Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2013.04.491

Ágrip

Inngangur: Einn alvarlegasti fylgikvilli við gangráðsísetningu er þegar gangráðsvír rýfur gat á hjartað sem getur orsakað lífshættulega blæðingu. Lýst er 5 tilfellum sem greindust hér á landi á fjögurra ára tímabili.

Efniviður og aðferðir: Farið var yfir sjúkraskrár allra sjúklinga sem greindust með rof á hjarta eftir gangráðsísetningu á Landspítala og Sjúkrahúsi Akureyrar frá 1. janúar 2007 til 31. desember 2010. Könnuð var meðferð og afdrif þessara sjúklinga.

Niðurstöður: Alls greindust 5 sjúklingar, þrjár konur og tveir karlar. Meðalaldur var 71 ár. Brjóstverkur var algengasta einkennið (n=4) en enginn sjúklinganna hafði einkenni um bráða hjartaþröng. Greining fékkst í öllum tilfellum með tölvusneiðmynd af brjóstholi eða ómskoðun af hjarta. Ekkert rof greindist við gangráðsísetningu en fjögur tilfelli greindust innan þriggja vikna eftir aðgerð. Hjá þremur sjúklinganna var blóð tæmt úr gollurshúsi í gegnum bringubeinsskurð, saumað yfir gatið og nýjum gangráðsvír komið fyrir. Hjá hinum tveimur voru gangráðsvírar dregnir án skurðaðgerðar og vélindaómun notuð til að fylgjast með blæðingu í gollurshús. Einn sjúklinganna lést á gjörgæslu vegna lungnabólgu en hinir fjórir lifðu fylgikvillann af og útskrifuðust af sjúkrahúsi.

Ályktun: Rof á hjarta er hættulegur fylgikvilli sem mikilvægt er að hafa í huga hjá sjúklingum með brjóstverk eftir gangráðsísetningu.

Inngangur

Gangráður er notaður í meðferð takttruflana í hjarta og eru algengustu ábendingar fyrir ísetningu hans AV-blokk og sjúkur sínushnútur (sick sinus syndrome).¹ Hér á landi eru gangráðsaðgerðir aðallega framkvæmdar á Landspítala (hátt í 300 aðgerðir á ári) en jafnframt á Sjúkrahúsi Akureyrar (um það bil 10 aðgerðir á ári). Á síðustu árum hefur gangráðsísetningum fjölgað með auknum fjölda eldra fólks og víðari ábendingum, en gangráður bætir bæði líðan þessara sjúklinga og horfur.²

Algengustu fylgikvillar eftir ísetningu gangráðs eru loftbrjóst (1,4-1,8%), blæðingar (0,5-0,9%) og sýkingar^3-6 sem oftast eru grunnar og svara meðferð með sýklalyfjum.^{5, 7} Við djúpar sýkingar er meðferð flóknari og getur þurft að fjarlægja gangráðinn og vírana, sérstaklega ef talin er hætta á blóðsýkingu og hjartaþelsbólgu.⁸ Aðrir þekktir fylgikvillar við gangráðsísetningar eru blóðsegi í viðbeinsbláæð og los á gangráðsvírum í hjartanu sem getur valdið lífshættulegum hjartsláttartruflunum.⁵ Annar hættulegur fylgikvilli er þegar vír orsakar rof á hjarta en við það getur orðið lífshættuleg blæðing og hjartaþröng (cardiac tamponade). Rof greinist stundum í aðgerð þegar vírum er komið fyrir en algengara er að það greinist dögum eða jafnvel mánuðum síðar.^{3-6, 9-11} Helstu einkenni rofs eru brjóstverkur, vökvi í gollurshúsi og gangráðstruflanir.¹⁰ Sjúklingar geta þó haft væg einkenni og lýst hefur verið tilfellum þar sem rof greinist fyrir tilviljun.^{6, 10, 12}

Á Íslandi hefur hjartarof eftir ísetningu gangráðs ekki verið rannsakað áður. Í þessari rannsókn eru könnuð öll tilfelli sem greindust á fjögurra ára tímabili. Notaðir voru miðlægir gagnagrunnar á sjúkrahúsum þar sem þessar aðgerðir eru gerðar.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin byggist á tilfellaröð sem tók til allra sjúklinga sem greindust á Íslandi með rof á hjarta eftir gangráðsísetningu á tímabilinu frá 1. janúar 2007 til 31. desember 2010. Upplýsingar um sjúklinga fengust úr a) aðgerða- og greiningaskrám Landspítala og Sjúkrahúss Akureyrar, b) úr gagnagrunni hjarta- og lungnaskurðdeildar Landspítala og c) gangráðsaðgerðaskrá hjartadeildar Landspítala og Sjúkrahúss Akureyrar.

