01. tbl. 99. árg. 2013

Ritstjórnargrein

Lungnarek: sigrar og framtíðarvonir

Gunnar Guðmundsson lungnalæknir á Landspítala og prófessor við læknadeild HÍ

Í þessu tölublaði  Læknablaðsins birtist mjög mikilvæg grein: Lungnasegarek á Landspítala 2005-2007 – nýgengi, birtingarmynd, áhættuþættir og horfur.1 Þetta er afturskyggn rannsókn á inniliggjandi sjúklingum á Landspítala sem fengu sjúkdómsgreiningu um lungnasegarek á þriggja ára tímabili. Þetta er ein yfirgripsmesta rannsókn sem hefur birst um þennan algenga sjúkdóm á Íslandi. Hún bætir við miklum upplýsingum um nýgengi og aðra þætti. Um var að ræða yfir 300 sjúklinga og nýgengi lungnareks var 5 af hverjum 1000 sjúklingum. Þrjátíu daga dánarhlutfall var 9,9% sem undirstrikar að þetta er hættulegur sjúkdómur. Þetta eru miklar framfarir frá því dánarhlutfall var um 50% á áratugnum 1961 til 1970 og sýnir enn einn sigurinn sem náðst hefur í klínískri læknisfræði á síðustu áratugum. Greining lungnareks fer nú fyrst og fremst fram með tölvusneiðmynd af lungnaslagæðum. Hagræði er mikið miðað við ísótópaskönnun sem notuð var til greiningar áður en tölvusneiðmyndirnar komu til. Oft var erfitt að setja sjúkdómsgreininguna með vissu með þeirri aðferð og erfitt að túlka niðurstöðurnar í sjúklingahópum eins og langvinnri lungnateppu. Tölvusneiðmyndirnar eru þó ekki gallalausar. Rannsóknin er sérhæfð og eingöngu gerð á fáum stöðum á Íslandi og úrlestur krefst sérfræðiþekkingar og þjálfunar. Rannsóknin er kostnaðarsöm og gefið er skuggaefni og auk þess er sett umtalsverð geislun á brjóstkassann og á brjóstavef. Ýmsar vísbendingar eru um að þetta sé ofnotuð rannsókn, líka hér á Íslandi, því greiningarhlutfall er lágt.2 Kostir tölvusneiðmynda eru að þær gefa oft aðrar sjúkdómsgreiningar sem skýrt geta einkenni sjúklinga. Vanda þarf val sjúklinga í þessa rannsókn.

Athygli vekur hátt hlutfall sjúklinga sem ekki hafa hina klassísku áhættuþætti lungnasegareks eða tæplega fjórðungur sjúklinganna. Þetta gerir sjúkdóminn vandasaman í greiningu, sérstaklega þegar tekið er tillit til þess að algengustu einkenni eru mjög ósértæk, eins og mæði, brjóstverkur, brjóstþyngsli og yfirlið. Þannig eru mismunagreiningar margar. Eitt af því sem við þurfum á að halda í framtíðinni til þess að geta bætt greiningu okkar er að finna nýja áhættuþætti sem hægt er að finna með sögutöku og líkamsskoðun.

Fjöldamargar greiningaraðferðir hafa verið rannsakaðar til að meta hlutverk þeirra í greiningu bráðs lungnasegareks. Á þetta við bæði um nýjar og eldri rannsóknaraðferðir. Þannig hafa hvorki blóðgös né súrefnismettunarmælingar mikið vægi í greiningu. Það sama má segja um breytingar á hjartalínuriti. Þannig sýndi rannsókn Kristjáns og félaga að hjartalínurit var óeðlilegt í 70% tilfella en algengustu breytingarnar voru ósértækar.1 Algengustu afbrigði á hjartaómskoðun voru merki lungnaháþrýstings og stækkaður slegill en 40% voru með eðlilega hjartaómskoðun. Þá hafa röntgenmyndir af lungum ekki mikla þýðingu í greiningu en eru mikilvægar til að finna aðra skýringu á einkennum sjúklinga. Blóðrannsóknir eins og trópónín og brain natriuretic peptide hafa ekki afgerandi þýðingu í greiningu blóðsegareks. Ómskoðun á ganglimum er tímafrek rannsókn og niðurstöður háðar þjálfun þess sem framkvæmir rannsóknina. Einungis þriðjungur sjúklinga með lungnasegarek er með bláæðasega við ómskoðun. Mæling á D-dimer í blóði er mikilvæg rannsókn við greiningu lungnasegareks. Það er næmt próf sem er jákvætt hjá 95% sjúklinga að jafnaði en fer þó eftir því hvaða aðferð er notuð. Hins vegar er prófið ósértækt því prófið er einungis eðlilegt í 40-68% sjúklinga sem ekki hafa lungnasegarek.3 Best er að nota D-dimer mælingu með klínísku mati eins og breyttum Wells-kvarða til að meta líkindi á lungnasegareki. Reyndir hafa verið ýmsir aðrir kvarðar og reiknirit án þess að sýna fram á betri greiningarárangur. Hér vantar því betri greiningarpróf og reiknirit í framtíðinni.

Léttheparín er kjörmeðferð í dag og er ýmist gefin einu sinni eða tvisvar á dag. Það er mikil framför frá því heparín var gefið í sídreypi með endurteknum mælingum og víst að fáir vildu hverfa aftur til þeirra tíma. Miklar rannsóknir eru í gangi á nýjum blóðþynningarlyfjum og við munum sjá afraksturinn á næstu árum og erum þegar farin að sjá hann í langtímablóðþynningarmeðferð.4

Í flestum tilvikum eru sjúklingar með lungnasegarek lagðir inn á sjúkrahús að minnsta kosti fyrsta sólarhringinn. Á tímum fækkandi sjúkrarúma eru að koma fram vísbendingar um að suma sjúklinga megi senda heim af bráðadeild eftir greiningu og fyrstu meðferð.5

Heimildir

  1. Jónsson KO, Agnarsson UÞ, Danielsen R, Þorgeirsson G. Lungnasegarek á Landspítala 2005-2007 - nýgengi, birtingarmynd, áhættuþættir og horfur. Læknablaðið 2013; 99: 11-5.
  2. Guðmundsson T, Guðmundsson G, Kjartansson O. Tölvusneiðmyndir af lungnaslagæðum: ofnotuð rannsókn? Læknablaðið 2006; 92: fylgirit 52: 24-5.
  3. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al. D-dimer for the exclusion of of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140: 589-602.
  4. Sinauridze EI, Panteleev MA, Ataullakhanov FI. Anti-coagulant therapy: basic principles, classic approaches and recent developments. Blood Coagul Fibrinolysis 2012; 23: 482-93
  5. Zondag W, Kooiman J, Klok F, Dekkers O, Huisman M. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2012. [Epub ahead of print]




Þetta vefsvæði byggir á Eplica