Fræðigrein

Í síðasta hefti Læknablaðsins árið 1974 birtist grein eftir Þorkel Guðbrandsson og Snorra Pál Snorrason sem bar titilinn ?Svæsinn háþrýstingur (III. og IV. stig). Rannsókn á sjúkdómsfari og afdrifum 117 sjúklinga á lyflækningadeild Landspítalans 1957-1971?(1). Þetta er vönduð og ítarleg grein um efni sem fram til þess tíma hafði ekki verið fjallað um í Læknablaðinu. Hún byggist á eigin rannsókn þeirra félaga sem vegna vandaðra efnistaka, nákvæmni í skilgreiningu efniviðar og varkárni í ályktunum stendur enn fyrir sínu. Þorkell var þá aðstoðarlæknir á lyflækningadeild Landspítalans og vann rannsóknina undir leiðsögn og forystu Snorra Páls Snorrasonar sem að sjálfsögðu hafði stöðu ótvíræðs leiðtoga og viskubrunns á sviði hjarta- og æðasjúkdóma hér á landi. Tveimur árum síðar birtist greinin lítið breytt í Acta Medica Scandinavica (2). Þorkell fylgdi síðan þessari upphafsrannsókn eftir með margra ára rannsókn á svæsnum háþrýstingi undir leiðsögn Lennart Hanson og varði doktorsritgerð við háskólann í Gautaborg árið 1981 sem ber titilinn: ?Malignant hyper­tension. A clinical follow-up study with special reference to renal and cardiovascular function and immunogenetic factors? (3). Þannig skilaði aðstoðarlæknisverkefni á Landspítalanum vandaðri grein í Læknablaðið og þróaðist síðan yfir í veigamikla doktorsrannsókn á alþjóðlega viðurkenndu lærdómssetri í háþrýstingi. Þessi grein er því verðugur fulltrúi áratugarins 1965-1974 til að prenta á ný í 90 ára afmælisriti Læknablaðsins.

Það sem gefur þessari grein sérstakt gildi er skilgreining og afmörkun efniviðarins. Hvað er svæsinn háþrýstingur? Höfundar völdu þann kost að takmarka rannsóknina við sjúklinga sem greindust með ?fundus hypertonicus af gráðu III eða IV?, þ.e. sjúklinga með blæðingar og/eða exudöt eða papilloedema ásamt háþrýstingsbreytingum í slagæðum. Þessa sömu skilgreiningu notuðu Þorkell og Lennart Hanson síðar en það sem gefur íslenska efniviðnum sérstöðu er að sami augnlæknirinn, Kristján Sveinsson, hafði skoðað nær alla sjúklingana og þar með afmarkað efnivið rannsóknarinnar á óvenjulega samkvæman hátt. Hann á því stóran þátt í hve hér er um merka rannsókn að ræða.

Eins og segir í titli greinarinnar náði rannsóknin til 117 sjúklinga sem lögðust inn á lyflækningadeild Landspítalans á árabilinu 1957-1971. Tuttugu sjúklinganna höfðu IV. stigs augnbotnabreytingar og 97 höfðu III. stigs breytingar. Hlutfall háþrýstingssjúklinga sem uppfylltu skilmerki svæsins háþrýstings fór lækkandi á rannsóknartímanum, var 15,3% tímabilið 1957-1961, 14,9% næstu fimm árin, en 8,9% árin 1967-1971. Höfundar færa sannfærandi rök fyrir því að hér sé um raunlækkun að ræða í nýgengi, en ekki skekkta mynd af viðfangsefninu. Hugsanlegar skýringar? ?Líklegast er að hin síðari ár komist færri háþrýstingssjúklingar á svæsna stigið en áður. Ástæður fyrir því gætu m.a. verið að til hafi komið betri greining og virkari meðferð gegn nýrnasjúkdómum en áður þekktist, t.d. með bættri rannsóknartækni og nýjum sýklalyfjum. Einnig er líklegt að vaxandi áhugi og virkari meðferð og eftirlit með vægari stigum háþrýstings valdi hér nokkru um enda þótt slíkt verði ekki fullyrt með vissu? (1).

Þegar afdrif sjúklinganna voru könnuð kom í ljós að algengustu dánarorsakirnar voru heila­áfall (26,6%), hjartaáfall (22,8%) og nýrnabilun (22,8%). Vandaður útreikningur á lífslengdar­kúrfum sýndi ótvírætt að á Íslandi sem annars staðar er svæsinn háþrýstingur alvarlegur sjúkdómur. Þessir útreikningar voru takmarkaðir við þá sem voru 65 ára eða yngri. Í ljós kom að 50% karlmanna og 40% kvenna höfðu látist fimm árum eftir greiningu. Skert nýrnastarfsemi (hækkað blóðurea) og hjartaritsmerki um

þykknaðan vinstri slegil boðuðu skertar lífshorfur (um 60% látnir fimm árum eftir greiningu). Í samanburði við rannsóknir sem gerðar höfðu verið áður en virk meðferð gegn svæsnum háþrýstingi var tiltæk voru þessar lífslengdarkúrfur samt ótvíræður vitnisburður um miklar framfarir í meðferð. Í rannsókn Keith o.fl. á ómeð-

höndluðum háþrýstingi sem birt var 1937 kom í ljós að 1% sjúklinga með IV. stigs augnbotnabreytingar lifðu í fimm ár og 20% af sjúklingum með III. stigs breytingar. Þótt enn hafi dregið úr nýgengi svæsins háþrýstings er sjúkdómurinn ekki horfinn og þar sem afdrif eru háð meðferð er viðfangsefnið stöðug og mikilvæg ögrun fyrir læknastéttina. Nýjasta grein sem undirritaður hefur lesið um efnið birtist í Circulation 12. október sl. og fjallaði um stjórnun á blóðflæði í heila sjúklinga með svæsinn háþrýsting (4). Og enn voru III. eða IV. gráðu háþrýstingsbreytingar í augnbotnum lagðar til grundvallar greiningunni. Ýmislegt bendir til að háþrýstingsmeðferð á fyrri og vægari stigum eigi verulegan þátt í því að þetta lífshættulega vandamál er á undanhaldi eins og Þorkell og Snorri bentu á fyrir 30 árum og hefur haldið áfram. Saga svæsins háþrýstings er því einn af köflunum í sigursögu læknavísinda á okkar tímum, þótt enn sé gríðarlegt starf óunnið bæði í greiningu en þó einkum meðferð háþrýstings almennt (5).

Enn eitt veganesti tel ég að lokum að sækja megi til þessarar þrítugu rannsóknar sem hér er rifjuð upp. Greinin undirstrikar hversu vísindalegir möguleikar magnast ef sjúkdómsgreiningar byggjast á samræmdum og samkvæmum skilgreiningum. Eftir sameiningu sjúkrahúsa í stórar einingar sem á mörgum sviðum sinna nánast öllum sjúklingum landsins er ljóst að samræmd skráning gefur gríðarleg rannsóknartækifæri sem standa þó og falla með gæðum gagnanna, samræmingu og samkvæmni.