Úr sjúkraskrám voru skráð einkenni sjúklings og myndrannsóknir sem leiddu til greiningar, fylgikvillar og legutími í dögum. Skráð var ASA-flokkun (American Society of Anesthesiologists) sem metur heilsufar og klínískt ástand sjúklings fyrir aðgerð en einnig voru metin hjartabilunareinkenni með NYHA-flokkun (New York Heart Association).

Aðgerðirnar voru yfirleitt framkvæmdar í staðdeyf-ingu á hjartaþræðingardeild eða skurðstofu af hjartalækni og skurðlækni í sameiningu. Gerður var húðskurður neðan viðbeins (oftast hægra megin) og útbúinn vasi fyrir gangráðinn í fitunni undir húðinni. Næst var einum eða tveimur gangráðsvírum komið fyrir í hægri slegli og/eða hægri gátt með hjálp gegnumlýsingar. Oftast voru vírarnir þræddir í gegnum hægri viðbeinsbláæð (subclavian vein) með Seldinger-tækni, nema þegar komið var fyrir tímabundnum gangráð (temporary pacemaker), en þá var notast við bláæð í nára og hjartavírinn ekki festur við hjartavöðvann. Við hefðbundna varanlega gangráðsísetningu voru vírarnir hins vegar alltaf festir, annaðhvort með akkeri (passive fixation leads) eða skrúfu (active fixation leads). Eftir að búið var að mæla þröskuldsspennu og viðnám í vírunum voru þeir saumaðir fastir og tengdir við gangráðinn. Sjúklingar voru síðan vaktaðir yfir nótt í hjartarafsjá á legudeild hjartadeildar og þeim gefið léttheparín að kvöldi aðgerðar. Fyrir útskrift var fengin röntgenmynd af lungum til að staðfesta rétta legu gangráðsvíra og útiloka loftbrjóst og framkvæmt gangráðseftirlit þar sem gangráðurinn var stilltur.

Upplýsingar um hvort sjúklingarnir voru lifandi eða látnir fengust úr Þjóðskrá og miðast eftirlit við 1. maí 2012. Miðgildi eftirfylgni var 23 mánuðir (bil: 0,5-34 mánuðir). Skurðdauði (operative mortality) var skilgreindur sem andlát innan 30 daga frá aðgerð. Tölvuforritið Excel var notað við úrvinnslu gagna.

Öll tilskilin leyfi frá Persónuvernd, Vísindasiðanefnd Landspítala og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala lágu fyrir áður en rannsóknin hófst.

Niðurstöður

Fimm sjúklingar, þar af þrjár konur, greindust með rof á hjarta eftir gangráðsísetningu á rannsóknartímabilinu (tafla I) og voru öll tilfellin greind á Landspítala. Eitt tilfelli greindist árið 2008, fjögur árið 2009 en ekkert árin 2007 eða 2010.

Í öllum tilvikum var um skrúfleiðslur að ræða nema í einu tilviki (tilfelli #3) þar sem rof varð eftir tímabundinn gangráðsvír. Sá sjúklingur gekkst undir bráða gangráðsísetningu á bráðamóttöku vegna hjartabilunar af völdum hægatakts.

Í töflu I má sjá nánari upplýsingar um greiningu og meðferð sjúklinganna fimm. Meðalaldur var 71 ár (miðgildi 74 ár, bil: 51-84). Einn sjúklingur var í ASA-flokki 4 og hinir í flokkum 2 og 3. Þrír sjúklingar voru í NYHA-flokki I og tveir í NYHA-flokki II. Enginn sjúklinganna hafði sögu um króníska hægri hjartabilun en einn tók bólgueyðandi stera vegna lungnasjúkdóms.

Brjóstverkur var algengasta einkennið sem leiddi til greiningar rofs en enginn sjúklinganna hafði bráða hjartaþröng. Hjá fjórum sjúklingum sáust truflanir í starfsemi gangráðsins á hjartalínuriti. Greining var staðfest í öllum tilfellum með tölvusneiðmynd af  brjóstholi (mynd 1) eða hjartaómun. Enginn sjúklinganna greindist við gangráðsísetningu en í fjórum tilfellum var greiningin gerð innan þriggja vikna frá aðgerð og hjá einum eftir 33 mánuði.

