Opinn fundur fyrir almenning ágrip fyrirlestra

Guðmundur Þorgeirsson

Prófessor í hjartalækningum

gudmth@landspitali.is

Það eru gamalgróin sannindi að betra sé heilt en vel gróið og því ætti að vera vænlegra að fyrirbyggja sjúkdóma en lækna. Erfitt er að finna farsælli hagnýtingu þekkingar en að forða samborgurunum frá þeirri þjáningu, lífskjararöskun og kostnaði sem sjúkdómum fylgja. Mikilvægust eru þó lífsgæðin sem felast í góðri heilsu. Helstu forsendur forvarna gegn hjarta- og æðasjúkdómum eru eftirfarandi:

1.  Ný og aukin þekking á meinþróun æðakölkunar hefur dýpkað skilning á því hvernig hinar sjúklegu breytingar byrja og þróast, hvernig unnt er að stöðva framvindu þeirra og jafnvel snúa þeim við.
2. 
   
3.  Hjarta- og æðasjúkdómar tengjast ákveðnum þáttum í lífsstíl sem og lífeðlisfræðilegum þáttum sem unnt er að breyta.
4. 
   
5. Óyggjandi hefur verið sýnt fram á að meðferð slíkra áhættuþátta (risk factor modification) dregur úr dánartíðni og sjúkleika, ekki síst hjá fólki sem þegar hefur greinanleg merki æðakölkunar. Einnig liggja fyrir sannfærandi gögn um að jákvæðar lífsháttabreytingar þjóða geti haft mikil áhrif til góðs á heilsufar.

Tækifæri og þekking til að draga úr þjáningum og kostnaði af völdum hjarta- og æðasjúkdóma með forvarnarstarfi eru þannig ótvírætt til staðar en stórlega vannýtt. Hins vegar verður einnig að gæta hófs í umfjöllun um þessi mál svo að ekki sé ýtt undir það hugarfar að lífið sé jarðasprengjusvæði þar sem hættur leynast við hvert fótmál. Í forvarnarstarfi eins og í allri læknismeðferð verður því að gera þá kröfu að úrræði og ráðleggingar séu gagnreynd, það er hafi staðist próf vandaðra rannsókna. Nokkru fyrir miðbik síðustu aldar riðu hjarta- og æðasjúkdómar eins og faraldur yfir heimsbyggðina, náðu hámarki í hinum iðnvæddari Vesturlöndum um 1960 og byrjuðu að lækka um 1970. Bylgjan kom um það bil 10 árum seinna til Íslands, náði hámarki um 1970 og byrjaði að hníga upp úr 1980.

Eitt fyrsta stóra rannsóknarátakið sem gert var í faraldsfræði þessara sjúkdóma er kennt við borgina Framingham í nágrenni Boston. Árið 1961 var orðið ljóst að þeir íbúar Framingham sem höfðu hækkaðan blóðþrýsting og hækkað kólesteról voru mun líklegri til að fá kransæðastíflu og hjartadrep en aðrir íbúar Framingham, þótt þeir væru að öðru leyti heilbrigðir. Hugtakið áhættuþáttur kransæðasjúkdóms var þar með orðið til og lagði grundvöllinn að því forvarnarstarfi sem víða fylgdi í kjölfarið, meðal annars hér á Íslandi.

Fjölmargir áhættuþættir hafa síðan verið skilgreindir og mikið rannsakaðir. Þeir mikilvægustu, auk hækkaðs kólesteróls og háþrýstings, eru: Aldur, kyn, fjölskyldusaga, sígarettureykingar, sykursýki, lágt HDL-kólesteról, langvinnur nýrnasjúkdómur, hækkað lípóprótein(a), aukning bólguþátta í blóði, kyrrseta, offita og öll teikn um æðakölkun hvar sem er í slagæðakerfinu. Stöðugt bætist við þennan lista og þótt samstaða ríki um að samvirkni sé milli áhættuþátta, og því hljóti heildstætt eða að minnsta kosti fjölþætt áhættumat að vera nauðsynlegur grundvöllur meðferðar til áhættuminnkunar, er það óútkljáð álitamál hversu langt eigi að ganga í þeim efnum, hversu marga hinna nýrri áhættuþátta borgi sig að mæla.

