björnsson, þá nýskipaður landlæknir, og nokkrir félagar hans úr Oddfellowstúkunni Ingólfií Reykjavík (27, 95). Tilgangur félagsins var að koma hið fyrsta á fót nýtísku heilsuhæli fyrir berklaveika. Félagið, sem að öllu leyti líktist sams konar félögum sem stofnuð höfðu verið í sama tilgangi meðal nágrannaþjóðanna, náði þegar fullum stuðningi þjóðarinnar allrar. Samskot voru hafin um land alltog fé safnað til hælisbyggingar. Þannig var Vífilsstaðaheilsuhæli komið upp en þar voru í fyrstu rúm fyrir 80 sjúklinga og tók það til starfa í septembermánuði 1910 (96). Stofnun þessi varð stærsta berklahæli landsins og veitti á árunum 1940-50 meir en 200 sjúklingum sjúkrarúm og meðferð, enda þá miklu meira en fullsetið (73).

Til þess að geta sem nákvæmast metið rétt tíðni, útbreiðslu og gang sjúkdómsins í ákveðnum héruðum landsins eða því öllu eru eftirfarandi gögn talin vera nauðsynleg: (101)

1. Nákvæm skráning allra þekktra sjúklinga með virka berklaveiki. Þetta er mikill en þó engan veginn öruggur mælikvarði á tíðni og útbreiðslu sjúkdómsins.

2. Dánarvottorð gefa til kynna fjölda dauðsfalla úr ákveðnum sjúkdómum. Fjöldi dauðsfallanna gefur eigi aðeins upplýsingar um útbreiðslu sjúkdómsins heldur er hann ásamt sjúklingafjöldanum einnig mælikvarði á hver gangur sjúkdómsins er, góðkynja eða illkynja, og um árangur meðferðar hans.

3. Mjög mikilsvert er að líkskurður fari fram á sem flestumlátnum. Rannsóknir við líkskurð gefa öruggasta vitneskju um berklasmitun, berklasýkingu og berkladauða og eru því nauðsynlegar til þess að sem gleggst mynd fáist um útbreiðslu og gang sjúkdómsins.

4. Víðtæk berklapróf segja til um berklasmitunartíðni á ákveðnu svæði og í ákveðnum aldursflokkum.Tilþess að rannsókn þessi gefisemnákvæmasta og örugga vitneskju verður hún að fara fram með æfðu starfsfólki, völdu efni (tuberkulini) og samkvæmt ákveðnum reglum

um skammt og hvernig dæma beri árangurinn. Ákjósanlegt er að röntgenrannsókn fari ætíð fram í kjölfar fjöldaberklaprófa, einkum á þeim er jákvæðir reynast eða eru ekki berklaprófaðir. Séu berklapróf endurtekin árlega eða oftar í sömu aldursflokkum (t.d. á börnum á skólaaldri eða ungu fólki í unglingaskólum) má fá vitneskju um árlega smitunartíðni. Slík smitunartíðni hlýtur að standa í beinu hlutfalli við fjölda smitandi einstaklinga sem dveljast á umræddu svæði og eru uppspretta smitunarinnar (102). Má á þennan hátt með leit hafa upp á hinum smitandi sjúklingum.

Árið 1910 þegar fyrsta heilsuhælið tók hér til starfa var aðeins eitt hinna fjögurra greindu atriða fyrir hendi í landinu. Það var skrásetningarskylda lækna á berklasjúku fólki. Hin þrjú atriðin komu síðar, lög um dánarskýrslur þegar á næsta ári, árið 1911 (132), en krufningar (140, 70) og berklapróf eigi að ráði fyrr en um og eftir 1930. Er það um líkt leyti og farið er að notfæra sér berklapróf á svipaðan hátt í nágrannalöndum okkar. Hér eru það einstaka héraðslæknar sem byrja berklaprófinogþá einkum á skólabörnum. Sumir ganga þó lengra og framkvæma víðtækari berklapróf í héruðum sínum til að aflaupplýsinga um útbreiðslu smitunarinnar í viðkomandi héraði (1, 2, 101). Það eru því aðeins síðustu fjórir áratugirnir sem heimila fræðilegar ályktanir um útbreiðslu og gang þessa sjúkdóms í landinu samkvæmt öllum fjórum fyrrnefndum atriðum. Tvö þau fyrstu, skylduskrásetningin og dánarvottorðin, gefa að vísu sæmilega góðar upplýsingar um tíðni og gang sjúkdómsins í landinu og annað þessara atriða nær nú til síðustu 60 ára (dánarvottorð) en hitt (skylduskrásetningin) til um það bil 70 ára.

