Umræða fréttir
Móta þarf sess ferliverka í heilbrigðisþjónustunni
Sigurður Þórðarson ríkisendurskoðandi svaraði nokkum spurningum Læknablaðsins skömmu eftir útkomu skýrslunnar: Ferliverk á sjúkrahúsum 1999-2000. Í inngangskafla hennar er þess getið að unnið hafi verið að tveimur skýrslum í framhaldi að beiðni Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins um úttekt varðandi launagreiðslur til lækna. Önnur skýrslan er sú sem hér er til umræðu, en hin mun verða stjórnsýsluúttekt á heildarfyrirkomulagi launagreiðslna til lækna. Sigurður var því fyrst inntur eftir því hvað síðari skýrslunni liði og sagði að skýrslan væri langt komin í vinnslu og yrði væntanlega lokið seinni hluta júlímánaðar.
Er sú skýrsla umfangsmeiri en sú sem þegar er komin út?
,,Hún tekur til 1070 lækna sem þiggja greiðslur frá ríkinu og tekur til ársins 2000. Skýrslan er sambærileg við skýrslu sem gerð var árið 1993 og fjallaði um launagreiðslur á árinu 1992. Við höfum safnað upplýsingum alls staðar í kerfinu og verður framsetningin svipuð og í eldri skýrslunni. Í nýju skýrslunni verður að auki að finna samanburð á launagreiðslum milli áranna 2000 og 1992, þannig að unnt verður að draga upp mynd af þróuninni á tímabilinu."
Í ljósi þessa samanburðar, er skýrslan þá byggð á meiri tölfræði og stöðluðum upplýsingum en skýrslan um ferliverkin?
,,Já, í henni er mun meiri tölfræði og upplýsingarnar eru staðlaðar."
Hvað ræður aðferðinni sem notuð er við gerð skýrslu hverju sinni, til að mynda hvort viðtöl eru notuð, eins og í skýrslunni um ferliverk?
,,Efnið hverju sinni ræður mestu um þá aðferð sem notuð er hverju sinni. Við erum ekki með neinar fyrirfram mótaðar hugmyndir um hvernig skýrsla frá Ríkisendurskoðun eigi að vera, heldur verður eðli þeirra upplýsinga sem við leitum eftir að ráða aðferðinni."
Var það þá mat ykkar að þið næðuð mestum árangri með þeirri aðferð sem þið völduð í þessu tilviki?
,,Já, fyrst og fremst. Tilgangurinn var að leggja mat á fyrirkomulag ferliverla á sjúkrahúsum. Aðferðin var valin út frá því."
Hvernig standið þið að því að varðveita trúnað viðmælenda ykkar?
,,Það hefur alltaf verið grundarvallaratriði hjá okkur, í öllum þeim upplýsingum sem við sendum frá okkur, að birta ekki persónulegar upplýsingar. Þannig að ef til að mynda við fáum fyrirspurn um laun tiltekins einstaklings, þá neitum við ósköp einfaldlega að gefa þau upp."
Nú er að finna í skýrslunni um ferliverkin tiltölulega opið orðalag sem býður upp á túlkun, til dæmis er talað um ,,stjórnendur almennt" og ,,suma hjúkrunarfræðinga". Notið þið einhverja þumalfingursreglu til að skilgreina hvað er á bak við slíkt orðalag? Hve margir eru á bak við orðin ,,almennt"eða ,,sumir"?
,,Það verður að leggja mat á slíkt hverju sinni og út af fyrir sig getur það verið persónubundið hvernig menn túlka þessi orð."
En þegar notað er orðalag eins og ,,bent er á", á það við eina eða fleiri manneskjur?
,,Síkt orðalag er einkum notað þegar upp koma mál sem menn hafa mismunandi skoðanir á. Meginatriðið hjá okkur er að við getum staðið við það sem stendur í skýrslunum. Hins vegar má segja að þó svo ekki séu fleiri en einn einstaklingur á bak við það orðalag sem þú tekur sem dæmi, þá á ekki að segja frá því í skýrslunni."
Í lokakafla skýrslunnar eru notuð gildishlaðin orð, eins og æðibunugangur. Er algengt að slíkt orðalag komi fram í ykkar úttektum eða er þetta dæmi óvenjulegt?
,,Ég held ég geti sagt að þetta er frekar sérstætt. Þar með er ég ekki að segja að þetta orðalag eigi ekki rétt á sér. Skýrslugerð er alltaf í þróun hjá okkur og þarna fórum við þessa leið, ekki síst vegna þess að um umdeilt kerfi er að ræða og mismunandi sjónarmið. Við töldum þýðingarmikið að það kæmi fram sem bent var á í viðtölunum og ég tek fram að þarna var ekki um að ræða sjónarmið eins aðila. Hins vegar er í skýrslunni einkum leitast við að reifa það sem telja mátti ríkjandi viðhorf þess hóps sem við vitnum til hverju sinni, stjórnenda, hvort sem þeir voru rekstrarlegir stjórnendur, læknar eða hjúkrunarfræðingar. Tilgangurinn með framsetningu af þessu tagi er fyrst og fremst að vekja athygli á efninu, svo menn fáist til að ræða það."
