Umræða og fréttir

Kostir og gallar nýrrar kynslóðar húðlyfja. Ekki undralyf fyrir alla

Þegar ný lyf koma á markað verða gjarnan tímamót sem læknar gerðu sér ekki grein fyrir að væru framundan. Þegar cox 2 lyfin komu á markað var ýtt til hliðar þekktum og þrautreyndum lyfjum ekki vegna þess að cox 2 lyfin væru áhrifameiri á raunverulega ábendingu við gigtar- og verkjaeinkennum heldur vegna minni meltingarfæravanda­mála. Magablæðingar sem reyndar er alvarleg auka­verkun var gerð að höfuðástæðu þess að ávísa skyldi hinum nýju cox 2 lyfjum. Nú höfðu læknar öðlast talsverða reynslu og færni við að greina og kljást við magablæðingar og/eða blóðtap af völdum cox q1 lyfjanna og vera má að rannsóknarkostn­aður við eftirlit þessa sjúklingahóps hafi verið verulegur og því full réttlætanlegt að finna önnur lyf. Það er að minnsta kosti ljóst að við markaðssetningu nýju cox 2 lyfjanna voru aukaverkanir frá meltingarfærum það sem á endanum seldi okkur þessi lyf. Það byrjaði allt í smáum stíl en þessi lyfja­flokkur fékk síðan sterka markaðsstöðu hjá langveikum gigtarsjúklingum. Við hefðum seint fengið niðurstöður um lífshættulegar aukaverkanir þessa lyfjaflokks ef framleiðendur sjálfir hefðu ekki fram­kvæmt framsæjar rannsóknir sem áttu helst að sanna ágæti lyfjanna við að fyrirbyggja ristilkrabbamein. Áður en svo langt varð komist bentu niðurstöður til óvæntra og alvarlegra aukaverkana á hjarta og æðakerfi sem hefur valdið miklum óróleika og kvíða á meðal sjúklinga. Cox 2 lyfin eru samt sem áður ágætis lyf notuð á réttar ábendingar af kunnáttufólki. Einungis gigtarlæknar ættu að fá að ávísa þessum lyfjum um sinn og aðrir, einsog heimilislæknar, í samstarfi við þá.

Það er í ljósi þessara atburða sem ég verð að benda á ný húðlyf á markaði sem eru líka ágætis lyf. Lyf sem ætluð eru til notkunar á bólgusjúkdóma í húð. Exem er algengasti bólgusjúkdómurinn og í þeim hópi eru "langveikir" og oft erfiðir einstak­lingar með barnaexem. Barnaexem getur verið andstyggilegt. Það líkist geðrænum vandamálum á þann hátt að einkenni barnsins leggjast þyngra á foreldrana en meðvitund sjálfs sjúklingsins um vandann segir til um. Það er því afar mikilvægt fyrir foreldra að nota lyf oft og reglulega. Snemma og hiklaust. Fljótvirkustu bólgueyðandi lyfin sem við höfum uppá að bjóða eru "sterarnir". Flokkaðir frá I-IV eftir styrk. Það er skemmst frá því að segja að töluverður ótti er á meðal foreldra að nota þessi lyf vegna aukaverkana, aðallega húðþynningar. Þessi ótti er einsog annar ótti oftast óskynsamlegur en afar tælandi. Samkvæmt margra reynslu er óttinn byggður á misskilningi og þegar foreldrar hafa fengið málin útskýrð nægilega ná flestir bæði tökum á óttanum og lyfjameðferðinni. Nú er ekki svo að skilja að þessi lyf séu almáttug né óskeikul og því þörf á valmöguleika. Þegar ný bólgueyðandi lyf komu á markaðinn undir heitinu Elidel (pimecrolimus) annars vegar og Protopic (tacrolimus) hins vegar gátu allir glaðst sjúklinganna vegna. Það eru til þarfar ábendingar fyrir þessi lyf. Það eru hins vegar ábendingar sem húðsjúkdómalæknar einir nota. Barna- og ofnæmislæknar fá ekki þessar ábendingar inn á sitt verksvið eða svo sjaldan að best er fyrir sjúklinginn að vísa málinu strax til húðsjúkdómalæknis. Ábendingarnar geta verið snertiofnæmi fyrir sterum! Blóðhlaup (flushing) í andlitshúð sem talið er vera exem en er aukaverkun af millisterkum og sterkum sterum. Exem sem svarar ekki sterameðferð. Það þarf að greina betur og það gera húðsjúkdómalæknar best. Ábending sem er oftast ógild (not valid) er ótti sjúklings eða foreldris við notkun á sterum. Hvað þá heldur ótti læknis við stera, sem er alls ekki óvanalegt.