Upplýsingar þær sem með aðstoð fyrrnefndra gagna fengust um gang sjúkdómsins á árabilinu 1911-20 báru með sér að sjúkdómurinn færðist stöðugt í aukana í landinu. Skráðum sjúklingum og dauðsföllum af völdum berklaveiki fjölgaði stöðugt. Árið 1920 var fjöldi dauðsfalla talinn vera 196 miðað við 100 þús. íbúa og 3,9 sjúklingar miðað við 1000 íbúa voru taldir nýskráðir það ár en alls voru þá í árslok 7,1 af 1000 landsmönnum taldir með virka berklaveiki. Ríkið hafði tekið að sér að sjá um rekstur Vífilsstaðaheilsuhælis en ennþá urðu bæði sjúklingarnir sjálfirogsveitar- eða bæjarfélög þeirra að bera mikil gjöld af legukostnaði þeirra þar. Öll læknastéttin svo og yfirvöld landsins sáu að eigi yrði hjá því komist að taka upp virkari aðgerðir gegn sjúkdómnum en hingað til höfðu verið gerðar.

Árið 1919 var þess vegna samþykkt á Alþingi að skipa nefnd þriggja lækna, svonefnda berklaveikisnefnd, til þess að gera tillögur um á hvern hátt mætti best verjast veikinni og vinna bug á henni. Skilaði nefndin áliti (69) sínu snemma á árinu 1921 og var frumvarp hennar til laga um varnir gegn berklaveiki lagt fyrir Alþingi þá þegar. Náði frumvarpið samþykki þingsins þetta sama ár, þó með nokkrum breytingum.

Berklavarnalögin frá 1921 (133) marka á margan hátt tímamót í berklavörnum landsins. Í þeim voru settar nýjar reglur um skrásetningu berklasjúklinga og miklu meiri áhersla lögð á berklarannsóknir og berklavarnir en áður hafði tíðkast (t. d. rannsókn á nemendum í skólum og bann sett á starfsemi smitandi berklasjúklinga í ýmsum greinum, s. s. kennara, ljósmæðra og fleira).Án efa munu þó þau ákvæði laganna sem tryggðu að mestu efnalitlum berklasjúklingum ókeypis sjúkrahúss- eða hælisvist á kostnað hins opinbera (ríkis og bæjar- og sveitarfélaga) hafa verið áhrifaríkust. Hafa þessi ákvæði laganna haldist æ síðan og þó í enn ríkari mæli eftir að ríkisframfærsla sjúkra manna og örkumla var tekin í lög 1936 (134) og síðar en sú breyting var gerð á þeim lögum árið 1943 (136) að full sjúkratryggingagreiðsla náðist með aðstoð framfærslulaga. Full réttindi til sjúkratrygginga berklaveikra náðust loks með breytingu á Almanna-tryggingalögunum 1967 (138) og tóku þau gildi 1. janúar 1969.

Samkvæmt berklavarnalögunum 1921 (133) voru berklavarnirnar aðallega fólgnar í því að einangra smitandi berklasjúklinga og sjá þeim fyrir lækningu.

Sum ákvæði berklavarnafrumvarpsins frá 1921 náðu því miður eigi fram að ganga, svo sem um stofnun hrákarannsóknastöðva, sjúkrahúsdeilda fyrir berklaveika, skyldutryggingar gegn berklaveiki, byggingu bústaða fyrir berklaveika og aukna fræðslu um sjúkdóminn. Mun óhætt að fullyrða að berklaveikin hefði aldrei gripið svo mjög um sig sem raun varð á ef allar tillögur nefndarinnar hefðu náð fram að ganga þegar í stað.

Tveimur árum áður en berklavarnalögin voru sett, eða árið 1919, hafði Hjúkrunarfélagið Líkn í Reykja-vík komið á fót berklavarnastöð þar (104). Var verkefni þessarar stofnunar að hafa eftirlit með berklaveikum heimilum og sjúklingum sem voru útskrifaðir af berklahælum. Stofnun þessi vann gott starf en skorti í byrjun bæði tæki og aðstöðu. Var starfsemi hennar aukin 1936 (80), enda hlaut hún þá ríkisstyrk og nýj-ar stöðvar voru þá settar á stofn á næstu árum (144, 105-107).

Þá var eftir setningu berklavarnalaganna 1921 unnið að því að fjölga sjúkrarúmum fyrir berklaveika bæði á heilsuhælinu og í sjúkrahúsum landsins. Jafnframt var á næstu 10 árum komið upp nýjum berkla-hælum, Kristnesi 1927 (126, 59, 60) og Reykjahæli í Ölfusi 1931 (143), en nokkru áður hafði Kvenfélagið Hringurinn komið á fót hressingarhæli í Kópavogi 1926 (143) sem eingöngu vistaði berklaveika sjúklinga.

