Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2010.06.299

Ágrip

Inngangur: Þegar nálgast þarf sýni úr miðmæti, til dæmis við stigun lungnakrabbameins eða við greiningu æxla af óþekktum uppruna, er miðmætisspeglun (mediastinoscopy) kjörrannsókn. Ekki liggja fyrir upplýsingar um ábendingar eða árangur þessara aðgerða hér á landi og er markmið rannsóknarinnar að bæta úr því. 

Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn á öllum sjúklingum sem gengust undir miðmætisspeglun á Íslandi 1983-2007. Listi yfir sjúklinga fékkst úr aðgerða- og meinafræðiskrá Landspítala og klínískar upplýsingar úr sjúkraskrám. Borin voru saman fimm ára tímabil.

Niðurstöður:Alls voru gerðar 278 aðgerðir á tímabilinu en upplýsingar vantaði hjá 17 sjúklingum og var þeim sleppt. Eftir í rannsókninni voru 261 sjúklingur (159 karlar, 102 konur, meðalaldur 59 ár). Aðgerðum  fjölgaði úr 16 á fyrsta tímabili í 85 á því síðasta (p<0,01). Helstu ábendingar voru stigun lungnakrabbameins (61,3 %), óþekkt fyrirferð í miðmæti (24,5%) og grunur um sarklíki (8,8%). Ábendingar héldust óbreyttar á milli tímabila. Miðgildi aðgerðartíma var 30 mínútur (bil 10-320) og legutíma 1 dagur (bil 1-26). Algengustu vefjagreiningar voru ósérhæfðar breytingar (33,6%), meinvörp lungnakrabbameins (23,8%) og sarklíki (12,7%). Helstu fylgikvillar voru hæsi vegna raddbandalömunar (1,5%), blæðing (>500 ml) (1,1%), og skurðsýking (0,3%). Tvö dauðsföll urðu innan 30 daga (0,76%); eitt vegna blæðingar.

Ályktun:Miðmætisspeglunum fer fjölgandi á Íslandi, sérstaklega í tengslum við stigun lungnakrabbameins. Um er að ræða örugga rannsókn þar sem tíðni fylgikvilla er lág og sértæk niðurstaða fæst í flestum tilvikum.

Inngangur

Miðmætisspeglun hefur í fimm áratugi verið notuð til greiningar sjúkdóma í miðmæti. Eric Carlens háls-, nef og eyrnalæknir í Svíþjóð framkvæmdi fyrstu miðmætisspeglunina árið 1959¹ og hefur hún síðan verið talin kjörrannsókn við sýnatöku úr miðmæti.^{2, 3} Gerður er 2-3 cm skurður neðarlega á hálsi og röri með ljósgjafa rennt niður eftir framhlið barkans. Komist er niður fyrir barkakjöl (carina) og sýni tekin úr eitlum eða fyrirferðum í fremra miðmæti, séu þær til staðar. Miðmætisspeglun má einnig framkvæma með aðstoð holsjár sem tengd er við sjónvarpsskjá (video-assisted mediastinoscopy).⁴

Miðmætisspeglun hefur sannað gildi sitt við uppvinnslu ýmissa sjúkdóma, sérstaklega við stigun lungnakrabbameins og hjá sjúklingum með stækkaða miðmætiseitla, til dæmis þegar grunur leikur á eitilkrabbameini eða sarklíki.^{5, 6} Rannsóknin er tiltölulega fljótleg og legutími yfirleitt stuttur. Engu að síður getur hún verið tæknilega flókin og fylgikvillar hættulegir, ekki síst blæðingar sem getur verið erfitt að stöðva.^{2, 7, 8}

Árangur miðmætisspeglana hér á landi hefur ekki verið rannsakaður áður og var tilgangur rannsóknarinnar að bæta úr því. Aðaláhersla var lögð á ábendingar aðgerðarinnar og alvarlega fylgikvilla en einnig að meta hversu oft fékkst sértæk vefjagreining og kanna afdrif sjúklinganna.

 

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin er afturskyggn og nær til allra sjúklinga sem gengust undir miðmætisspeglun á Íslandi á 25 ára tímabili, eða frá 1. janúar 1983 til 31. desember 2007. Sjúklingar voru fundnir með leit  í aðgerðaskrám Landspítala. Alls fundust 278 tilfelli í þessum skrám en hjá 17 sjúklingum fundust sjúkraskrár ekki (6,1%) og var þeim tilfellum sleppt.