Um þessar mundir fer fram sala á nýju bólgu­eyðandi lyfjunum sem er eðlilegt og óhjákvæmilegt. Markhópar eru þeir læknar sem meðhöndla sjúklinga með húðvandamál: Heimilislæknar og barnalæknar fyrir utan húðsjúkdómalæknana. Hvað gerist ef þessi lyf ná undirtökunum í meðferð á húðsjúkdómum barna? Kostnaður við lyfjameðferð er alltaf álitamál og dýr lyf geta verið sparn­aður ef allt er tekið með í reikninginn. Vissulega eru nýju lyfin dýrari en ég vil ekki að þessu sinni gera það að frábendingu. Húðsjúkdómalæknar hafa lengi og oft ávísað samskonar lyfjum á töflu­formi (systemískt) og þekkja áhrif þeirra á ónæm­iskerfið jafn vel og nýrnalæknar og gigtarlæknar. Húðin er undir miklu álagi sem ónæmis­kerfið hefur sífelld afskipti af. Eitt af verkefnum ónæmiskerfisins er að halda niðri frumubreytingum sem geta valdið krabbameini. Við vitum að "ekki-stera" ónæmis­bælandi lyf hafa í för með sér aukna tíðni húðkrabbameina og forstigsbreytinga í flöguþekju. Ekki vegna skammtíma ábendinga heldur langtíma notkunar. Hver hefur sagt að að þessi krabba­meinsvaldandi áhrif séu ekki til staðar séu lyfin borin á húðina eingöngu? Mér vitanlega hefur enginn haldið slíku fram. Enda málið aldrei verið rannsakað. Þetta er þó aukaverkun sem hefur ágætt forspárgildi og ætti ekki að koma neinum á óvart. Það gæti tekið áratugi að koma í ljós. Mér segir svo hugur að þessum fyrstu kynslóð­ar "ekki-stera bólgueyðandi" lyfjum muni innan 10 ára verða rutt af markaði af lyfjum sem sannanlega hafa ekki krabbameinsvaldandi samverkun við húð og ónæmiskerfi.

Ég ætla ekki að valda áhyggjum en okkur má vera umhugað um langtíma afleiðingar meðferðar sem í dag virðist ósköp lítið mál. Hvað ætli mörg börn fái Elidel krem á bráðavaktinni? Hver á svo að fylgja þeim eftir? Hvaða upplýsingar eru foreldrar fá? Er allt í lagi að nota þessi krem í sólskini? Sjálfur hef ég gjarnan ráðlagt notkun slíkra lyfja í andlit en ekki á vorin og sumrin. Já sennilega er það í lagi í hófi. En er það ekki læknisins að benda á það hóf og vera aðgætinn sjúklinganna vegna? Já það hefur áhrif á ábendingarnar. Þær verða þrengri. Það er ekkert því miður. Það er eins­og það á að vera.

Að lokum: þegar nýir flokkar húðlyfja koma á markað er sjálfsagt að húðsjúkdómalæknar fari einir með ávísanir á þau um sinn. Við það getur skapast aðhald fyrir ábendingavenjur sem koma flestum að gagni þegar fram líða stundir.