1975-1984 / BERKLAVEIKI

LÆK N A B L A Ð I Ð 2005/91 73

Allar þessar aðgerðir kröfðust mikilla útgjalda af hálfu hins opinbera. Árið 1928 og 1932 var t. d. tal-ið að útgjöld vegna berklavarna ríkisins hefðu numið 7,5% af ríkisútgjöldum (64). En þrátt fyrir hið mikla fé sem var varið til berklavarna óx fjöldi berklasjúklinga stöðugt og um það bil fimmtihverlandsmaður sem lést á þessum árum varð berklaveikinni að bráð. Allt fimmára tímabilið 1926-30 hélst berkladauðinn mjög hár og tók ekki að lækka fyrr en eftir 1930 og þá hægt fyrst í stað. Á hinn bóginn fjölgaði skráðum sjúklingum áfram. Árið 1933 var þannig fjöldi nýskráðra sjúklinga mestur og taldist þá 9,8 miðað við 1000 íbúa. Hinn 31. des. 1935 voru skráðir 15,8 af þúsundi með virka berklaveiki, þ. e. 1,6% af íbúum landsins (allar tegundir sjúkdómsins). Þess ber þó að geta að skráningarreglur voru þá eigi fastmótaðar. Þá var og talið að sjúkrarúmafjöldi fyrir berklasjúklinga á heilsuhælum og sjúkrahúsum væri 420 rúm, eða 3,6 miðað við 1000 landsmenn.

Berklavarnastarfsemin skipulögð – virkari varnaraðgerðir teknar upp

Árið 1935 ákvað Alþingi samkvæmt tillögu landlæknis að ráða sérstakan lækni, berklayfirlækni ríkisins, er skyldi annast framkvæmd berklavarnanna í landinu. Fram til þessa höfðu berklavarnirnar nálega eingöngu miðast við það að einangra smitandi berklasjúklinga á sjúkrahúsum eða hælum og veita þeim þar þá lækningu er föng voru á. Í Læknafélagi Íslands hafði því fyrir löngu verið hreyft að senda lækna út í berklasmit-uð og sýkt héruð landsins til þess að framkvæma þar berklapróf á heimilisfólki og aðrar frekari rannsóknir (14, 15, 11). Þá hafði og tillaga komið fram um að ráða til þess sérstakan lækni sem stjórnaði og hefði eftirlit með berklavörnum ríkisins (38, 6). Var nú tekið að endurskipuleggja berklavarnirnar og koma þeim í annað og árangursríkara horf.

Um og upp úr 1930 varð æ ljósari sú staðreynd, sérstaklega í Norður-Evrópu, að fjöldi fólks sem stundaði störf sín sem heilbrigt væri gat verið haldið virkri berklaveiki og jafnvel gengið með smit. Þetta varð enn ljósara eftir að farið var að gera röntgenrannsóknir á hópum manna, einkum þeim er dvalið höfðu í umhverfiberklaveikrasjúklinga (97, 108, 98). Með því að vinna slíka sjúklinga vannst tvennt: Batahorfur þeirra breyttust mjög til hins betra, því fyrr sem tókst að koma þeim í viðeigandi meðferð, og jafnframt var komið í veg fyrir frekari smitun frá þeim. Leið ekki á löngu uns heilbrigðisyfirvöld hér á landi tóku að færa sér þessar staðreyndir í nyt. Þannig var Jónasi Rafnar yfirlækni Kristneshælis falið árið 1932 að athuga útbreiðslu berklaveiki í Húsavíkurhéraði en þar virtist sjúkdómurinn þá hafa náð mikilli útbreiðslu. Framkvæmdi Rafnar athugun sína vorið 1932 og fann marga berklasjúklinga án þess að geta þó stuðst við röntgenrannsókn (58). Rúmum tveimur árum síðar, eða haustið 1934, var samkvæmt ákvörðun heilbrigðisstjórnarinnar (landlæknis) og að beiðni héraðslæknis framkvæmd berklarannsókn á Raufarhöfn en þar hafði berklafaraldurs orðið vart á undanförnum árum (109).