Klínískar upplýsingar voru fengnar úr sjúkraskrám, aðgerðarlýsingum og vefjasvörum. Skráðar voru 53 breytur í tölvuforritið Excel, þar á meðal aldur við greiningu, kyn, áhættuþættir aðgerðar, aðgerðardagur,  legutími og fylgikvillar í og eftir aðgerð. Meiriháttar blæðing var skilgreind sem blæðing yfir 500 ml. Ef sjúklingur lést innan 30 daga frá aðgerð var það skilgreint sem skurðdauði (operative mortality). Einnig var kannað hversu margir sjúklingar létust í sömu legu (hospital mortality). 

Vefjasýni voru skoðuð í vafatilfellum en annars stuðst við vefjasvör. Eitlastöðvar voru flokkaðar samkvæmt flokkun Mountain og Dresler (sjá mynd 1).⁹

Við tölfræðiúrvinnslu var notast við tölvuforritið Excel og kí-kvaðrat og t-próf notuð við samanburð á hópum. Öll tilskilin leyfi lágu fyrir áður en rannsóknin hófst, meðal annars frá Persónuvernd, Siðanefnd Landspítala og frá framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.

 

Niðurstöður

Af 261 aðgerð voru 159 framkvæmdar á körlum (60,9%). Meðalaldur fyrir bæði kyn var 59 ár (bil 11-89 ár) (tafla I). Aðgerðum fór fjölgandi eftir því sem leið á tímabilið, eða úr 16 aðgerðum á árunum 1983-1987 í 85 aðgerðir 2003-2007 (p<0,01).

Aðgerðirnar voru framkvæmdar af sjö skurðlæknum sem framkvæmdu á bilinu 6-83 aðgerðir hver (miðgildi 27,5 aðgerðir). Hjá 24 sjúklingum (9,2%) var rannsóknin framkvæmd með aðstoð holsjár sem tengd var við sjónvarp. Sýni voru tekin með töngum og minni blæðingar stöðvaðar með rafhníf og sellúlósa-grisjum (Surgicel^®). Sjúklingar voru yfirleitt svæfðir með hefðbundinni berkjurennu en eftir 2005 var í 14 tilfellum komið fyrir tvíopa berkjurennu í upphafi svæf-ingar og miðmætisspeglun framkvæmd í sömu svæfingu og brottnám blaðs eða lunga.

Mynd 2 sýnir ábendingar aðgerðanna eftir tímabilum. Stigun lungnakrabbameins reyndist algengasta ábendingin á öllum tímabilum, eða í 61,3% tilfella, en  þar á eftir kom uppvinnsla á fyrirferð í miðmæti (24,5%). Aðrar ábendingar voru sjaldgæfari.

Miðgildi aðgerðartíma var 30 mínútur (bil 10-320) og miðgildi legutíma einn sólarhringur. Alls útskrifuðust 7,3% sjúklinga samdægurs og 49,1% til viðbótar innan sólarhrings. 

Í 17 aðgerðanna (6,5%) voru engin sýni tekin, oftast vegna þess að eitlar fundust ekki eða að ekkert óeðlilegt sást við speglunina. Á myndum 3 og 4 er sýnd skipting fyrir bæði góð- og illkynja vefjagreiningar hjá þeim 244 sjúklingum þar sem vefjasýni lá fyrir. Meðal illkynja greininga voru lungnakrabbamein önnur en smáfrumukrabbamein (ÖES) algengust (23,8%) en þar á eftir meinvörp frá öðrum krabbameinum (9,0%), smáfrumukrabbamein (4,1%) og eitilkrabbamein (2,9%). Þegar ekki var um illkynja sjúkdóma að ræða voru ósérhæfðar breytingar algengasta greiningin (33,6%), og sarklíki greindist hjá 12,7% sjúklinga. Eðlilegir eitlar sáust hjá 7,8% sjúklinga en 6,1% höfðu aðra góðkynja sjúkdóma eins og til dæmis berkla, æxli í hóstarkirtli og Castleman´s sjúkdóm.