Í þremur tilfellum var gerð skurðaðgerð þar sem blóð var tæmt úr gollurshúsi í gegnum bringubeinsskurð, saumað yfir gatið og nýjum gangráðsvír komið fyrir (mynd 2). Hjá hinum tveimur voru gangráðsvírar dregnir á skurðstofu og vélindaómun notuð til að fylgjast með blæðingu í gollurshúsi. Í báðum þessum tilfellum var blæðing óveruleg og ekki þurfti að grípa til skurðaðgerðar. Fjórir sjúklingar lifðu af meðferðina og útskrifuðust af sjúkrahúsi. Þeir voru allir á lífi við eftirlit þann 1. maí 2012. Einn sjúklingur lést (tilfelli #3) en þar var um að ræða 83 ára gamla konu sem lést á gjörgæslu úr lungnabólgu sem ekki var rakin beint til ísetningar gangráðsins.

Umræða

Þessi tilfellaröð er fyrsta íslenska rannsóknin á rofi á hjarta eftir ísetningu gangráðs. Í erlendum rannsóknum er tíðni rofs yfirleitt á bilinu 0,1-0,8% en hafa verður í huga að skilgreining rofs getur verið breytileg milli rannsókna.^6,9,13 Það var ekki markmið okkar að rannsaka sérstaklega tíðni rofs eftir gangráðsísetningu á Íslandi enda um tilfellaröð að ræða á aðeins fjögurra ára tímabili. Hægt er þó að áætla tíðnina gróflega á þessu tímabili, því samkvæmt skrám Landspítala og Sjúkrahússins á Akureyri voru á þessum fjórum árum gerðar 1119 gangráðsaðgerðir, þar af 104 með tímabundnum gangráð. Tíðni rofs var því í kringum 0,4% á þessum fjórum árum, sem er sennilega í hærra lagi þar sem óvenjumörg tilfelli greindust árið 2009. Við kunnum ekki skýringu á því af hverju svo mörg tilfelli greindust á því ári og er sennilega um tilviljun að ræða. Í einu tilviki var um tímabundna gangráðsleiðslu að ræða sem þrædd var í gegnum nárabláæð hjá fjölveikum sjúklingi sem fengið hafði meðferð með bólgueyðandi sterum. Í hinum tilfellunum fjórum var notast við skrúfleiðslur og augljósir áhættuþættir rofs ekki til staðar.

Á síðustu árum hafa skrúfleiðslur notið vaxandi vinsælda enda auðvelt að koma þeim fyrir í hjartavöðvanum. Skrúfleiðslur eru hins vegar stífari í endann en akkerisleiðslur^10,13 og hafa nokkrar rannsóknir sýnt fram á hærri tíðni rofs.^3,9,10,13 Við bjargráðsaðgerðir er yfirleitt hærri tíðni rofs en við gangráðsaðgerðir eða allt að 0,6-5,2%,^6,9,13 og skýringin talin vera þykkari og stífari vírar.⁶

Allir sjúklingarnir 5 höfðu einkenni sem rekja mátti til rofs á hjartavöðvanum. Í framskyggnri rannsókn Hirschl og félaga var fylgst með 100 sjúklingum eftir gangráðsísetningu og sáust merki um rof á tölvusneiðmyndum í 15% tilfella. Athyglisvert er að flestir þessara sjúklinga voru án einkenna og ekki með greinanlegar truflanir á starfsemi gangráðsins.⁶ Tveir okkar sjúklinga greindust með rof eftir útskrift af sjúkrahúsi, annar tveimur sólarhringum frá aðgerð og hinn 33 mánuðum síðar. Hin þrjú tilfellin uppgötvuðust í sömu sjúkrahúslegu en enginn hafði einkenni um hjartaþröng. Erlendis hefur síðbúnum rofum verið lýst líkt og í okkar rannsókn, oft í kjölfar gangtruflana eða vegna brjóstverkja eða mæði.^9,10 Hjá fjórum okkar sjúklinga sáust truflanir í gangráðsmælingu en í mörgum stærri rannsóknum er slíkum truflunum lýst í flestum tilvika rofs. Enn eru ekki komnir á markað gangráðar sem greina slíkar truflanir og vara sjúklingana við¹⁰ en slíkur búnaður gæti komið á markað innan fárra ára.