Við endurskipulagningu berklavarnanna 1935 var tekið tillit til þessara staðreynda. Til að byrja með var því aðaláhersla lögð á eftirtalda meginþætti:

1. Kerfisbundnarberklarannsóknir í þeim tilgangi að finnaáður ókunna sjúklinga með virka berkla-veiki (106, 107). Rannsóknirnar fóru fram með víðtækum berklaprófum og síðan röntgenrannsóknum (gegnumlýsingum eða photoröntgen myndum af þeim sem dæmdir voru jákvæðir við berklaprófið eða eigi voru berklaprófaðir). Rannsóknirnar voru ýmist bundnar við ákveðna hópa fólks (hóprannsóknir), svo sem umhverfiberklasjúkra, skóla, ákveðnar starfsgreinar og þá einkum það fólk sem vann við tilbúning eða afgreiðslu matvæla, eða einstök landsvæði þar sem tíðni sjúkdómsins var áberandi mikil eða heil læknishéruð sem þannig voru á vegi stödd að smitun eða sýking var talin mikil (heildar-rannsóknir). Mikil áhersla var þá ávallt lögð á að ná öllum þeim til rannsóknar sem til hennar gátu komið þar sem reynsla sýndi fljótlega að veikir einstaklingar veigruðu sér við rannsókn.

2. Reynt var eftir megni að koma öllum þeim er reyndust veikir þegar í stað í einangrun og með-ferð á viðeigandi stofnun og í því skyni var strax árið 1935 breytt reglum um vistun berklasjúklinga á sjúkrastofnunum landsins (1. mynd). Frá árinu 1939 fór hún eingöngu fram frá berklavarnastöðvum eða beint frá berklayfir-lækni (101).

3. Leitast var við að fylgjast vel með sjúklingunum eftir að þeir voru sendir burt af sjúkrahúsum eða heilsuhælum og útvega þeim störf við þeirra hæfi.

4. Þá var ákveðið að endurskoða berklavarnalöggjöf landsins og samræma hana breyttum aðstæðum.

Það hefur þegar verið nefnt að fram til 1935 höfðu berklavarnirnar svo til eingöngu verið fólgnar í því að einangra berklaveika sjúklinga á berklahælum eða öðrum sjúkrahúsum og veita þeim þar viðeigandi meðferð.

Nú var stefnt að því að koma hinum kerfisbundnuberklarannsóknum á fót með því að koma upp berkla-varnastöðvum, sem síðar þróuðust í heilsuverndarstöðvar (144, 106, 108), í öllum helstu kaupstöðum landsins. Í stöðvunum var gert ráð fyrir aðstöðu til röntgenrannsókna og annarra berklarannsókna, svo sem hrákarannsókna, blóðrannsókna o. s. frv.

Jafnframt því sem berklayfirlæknir hóf strax sum-arið og haustið 1935 ferðalög um landið (Vestfirði og Norðurland) í því skyni að koma á fót slíkum stöðvum leiðbeindi hann læknum um berklavarnir og rannsakaði í samráði við þá fólk sem grunur lék á að gæti verið haldið berklaveiki.

Á næsta ári hóf hann ferðir sínar með ferðaröntgen-tæki í strandferðaskipinu „Súðinni" og fór þá um Austfirði og Norðurland og síðar á árinu um nokkurn hluta Suðurlands. Reyndist frá 4,5%-7% þeirra sem rannsakaðir voru með virka berklaveiki.

Fyrir atbeina berklayfirlæknis var Berklavarna-stöðin Líkn í Reykjavík efldmjög á þessu hausti (1936) bæði að tækjakosti og starfsliði. Röntgentæki voru útveguð til stöðvarinnar og hjúkrunarlið hennar aukið. Um langt árabil hafði héraðslæknirinn í Reykjavík verið eini læknir stöðvarinnar og unnið þar kauplaust. Berklayfirlæknir hóf nú einnig störf þar. Aðsókn að stöðinni, sem á árunum 1919-1935 var um 200 nýir einstaklingar á hverju ári, jókst strax vegna hinnar bættu aðstöðu og leituðu hennar á árinu 1937 rúmlega 2000 nýir einstaklingar, eða um tífalt fleirienáður hafði tíðkast. Fundust þar þá 62 smitandi berkla-sjúklingar er áður voru ókunnir en það voru um 3% allra hinna nýju. 6,4% reyndust hafa virka berklaveiki. Um 6000 læknisrannsóknir voru gerðar það ár. Vegna hinnar auknu aðsókar og stopulla starfa berklayfirlæknis við stöðina vegna ferðalaga hans voru Vífilsstaðalæknar, Helgi Ingvarsson og Óskar Einarsson, fengnir til að hlaupa undir bagga og unnu þeir nokkuð þar uns fastur læknir var ráðinn þangað snemma á árinu 1939.

