Umræða og fréttir

Siðfræði í blaðinu

Siðfræðipistlar hafa birst í Læknablaðinu síðastliðin fjögur ár. Stefán Hjörleifsson og Ástríður Stefánsdóttir hafa stýrt pistlunum frá upphafi og skrifað hugleiðingar um tilfelli af siðfræðilegum toga, í fyrstu í samvinnu við Bryndísi Benediktsdóttur sem sat í ritstjórn blaðsins árin 2006-2011, en nú hefur Sigurbergur Kárason tekið við sem tengiliður Stefáns og Ástríðar við ritstjórn.

Þeir sem hafa hugmyndir og tilfelli til að útfæra, eða þanka og vangaveltur um siðfræðileg efni til að birta hér í blaðinu snúi sér til Stefáns, stefan.hjorleifsson@isf.uib.no

Tilfelli

Eldri kona situr á rúmi og gjóar augunum annað veifið að dyrum sjúkrastofunnar. „Sigríður Pétursdóttir, ert það þú?“ spyr læknirinn brosandi. Hann kynnir sig sem svæfingalækni og nær sér í stól. Sjúklingurinn spyr hvort hann muni sjá um svæfinguna eða aðgerðina en læknirinn neitar hvoru tveggja. Læknirinn spyr vinsamlega stuttra spurninga um sjúkrasögu og fyllir út svæfingablað.  Sjúklingurinn svarar samviskusamlega. Hún segist hafa verið í öngum sínum yfir því að dóttir hennar hafi þurft að annast hana vegna þess að ekki var tekið mark á verkjunum í fótleggnum. Læknirinn lítur niður og segir „já, ég skil“. Sími konunnar hringir og hann bíður eftir því að hún ljúki símtalinu.

Konan verður áhyggjufull þegar læknirinn fer að útskýra fyrir henni mænudeyfingu. Hún spyr endurtekið út í lyfjagjöf og hvort ekki sé hægt að framkvæma aðgerðina í svæfingu. Vinsamlega en ákveðið útskýrir hann í flýti kosti mænudeyfingar og býður henni að fá einnig róandi lyf. Sjúklingurinn segist eiga pínulitlar bláar sykurtöflur heima sem hafi engin áhrif á sig og þau hlæja bæði hjartanlega. Að lokum spyr læknirinn hvort hún hafi einhverjar spurningar. Konan verður alvarleg og segist hafa áhyggjur af mörgu. Læknirinn: „Já, en varðandi deyfinguna, meinti ég.“ Sjúklingurinn: „Nú, en ekki skurðaðgerðina?“ Læknirinn: „Nei. Bara um deyfinguna.“

Gamla konan virðist kvíðin, spyr um verki og hvort hún verði vakandi í aðgerðinni. Læknirinn fullvissar hana vinsamlega í fáum orðum um að allt verði í góðu lagi. Hann er orðinn óþolinmóður, lítur í pappírana og segir „allt í góðu?“ Hún hikar: „Í góðu ...? Ég er kvíðin, alveg hræðilega kvíðin.“ Hann lofar að hún fái róandi lyf í aðgerðinni og endurtekur: „Allt í góðu?“ Hún segist ekkert vita hvort hún geti treyst skurðlækninum og finnst að svæfingalæknirinn eigi að vera viðstaddur. „Já, ég ætti kannski að vera það en ég er því miður að sinna öðru á morgun,“ segir hann hlæjandi og stendur upp. Hann kveður með handabandi, óskar henni góðs gengis og fer. Gamla konan lítur út um gluggann og andvarpar.

Hugleiðingar

Rún Halldórsdóttir
svæfingalæknir

Hér er lýst heimsókn svæfingalæknis til sjúklings vegna fyrirhugaðrar aðgerðar daginn eftir. Því verður ekki alltaf við komið að sami læknirinn sjái svo um svæfinguna eða deyfinguna þegar til aðgerðar kemur þótt það væri æskilegt, bæði frá sjónarhóli læknis og sjúklings. Í erli dagsins þarf oft að afgreiða þessar heimsóknir á sem stystum tíma, oft mörg viðtöl í lok dags eða inn á milli annarra starfa.