Sýni voru oftast tekin frá eitlastöð 4 hægra megin eða í 46,7% tilvika, þar á eftir frá eitlastöð 4L (20,9%) og eitlastöð 3 (16,4%) (mynd 1). Hjá 95 sjúklingum vantaði upplýsingar um hvaðan eitilsýni var tekið og í 17 tilvika voru engin sýni tekin (sjá áður). Meðalfjöldi eitlastöðva  sem tekin voru sýni frá í hverri aðgerð var 1,7 (bil 1-4). Þegar stigunaraðgerðir vegna lungnakrabbameins voru skoðaðar sérstaklega voru að meðaltali tekin sýni frá 1,8 eitlastöð, eða frá 1,4 eitlastöð á  tímabilinu 1998-2002 samanborið við 2,2 eitlastöðvar tímabilið 2003-2007 (p<0,01).

Alls greindust sjö sjúklingar af 261 með fylgikvilla (2,7%) og tveir sjúklingar létust innan 30 daga frá aðgerð (0,76%). Í töflu I eru sýndir algengustu fylgikvillarnir. Algengust var vinstri raddbandalömun (1,5%), næst á eftir blæðingar (1,1%), síðan loftbrjóst og lungnabólga.

Af fjórum sjúklingum með hæsi lagaðist einn innan átta mánaða og annar varð betri eftir innspýtingu teflons í raddband. Fyrir hina tvo sjúklingana vantaði upplýsingar um afdrif raddbandalömunar. Loftbrjóst greindist eftir aðgerð í einu tilviki og fékk sá sjúklingur brjóstholskera í sólarhring. Annar sjúklingur, 71 árs karlmaður með lungnakrabbamein, fékk alvarlega Pseudomonas lungnabólgu eftir aðgerð og lést 11 dögum síðar. Krufning sýndi að lungnakrabbamein hafði dreift sér í miðmætiseitla (stig IIIB).

Hjá þremur sjúklingum urðu meiriháttar blæðingar (>500ml) í aðgerð (1,1%). Í tveimur tilvikum blæddi frá bláæð og náðist að stöðva blæðinguna með sellulósagrisjum og tuskum sem skildar voru eftir í sárinu. Þriðja tilfellið var 46 ára gömul kona með sögu um berkla og nýgreinda fyrirferð í miðmæti. Hún reyndist vera með lungnakrabbamein og við sýnatöku frá stórri fyrirferð framan við barkakjöl rofnaði æxlið sem óx inn í efri holæð og ósæð. Gerður var bráða brjóstholsskurður og sjúklingur tengdur við hjarta og lungnavél. Ekki náðist stjórn á blæðingunni og sjúklingurinn lést á skurðarborðinu eftir fimm klukkutíma aðgerð.

 

Umræður

Þessi rannsókn sýnir að árangur miðmætisspeglana er góður hér á landi, en fylgikvillar eru fátíðir (2,7%) og dánarhlutfall aðeins 0,8%. Niðurstöður okkar eru í samræmi við fjölda erlendra rannsókna þar sem tíðni fylgikvilla er yfirleitt á bilinu 0,6-2,7%  og skurðdauði frá 0 og upp í 0,3% (tafla II). Sérhæfð vefjagreining náðist í langflestum tilvikum eða hjá 68,6% sjúklinga.