Á árinu 1938 var þessari starfsemi haldið áfram og fólk rannsakað víða um land bæði með ferðaröntgen tækjum og á berklavarnastöðvum, eða alls um 6500 manns, 437 manns, eða 6,8%, fundust með virka berklaveiki. Á þessu ári tóku til starfa þrjár berklavarnastöðvar á Akureyri, Seyðisfirði og í Vestmanna-eyjum. Var öllum stöðvunum leiðbeint í byrjun um rekstur berklavarna. Enn hafði ekki fengist aukning á starfsliði berklayfirlæknis, aðallega vegna skorts á æfðu starfsliði. Þó hafði honum í byrjun árs 1937 verið falin læknisfræðileg framkvæmd ríkisframfærslulaganna í sjúkramáladeild stjórnarráðsins en þau gengu í gildi í byrjun þess árs. Var það talsverð aukning við störf hans. Berklapróf á skólabörnum tók alls til 43 læknishéraða á þessu ári.

Tvær nýjar berklavarnastöðvar tóku enn til starfa á árinu 1939 á Ísafirði og Siglufirði. Voru þær nú orðn-ar 6 alls en stöðin í Reykjavík náði einnig til Hafnarfjarðar og Suðurnesja og hefur slíkt verið fram á síðustu ár. Starfsemi stöðvanna jókst smám saman og beindist mjög að því að hafa upp á nýjum sjúkling-um og að fylgjast með útskrifuðum sjúklingum og veita þeim göngumeðferð, t. d. loftbrjóstsmeðferð (pneumothorax), er þess þörfnuðust. Kostnað við rekstur stöðvanna báru viðkomandi bæjar- eða sveitarfélög, sjúkrasamlag á staðnum og ríkið, hvert að 1/3 hluta.

Í strjálbýli voru rannsóknirnar gerðar með ferða-röntgentækjum og þá að undangengnum berklaprófum og síðan gegnumlýsingum á hinum jákvæðu en athugaverðir sjúklingar voru sendir til frekari rannsókna á aðra staði er voru betur útbúnir rannsóknatækjum og þá einkum röntgen. Í mörgum þeim héruðum sem rannsókna þörfnuðust var á þessum árum ekkert rafmagn. Var þá rafall (dýnamór) settur í samband við bifreið þá sem berklaleiðangurinn hafði til afnota og venjulega var fólksflutningabifreið (mynd 2 og 3). Ef bifreið varð eigi komið við vegna ófullkomins vegakerfisvarröntgentækjunum komið fyrir í bát (mynd 4 og 5) eða skipi (strandferðaskipi eða varðskipi) sem sigldi með ströndum fram og voru rannsóknirnar framkvæmdar um borð. Ef eigi varð náð til fólks á þennan hátt voru röntgentækin í einstökum tilvikum fluttá hestum (mynd 6). Til að byrja með var örðugt að útvega æft starfslið til framkvæmda berklavarnanna. En árið 1939 réðust tveir ungir sérfræðingar í berklasjúkdómum til berklavarnanna, annar til berklavarnastöðvarinnar í Reykjavík, dr. Óli P. Hjaltested, sem æ starfaði þar síðan, en hinn, Ólafur Geirsson, til berklayfirlæknis. Vann hann þar um tveggja ára skeið. Bætti þetta mjög alla aðstöðu til framkvæmda. Óx nú fjöldi læknishéraða þeirra sem voru rannsökuð ár frá ári og fleiriheildarrannsóknir voru gerðar.

Til þess að auðvelda þessar rannsóknir og gera þær ennþá áhrifaríkari hafði berklayfirlæknir árin áður, 1937-38, framkvæmt gagngerða endurskoðun berklavarnalaganna og var uppkast að frumvarpi sent heilbrigðisstjórn snemma árs 1939. Var frumvarp-ið samþykkt á Alþingi sama ár (135). Voru þar sett inn sérstök ákvæði um rannsóknir á fólki sem sérstök

tækjum og á berklavarnastöðvum, eða alls um 6500 manns, 437 manns, eða 6,8%, fundust með virka berklaveiki. Á þessu ári tóku til starfa þrjár berklavarnastöðvar á Akureyri, Seyðisfirði og í Vestmanna-eyjum. Var öllum stöðvunum leiðbeint í byrjun um rekstur berklavarna. Enn hafði ekki fengist aukning á starfsliði berklayfirlæknis, aðallega vegna skorts á æfðu starfsliði. Þó hafði honum í byrjun árs 1937 verið falin læknisfræðileg framkvæmd ríkisframfærslulaganna í sjúkramáladeild stjórnarráðsins en þau gengu í gildi í byrjun þess árs. Var það talsverð aukning við störf hans. Berklapróf á skólabörnum tók alls til 43 læknishéraða á þessu ári.