Hvað var haft til hliðsjónar við val á stofnunum sem spurðar voru í upphafi og í ítarlegri umfjöllun?
,,Við völdum þær stofnanir þar sem vitað var að þessi starfsemi færi fram í einhverjum mæli. Þegar valdar voru út stofnanir til að gera ítarlegri athugun var það meðal annars gert út frá staðsetningu stofnana og eðli starfseminnar. Einnig var reynt að hafa ákveðna breidd í valinu, þannig að valdar væru úr ólíkar stofnanir. Til dæmis var ákveðið að hafa með þar sem vitað var að fyrirkomulagið var öðru vísi en annars staðar. Í sumum tilvikum urðu fyrir valinu stofnanir sem vitað var að höfðu lent í vanda vegna kostnaðar við ferliverkastarfsemi."
Þið komið fram með ákveðnar tillögur til úrbóta, innan hvaða ramma eru þær unnar?
,,Við tökum ekki ákvarðanir um hversu miklir fjármunir eru settir í heilbrigðismál. Það er pólitísk ákvörðun hverju sinni. Hins vegar bendum við á að unnt er að nota ákveðið verklag og skapa umhverfi til að nýta þá fjármuni sem ákveðið er að verja til málaflokksins. Við getum líka bent á að þörf sé á stefnumótun, ýmist í heild eða um einstök atriði, en þar látum við staðar numið."
Í skýrslunni birtast talsverð skil milli stjórnendahópanna þriggja, rekstrarlegra stjórnenda, lækna og hjúkrunarfræðinga. Hvað viltu segja um það?
,,Munur á viðhorfum faghópanna er mjög áberandi og vel þekktur innan heilbrigðiskerfisins, þótt hingað til hafi ef til vill ekki verið mikið rætt um hann. Það sem við erum að segja í skýrslunni er að ákveðin rök hníga að því að þjónusta af þessu tagi sé veitt á sjúkrahúsunum. Það er einfaldlega skynsamlegt og hagkvæmt að aðstaða sjúkrahúsanna sé fullnýtt. En við teljum nauðsynlegt að fyrirkomulagið feli ekki í sér að faghópum sé mismunað í starfskjörum. Almennt álítum við nauðsynlegt að stjórnvöld axli betur þá ábyrgð að stýra þjónustunni. Eins og málum er nú háttað getur það ráðist af staðbundnum eða jafnvel einstaklingsbundnum þáttum hvernig starfsemin þróast. Við teljum mikilvægt að heilbrigðisyfirvöld móti skýrari stefnu en hingað til um það hvar, hvernig og í hvaða mæli þjónusta af þessu tagi skuli veitt."
Er sú skýrsla umfangsmeiri en sú sem þegar er komin út?
,,Hún tekur til 1070 lækna sem þiggja greiðslur frá ríkinu og tekur til ársins 2000. Skýrslan er sambærileg við skýrslu sem gerð var árið 1993 og fjallaði um launagreiðslur á árinu 1992. Við höfum safnað upplýsingum alls staðar í kerfinu og verður framsetningin svipuð og í eldri skýrslunni. Í nýju skýrslunni verður að auki að finna samanburð á launagreiðslum milli áranna 2000 og 1992, þannig að unnt verður að draga upp mynd af þróuninni á tímabilinu."
Í ljósi þessa samanburðar, er skýrslan þá byggð á meiri tölfræði og stöðluðum upplýsingum en skýrslan um ferliverkin?
,,Já, í henni er mun meiri tölfræði og upplýsingarnar eru staðlaðar."
Hvað ræður aðferðinni sem notuð er við gerð skýrslu hverju sinni, til að mynda hvort viðtöl eru notuð, eins og í skýrslunni um ferliverk?
,,Efnið hverju sinni ræður mestu um þá aðferð sem notuð er hverju sinni. Við erum ekki með neinar fyrirfram mótaðar hugmyndir um hvernig skýrsla frá Ríkisendurskoðun eigi að vera, heldur verður eðli þeirra upplýsinga sem við leitum eftir að ráða aðferðinni."
Var það þá mat ykkar að þið næðuð mestum árangri með þeirri aðferð sem þið völduð í þessu tilviki?
,,Já, fyrst og fremst. Tilgangurinn var að leggja mat á fyrirkomulag ferliverla á sjúkrahúsum. Aðferðin var valin út frá því."
Hvernig standið þið að því að varðveita trúnað viðmælenda ykkar?
,,Það hefur alltaf verið grundarvallaratriði hjá okkur, í öllum þeim upplýsingum sem við sendum frá okkur, að birta ekki persónulegar upplýsingar. Þannig að ef til að mynda við fáum fyrirspurn um laun tiltekins einstaklings, þá neitum við ósköp einfaldlega að gefa þau upp."