Blæðingar eru langalgengasti fylgikvillinn og geta verið lífshættulegar.^{7, 8} Oftast er um vægar blæðingar að ræða og blæðingin stöðvast yfirleitt með rafhníf (diathermi) eða uppleysanlegum sellulósagrisjum (Surgicel^®). Blæðing getur þó orðið veruleg, til dæmis ef óvart er tekið sýni úr lungnaslagæð eða efri holæð. Í slíkum tilvikum er miðmætið pakkað með grisjum, en ef það dugar ekki getur þurft að opna brjóstholið. Aðeins þurfti að opna brjóstholið einu sinni í 261 aðgerð (0,4%) sem telst lágt hlutfall.⁷ Tíðni alvarlegra blæðinga (>500 ml) reyndist 1,1% sem er  sambærilegt við aðrar stórar rannsóknir.^{7, 8} Í þessu sambandi er rétt að hafa í huga að okkar skilgreining á alvarlegri blæðingu var rýmri en í sumum rannsóknanna ítöflu II. Til dæmis miðaðist skilgreining Park og félaga við blæðingu sem þurfti að stöðva með opinni skurðaðgerð og tíðni alvarlegra blæðinga í þeirri rannsókn var því aðeins 0,4%.⁷ Annar þekktur alvarlegur fylgikvilli þessara aðgerða er lömun á vinstri raddbandataug (n. laryngeus recurrens sin.) sem lýsir sér með hæsi.¹⁰ Taugin liggur rétt við eitlastöð 4L og getur orðið fyrir áverka þegar tekið er sýni úr þessari stöð. Oft gengur lömun til baka en við varanlegan skaða getur þurft að grípa til þess að sprauta teflon í raddböndin eða jafnvel gera skurðaðgerð á þeim.¹¹

Eins og sést vel á mynd 2 hefur aðgerðunum fjölgað stöðugt á tímabilinu. Munar þar mestu um aukningu í stigun lungnakrabbameins. Þessi þróun er í samræmi við erlendar rannsóknir þar sem stigun og greining lungnakrabbameins er algengasta ábendingin fyrir miðmætisspeglun og þar á eftir sýnatökur vegna eitlastækkana eða óþekktra fyrirferða í miðmæti.²

Nákvæm stigun miðmætiseitla er afar mikilvæg í uppvinnslu og meðferð sjúklinga með lungnakrabbamein.³ Niðurstöður úr miðmætisspeglun geta til dæmis ráðið úrslitum um hvort skurðaðgerð komi til greina (útiloka stig IIIB) eða hvort beita þurfi viðbótarmeðferð fyrir hugsanlega skurðaðgerð (stig IIIA).³ Næmi rannsóknarinnar er mjög hátt, eða allt að 90% og sértæki 100%.^{3, 15, 16} Á síðustu árum hafa nýjar rannsóknaraðferðir rutt sér til rúms erlendis, sérstaklega jáeindaskanni, en næmi hans við greiningu lungnakrabbameins er á bilinu 79-85% og sértæki 89-92%.¹² Jákvæð skönn verður þó að staðfesta með vefjasýni og oftast fást þau með miðmætisspeglun. Einnig er hægt að ná sýni úr miðmætiseitlum með ástungu í gegnum berkju (transbronchial needle aspiration TBNA) eða vélinda (esophageal ultrasound EUS).¹³ Er þá notast við ómhaus tengdan speglunartæki til að staðsetja stækkaða eitla og síðan stinga á þeim. Þessar aðferðir eru ekki eins næmar (79-92%)^{13, 14} og miðmætisspeglun. Þær koma þó til greina í völdum tilfellum, sérstaklega við sýnatöku eitla neðarlega í miðmæti, en þangað er ekki hægt að komast með miðmætisspeglun.¹⁵

Jáeindaskanni er ekki í boði hér á landi og miðmætisspeglun því mikilvæg við uppvinnslu sjúklinga með lungnakrabbamein. Ef fylgt er erlendum leiðbeiningum er mælt með því að framkvæma miðmætisspeglun hjá þorra sjúklinga (hugsanlega má sleppa sjúklingum með T1 æxli, <3 cm) með lungnakrabbamein og ná sýnum úr eitlum í fremra miðmæti. Þetta á einnig við þótt eitlar virðist eðlilega stórir á tölvusneiðmyndum.^{3, 16} Ástæðan er sú að í allt að 15-20% tilvika geta leynst smásæ meinvörp í eðlilega stórum eitlum hjá sjúklingum með lungnakrabbamein af ekki-smáfrumugerð.¹⁶ Athygli vekur að í stigunaraðgerðum hér á landi voru aðeins tekin sýni frá tæplega tveimur eitilstöðvum, en sýnum fjölgaði þó á síðari hluta tímabilsins. Þetta er mikilvægt, enda er mælt með því að taka sýni frá að minnsta kosti fimm mismunandi stöðvum í slíkum speglunum.³