Gamla konan situr ein í sjúkrastofunni án fylgdar ættingja eða vinar. Ekki kemur fram hvaða aðgerð hún er að fara í. Hvorki sjúklingurinn né læknirinn nefnir það. Mögulega sneiða þau bæði hjá því vegna alvarleika aðgerðarinnar. Hægt er að geta sér til um að framkvæma eigi aflimun vegna blóðrásarþurrðar eða dreps því konan segir frá því að hún hafi verið upp á dóttur sína komin vegna mikilla verkja í fótleggnum og hún er óánægð með að ekki hafi verið tekið mark á henni fyrr.

Með stuttaralegu svari má segja að svæfingalæknirinn gefi til kynna að honum komi þetta ekki við. Hann útskýrir kosti deyfingarinnar umfram svæfingu en aldrei virðist inni í myndinni að sjúklingurinn hafi sjálfur rétt til að velja svæfingu umfram deyfingu. Sú rökræða virðist ekki fara fram milli læknisins og sjúklingsins og á hún rétt á sér? Líklegt er að hverjum sýnist sitt, en vissulega er oft hægt að gefa sjúklingi möguleika á að taka þátt í ákvörðunum varðandi eigin læknismeðferð. Þá verður að tryggja sjúklingum góða fræðslu. Oft afla sjúklingar sér upplýsinga sjálfir, sérstaklega eftir tilkomu netsins, og það verða læknar að sætta sig við og virða.

Margir, sérstaklega yngra fólk, óttast svæfingu, sérstaklega að vakna upp í miðri aðgerð eða að vakna aldrei aftur, að fá verki eða að svæfingin hafi slæmar afleiðingar.¹ Mín reynsla er sú að sjúklingar segjast oft ekki hafa áhyggjur af aðgerðinni sjálfri en óttast hins vegar svæfinguna eða deyfinguna. Með því að spyrja sjúklinginn hreint út hvað hann óttist gefst tækifæri til upplýsingar og fræðslu og jafnvel að leiðrétta ranghugmyndir um svæfingar og deyfingar til dæmis. Slíkar samræður skapa traust milli læknis og sjúklings.

Þegar læknirinn gefur gömlu konunni kost á að spyrja segist hún hafa áhyggjur af mörgu. Í stað þess að leyfa henni að létta á hjarta sínu með því að spyrja af hverju hún hafi áhyggjur, vill læknirinn einungis ræða tæknilegu hliðina sem snýr að hans sérgrein. Þannig kemur hann sér hjá að ræða tilfinningar sjúklings, áhyggjur og mögulega erfiðari spurningar varðandi veikindin og batahorfur. Vissulega er svæfingalæknirinn einungis einn margra lækna sem koma að meðferð sjúklingsins í tilfelli sem þessu. Á hinn bóginn er ekki endilega rétt af honum að vísa öllu frá sér nema því sem snertir beinlínis hans sérgrein.

Gamla konan segist í lok viðtalsins vera mjög kvíðin og óörugg. Hún biður aftur um svæfingu og reynir að ná til læknisins með því að óska eftir því að hann verði viðstaddur. Hann fullyrðir að allt verði í lagi og skilur við hana án þess hún að hafi komið því að sem henni liggur á hjarta. Andvarp hennar í lokin gefur líklega til kynna að hennar sálarangist sé sú sama og fyrir viðtalið. Líklegt er að hún hafi orðið fyrir djúpstæðum vonbrigðum með svæfingalækninn.