Nú er að finna í skýrslunni um ferliverkin tiltölulega opið orðalag sem býður upp á túlkun, til dæmis er talað um ,,stjórnendur almennt" og ,,suma hjúkrunarfræðinga". Notið þið einhverja þumalfingursreglu til að skilgreina hvað er á bak við slíkt orðalag? Hve margir eru á bak við orðin ,,almennt"eða ,,sumir"?
,,Það verður að leggja mat á slíkt hverju sinni og út af fyrir sig getur það verið persónubundið hvernig menn túlka þessi orð."
En þegar notað er orðalag eins og ,,bent er á", á það við eina eða fleiri manneskjur?
,,Síkt orðalag er einkum notað þegar upp koma mál sem menn hafa mismunandi skoðanir á. Meginatriðið hjá okkur er að við getum staðið við það sem stendur í skýrslunum. Hins vegar má segja að þó svo ekki séu fleiri en einn einstaklingur á bak við það orðalag sem þú tekur sem dæmi, þá á ekki að segja frá því í skýrslunni."
Í lokakafla skýrslunnar eru notuð gildishlaðin orð, eins og æðibunugangur. Er algengt að slíkt orðalag komi fram í ykkar úttektum eða er þetta dæmi óvenjulegt?
,,Ég held ég geti sagt að þetta er frekar sérstætt. Þar með er ég ekki að segja að þetta orðalag eigi ekki rétt á sér. Skýrslugerð er alltaf í þróun hjá okkur og þarna fórum við þessa leið, ekki síst vegna þess að um umdeilt kerfi er að ræða og mismunandi sjónarmið. Við töldum þýðingarmikið að það kæmi fram sem bent var á í viðtölunum og ég tek fram að þarna var ekki um að ræða sjónarmið eins aðila. Hins vegar er í skýrslunni einkum leitast við að reifa það sem telja mátti ríkjandi viðhorf þess hóps sem við vitnum til hverju sinni, stjórnenda, hvort sem þeir voru rekstrarlegir stjórnendur, læknar eða hjúkrunarfræðingar. Tilgangurinn með framsetningu af þessu tagi er fyrst og fremst að vekja athygli á efninu, svo menn fáist til að ræða það."
Hvað var haft til hliðsjónar við val á stofnunum sem spurðar voru í upphafi og í ítarlegri umfjöllun?
,,Við völdum þær stofnanir þar sem vitað var að þessi starfsemi færi fram í einhverjum mæli. Þegar valdar voru út stofnanir til að gera ítarlegri athugun var það meðal annars gert út frá staðsetningu stofnana og eðli starfseminnar. Einnig var reynt að hafa ákveðna breidd í valinu, þannig að valdar væru úr ólíkar stofnanir. Til dæmis var ákveðið að hafa með þar sem vitað var að fyrirkomulagið var öðru vísi en annars staðar. Í sumum tilvikum urðu fyrir valinu stofnanir sem vitað var að höfðu lent í vanda vegna kostnaðar við ferliverkastarfsemi."
Þið komið fram með ákveðnar tillögur til úrbóta, innan hvaða ramma eru þær unnar?
,,Við tökum ekki ákvarðanir um hversu miklir fjármunir eru settir í heilbrigðismál. Það er pólitísk ákvörðun hverju sinni. Hins vegar bendum við á að unnt er að nota ákveðið verklag og skapa umhverfi til að nýta þá fjármuni sem ákveðið er að verja til málaflokksins. Við getum líka bent á að þörf sé á stefnumótun, ýmist í heild eða um einstök atriði, en þar látum við staðar numið."
Í skýrslunni birtast talsverð skil milli stjórnendahópanna þriggja, rekstrarlegra stjórnenda, lækna og hjúkrunarfræðinga. Hvað viltu segja um það?
,,Munur á viðhorfum faghópanna er mjög áberandi og vel þekktur innan heilbrigðiskerfisins, þótt hingað til hafi ef til vill ekki verið mikið rætt um hann. Það sem við erum að segja í skýrslunni er að ákveðin rök hníga að því að þjónusta af þessu tagi sé veitt á sjúkrahúsunum. Það er einfaldlega skynsamlegt og hagkvæmt að aðstaða sjúkrahúsanna sé fullnýtt. En við teljum nauðsynlegt að fyrirkomulagið feli ekki í sér að faghópum sé mismunað í starfskjörum. Almennt álítum við nauðsynlegt að stjórnvöld axli betur þá ábyrgð að stýra þjónustunni. Eins og málum er nú háttað getur það ráðist af staðbundnum eða jafnvel einstaklingsbundnum þáttum hvernig starfsemin þróast. Við teljum mikilvægt að heilbrigðisyfirvöld móti skýrari stefnu en hingað til um það hvar, hvernig og í hvaða mæli þjónusta af þessu tagi skuli veitt."