Í flestum rannsóknum eru rof algengari á hægri gátt en slegli og er skýringin talin vera sú að veggur gáttarinnar er þynnri en í sleglinum.⁶ Í okkar rannsókn var þessu öfugt farið en aðeins greindist eitt tilfelli með rofi á gátt. Staðsetning gangráðsvírs í hjartanu getur haft áhrif á tíðni rofs, til dæmis er talið að vírar á hliðarvegg gáttar orsaki frekar rof en þegar þeir eru festir á gáttarskipt (septum).³

Í þremur tilfellanna var saumað fyrir rofið í opinni aðgerð og vírinn fjarlægður um leið. Tveir þessara sjúklinga höfðu töluvert magn blóðs í gollurshúsi á hjartaómun og því talið öruggast að gera aðgerðina í gegnum bringubeinsskurð. Í þriðja tilfellinu kom í ljós útbreiddur þriggja æða kransæðasjúkdómur og því gerð hjáveituaðgerð um leið og gert var við rofið. Í hinum tilfellunum tveimur var ekki gerð skurðaðgerð, en þess í stað var vírinn dreginn á skurðstofu og vélindaómun notuð til að fylgjast með blæðingu út í gollurshúsið. Auk þess var komið fyrir kera í gollurshúsinu og þannig fylgst með blæðingu. Þessari aðferð hefur verið lýst áður^9,10,13 en rannsóknir á árangri hennar vantar. Ástæða þess að vírarnir eru fjarlægðir á skurðstofu er að opna getur þurft sjúklinginn tafarlaust ef blæðing er mikil.^9,13 Vel gekk að fjarlægja vírana með þessum hætti í báðum tilfellum og blæðing var óveruleg. Annar sjúklingurinn lést þremur dögum síðar á gjörgæslu vegna lungnabólgu og öndunarbilunar. Dánarorsök var þó ekki rakin beint til rofs á hjartanu en rofið getur þó hafa ýtt undir veikindi sjúklingsins sem var með alvarlega hjartabilun áður en gangráðnum var komið fyrir.

Styrkleiki þessarar rannsóknar er að hún tekur til heillar þjóðar en hér á landi eru allar gangráðsaðgerðir framkvæmdar á tveimur sjúkrahúsum. Þetta minnkar líkur á því að tilfelli hafi gleymst en notast var við 5 aðskildar skrár. Aðeins er um tilfellaröð að ræða og veikleiki hversu stutt rannsóknartímabilið er.

Æskilegt væri að skrá fylgikvilla gangráðsaðgerða hér á landi, þar á meðal rof, með framskyggnum hætti líkt og tíðkast víða erlendis.

Heimildaskrá

 

1. Eltrafi A, Currie P, Silas JH. Permanent pacemaker insertion in a district general hospital: indications, patient characteristics, and complications. Postgrad Med J 2000; 76: 337-9.
2. Birnie D, Williams K, Guo A, Mielniczuk L, Davis D, Lemery R, et al. Reasons for escalating pacemaker implants. Am J Cardiol 2006; 98: 93-7.
3. Geyfman V, Storm RH, Lico SC, Oren JW. Cardiac tamponade as complication of active-fixation atrial lead perforations: proposed mechanism and management algorithm. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30: 498-501.
4. Dilling-Boer D, Ector H, Willems R, Heidbuchel H. Pericardial effusion and right-sided pneumothorax resulting from an atrial active-fixation lead. Europace 2003; 5: 419-23.
5. Aggarwal RK, Connelly DT, Ray SG, Ball J, Charles RG. Early complications of permanent pacemaker implantation: no difference between dual and single chamber systems. Br Heart J 1995; 73: 571-5.
6. Hirschl DA, Jain VR, Spindola-Franco H, Gross JN, Haramati LB. Prevalence and characterization of asymptomatic pacemaker and ICD lead perforation on CT. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30: 28-32.
7. Kiviniemi MS, Pirnes MA, Eranen HJ, Kettunen RV, Hartikainen JE. Complications related to permanent pacemaker therapy. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 711-20.
8. Klug D, Lacroix D, Savoye C, Goullard L, Grandmougin D, Hennequin JL, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: clinical presentation and management. Circulation 1997; 95: 2098-107.
9. Khan MN, Joseph G, Khaykin Y, Ziada KM, Wilkoff BL. Delayed lead perforation: a disturbing trend. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: 251-3.
10. Laborderie J, Barandon L, Ploux S, Deplagne A, Mokrani B, Reuter S, et al. Management of subacute and delayed right ventricular perforation with a pacing or an implantable cardioverter-defibrillator lead. Am J Cardiol 2008; 102: 1352-5.
11. Ellenbogen KA, Wood MA, Shepard RK. Delayed complications following pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 1155-8.
12. Aliyev F, Celiker C, Turkoglu C, Karadag B, Yildiz A. Perforations of right heart chambers associated with electrophysiology catheters and temporary transvenous pacing leads. Turk Kardiyol Dern Ars 2011; 39: 16-22.
13. Satpathy R, Hee T, Esterbrooks D, Mohiuddin S. Delayed defibrillator lead perforation: an increasing phenomenon. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 10-2.