Þetta tilfelli er úr norskri rannsókn sem gerð var á 500 rúma kennslusjúkrahúsi til þess að skoða hvernig læknar önnuðust sjúklinga sína bæði læknisfræðilega og sem meðbræður. Skoðað var með 101 myndbandsupptöku hvernig sjúkrahúslæknar hegðuðu sér í vitjunum sínum til sjúklinga. Rannsóknin sýndi að læknunum var umhugað um heilsufar sjúklinga sinna og vildu að læknisfræðileg þekking þeirra kæmi að sem mestu gagni. Jafnframt voru læknarnir kurteisir og vingjarnlegir. Engu að síður leiddu þeir áhyggjur sjúklinganna og persónuleg vandamál vísvitandi hjá sér.²

Þessi niðurstaða er umhugsunarverð. Spurningar vakna um hvort framkoma lækna í starfi sé á einhvern hátt „lærð“. Temja læknar sér „yfirborðslega læknaframkomu“ í læknanámi eða í upphafi ferils með því að taka kennara sína, eldri lækna, sér til fyrirmyndar? Er þetta aðferð til að kikna ekki undan byrðum læknisstarfsins? Ráð til að taka ekki raunir sjúklinga sinna of mikið inn á sig? Sjálf man ég vel eftir vonbrigðum mínum sem læknanemi vegna vandræðagangs reyndra lækna sem þurftu að færa sjúklingum sínum slæm tíðindi, en dáðist að öðrum sem gátu komið orðum að hlutum á réttan hátt og svarað sjúklingum sínum sínum í einlægni.

Líklega er ekki öllum jafn eðlislægt að eiga góð samskipti við aðra. Auk upplags einstaklings, geta meðal annars uppeldi, menntun, reynsla í lífi og starfi skipt máli. Siðfræðikennsla í læknanámi, jafnvel meiri áhersla á sögu læknisfræðinnar og listir í tengslum við læknisfræði geta aukið veg mennskunnar í læknisstarfinu. Einnig þurfa læknar að stuðla að siðfræðilegri umræðu innan stéttarinnar, innan heilbrigðisstofnana og úti í samfélaginu. Þetta er þegar gert á marga vegu með námskeiðum og fræðslufundum. Hér á Norðurlöndum hafa læknafélögin öll eigin siðfræðiráð sem taka til umfjöllunar málefni bæði að eigin frumkvæði og einnig að beiðni utanaðkomandi aðila, til dæmis við lagasetningar um heilbrigðismál. Hver og einn getur svo lagt sitt af mörkum til að stuðla að góðum starfsanda á vinnustað, sýnt tillitssemi og samstarfsvilja.

Takmark læknanáms má aldrei verða að útskrifa ópersónulega vísindamenn sem umgangast sjúklinga á vélrænan hátt. Fyrir því eru ýmsar ástæður. Nefna má að samkvæmt rannsóknum minnkar það kvíða og verkjavandamál og styttir sjúkrahúslegu ef sjúklingar fá góðar upplýsingar og fræðslu fyrir aðgerðir. Vitað er að sjúklingar leggja síður fram kærur vegna læknamistaka ef þeim finnst þeir vera í góðu sambandi við lækninn sinn og eru ánægðir með framkomu hans.^3,4 Einnig er vitað að einlægni og samviskusemi eru meðal þess sem sjúklingar taka tillit til þegar þeir gefa læknum einkunn.⁵ Starfsánægja lækna hlýtur líka að miklu leyti að byggjast á góðum samskiptum við sjúklinga sína, þótt allir kannist við að auðvelt sé að falla í þá gryfju að afgreiða sjúklinga eins og hluti á færibandi í erli dagsins.

Heimildir

1. Shevde K, Pangopoulos G. A survey of 800 patients´ knowledge, attitudes and concerns regarding anesthesia. Anesth Analg 1991; 73: 190-8.
2. Agledahl KM, Gulbrandsen P, Förde R, Wifstad Å. Courteous but not curious:how doctors´ politeness masks their existential neglect. A qualitative study of video-recorded patient consultations. J Med Ethics 2011; 37: 650-4.
3. Klafta JM, Roizen MF. Current understanding of patients´attitudes toward and preparation for anesthetic. Anesth Analg 1996;83: 1314-21.
4. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183: 630-41.
5. Duberstein P, Meldrum S, Fiscella K, Shields CG, Epstein RM. Influences on patients´ ratings of physicians: Physicians demographics and personality. Patient Educ Couns 2007; 65: 270-4.