Hjá hluta sjúklinganna er miðmætisspeglun gerð vegna gruns um góðkynja sjúkdóma. Þannig reyndist 31 sjúklingur (12%) hafa sarklíki. Í rannsókn á sarklíki á Íslandi frá 1981 til 2003 voru 60 af 235 sjúklingum (25,5%) greindir með miðmætisspeglun sem var önnur algengasta greiningaraðferðin á eftir berkjuspeglun.¹⁷ Í okkar  rannsókn voru ósérhæfðar breytingar algengastar af góðkynja orsökum, eða í 33,6% tilfella. Þetta er svipað og í erlendum rannsóknum.²

Styrkur þessarar rannsóknar er að hún nær yfir langt tímabil en auk þess er um tilfelli frá einni stofnun að ræða sem aðeins sjö skurðlæknar hafa framkvæmt. Hins vegar er veikleiki að rannsóknin er afturskyggn, sérstaklega hvað viðkemur skráningu fylgikvilla, en þar var stuðst við upplýsingar úr sjúkraskrám.

Miðmætisspeglunum fjölgar hér á landi, aðallega í tengslum við stigun sjúklinga með lungnakrabbamein. Ræður þar miklu að ábendingar fyrir miðmætisspeglun eru orðnar skýrari. Einnig sýnir rannsóknin að miðmætisspeglun er fljótleg rannsókn og örugg og tíðni alvarlegra fylgikvilla lág. 

Þakkir

Fær Gunnhildur Jóhannesdóttir fyrir aðstoð við leit að sjúklingagögnum. Þessi  rannsókn var styrkt af Minningarsjóði Bergþóru Magnúsdóttur og Jakobs J. Bjarnasonar og Vísindasjóði Landspítala.

 

Heimildir

1. Carlens E. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Ches 1959; 36: 343-52.
2. Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 894-9.
3. Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace M, Vansteenkiste J, Silvestri GA. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132(3 Suppl):202S-220S.
4. Venissac N, Alifano M, Mouroux J. Video-assisted mediastinoscopy: experience from 240 consecutive cases. Ann Thorac Surg 2003; 76: 208-12.
5. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.
6. Sandlund JT, Downing JR, Crist WM. Non-Hodgkin's lymphoma in childhood. N Engl J Med 1996; 334: 1238-48.
7. Park BJ, Flores R, Downey RJ, Bains MS, Rusch VW. Management of major hemorrhage during mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 726-31.
8. Lemaire A, Nikolic I, Petersen T, et al. Nine-year single center experience with cervical mediastinoscopy: complications and false negative rate. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1185-9; discussion 1189-90.
9. Naruke T, Goya T, Tsuchiya R, Suemasu K. Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 440-7.
10. Widstrom A. Palsy of the recurrent nerve following mediastinoscopy. Chest 1975; 67: 365-6.
11. Kwon TK, Buckmire R. Injection laryngoplasty for management of unilateral vocal fold paralysis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 538-42.
12. Devaraj A, Cook GJ, Hansell DM. PET/CT in non-small cell lung cancer staging-promises and problems. Clin Radiol 2007; 62: 97-108.
13. Annema JT, Versteegh MI, Veselic M, Voigt P, Rabe KF. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of lung cancer and its impact on surgical staging. J Clin Oncol 2005; 23: 8357-61.
14. Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest Jan 2003; 123(1 Suppl):137S-146S.
15. Whitson BA, Groth SS, Maddaus MA. Surgical assessment and intraoperative management of mediastinal lymph nodes in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1059-65.
16. De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, et al. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 1-8.
17. Haraldsdóttir SÓ, Jörundsdóttir KB, Yngvason F, Björnsson J, Gíslason Þ. Sarklíki á Íslandi 1981-2003. Læknablaðið 2007; 93: 105-9.
18. Harðardóttir H, Hannesson P, Guðbjartsson T. Stigun. Í: Lungnakrabbamein, ritstj. Guðbjartsson T, Jónsson S. Ísland 2009.
19. Puhakka HJ. Complications of mediastinoscopy. J Laryngol Otol 1989; 103: 312-5.
20. Urschel JD. Conservative management (packing) of hemorrhage complicating mediastinoscopy. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2000; 6: 9-12.
21. Cybulsky IJ, Bennett WF. Mediastinoscopy as a routine outpatient procedure. Ann Thorac Surg 1994; 58: 176-8.