Rannsóknir Hjartaverndar hafa dregið upp skýra mynd af áhættuþáttum Íslendinga sem eru í aðalatriðum hinir sömu og í öðrum löndum og hafa svipað vægi og í Evrópu. Í forvarnarstarfi gegn hjarta- og æðasjúkdómum er í stórum dráttum beitt tveimur aðferðum: 1) Greining og meðferð áhættuhópa (high risk strategy) og 2) lýðgrunduð íhlutun (population strategy). Báðar aðferðir eru nauðsynlegar og styrkja hvor aðra en nýlegar rannsóknir sýna að lýðgrunduð íhlutun, eins og mataræðisbreytingar sem leiða til lækkunar á kólesteróli og blóðþrýstingi hjá þjóðinni, svo ekki sé talað um minnkaðar reykingar, hafa gríðarleg áhrif til lækkunar á dánartíðni úr kransæðasjúkdómi.

Halldór Jónsson jr.

Prófessor í bæklunarskurðlæknisfræðum

halldor@landspitali.is

Slitgigt byrjar einkennalaust á þrítugs- og fertugsaldri og er orðin mjög algeng um sjötugt. Næstum allir hafa einhverjar meinafræðilegar breytingar í þungaberandi liðum um fertugt, þó svo fæstir séu komnir með einhver einkenni á þeim tíma. Sjúkdómurinn leggst jafnt á karla og konur í byrjun, en konur fara svo fram úr körlum eftir tíðahvörf.

Í flestum tilfellum kemur slitgigtin fyrirvaralaust, það er án þekktrar orsakar. Hún er þá bundin við fáa liði, en getur líka verið dreifð. Algengasta röðin er: fjær-, nærkjúku- og þumalrótarliður í hendi, hryggþófa- og smáliðir í háls- og lendahrygg, stórutáarliðir í fæti, hné- og mjaðmaliðir. Slitgigt er algengari í höndum og hnjám hjá konum, en jafn algeng í mjöðmum og hnjám hjá körlum. Slitgigt getur einnig orðið við þekktar eða fyrirliggjandi orsakir eins og stóra áverka eða endurtekna litla áverka, meðfæddan þróunarlegan galla á liðum eða annan kerfisbundinn sjúkdóm sem og við útfellingu járns og kristalla. Rannsóknir hafa sýnt að tíðni mjaðmaslitgigtar er margfalt hærri hér á landi en í Suður-Svíþjóð. Þá hafa rannsóknir einnig sýnt tengsl milli offitu og starfa sem fela í sér miklar beygjur í hné og slitgigtar, mögulega er það einnig þannig í mjöðm. Aðrir liðir hafa verið minna rannsakaðir.

Aðaleinkenni slitgigtar er stirðleiki, einnig sársauki sem versnar við hreyfingu en lagast í hvíld. Tímalengd og styrkur sársaukans er einnig einkennandi fyrir alvarleika sjúkdómsins. Skoðun getur sýnt bólgu og afmyndanir á liðum, ofvöxt beina, brak og takmörkun á hreyfingu, einnig óstöðugleika, óþægindi eru mismunandi eftir staðsetningu.

Algengast er að einstaklingar leiti til heimilislæknis eða beint til sérfræðings í gigtlækningum eða bæklunarskurðlækningum til skoðunar og rannsóknar á vandamáli sínu. Venjuleg röntgenmynd staðfestir slitgigt og á hvaða stigi hún er. Í framhaldinu er tekin ákvörðun um meðferð sem getur verið í formi lyfja, spelku eða aðgerða, einnig getur verið þörf á líkamsþjálfun. Ef ákvörðun um skurðaðgerð er tekin, er ljóst að liðbrjóskið eða fóðringar liðsins eru það skemmdar að önnur meðferð muni ekki hjálpa til. Skurðaðgerðir í dag ganga út á að fjarlægja orsök sársaukans með því að létta á eða hindra núning milli slitinna liðflata (beinskurður, liðsnyrting, staurliðun) eða hreinlega skipta þeim út, það er að setja nýjar fóðringar (gerviliðaaðgerð). Í framhaldinu er gengið frá aðgerðarbeiðni sem fer inn á biðlista viðeigandi meðferðarstofnunar til að skipuleggjast á hentugum tíma fyrir báða aðila.

Í dag er algengt að veita fræðslu fyrir og eftir aðgerð um gang meðferðar og tímann í kjölfarið. Það hefur ásamt bættri verkjastillingu og skurðtækni stytt verulega tíma inni á sjúkrastofnun sem og endurhæfingartímann. Öll eftirmeðferð er einnig orðin öruggari og virkari, en vandamál eins og blóðtappar, sýkingar og föll með beinbroti kringum aðgerðarsvæði eru áfram fyrir hendi. Með skráningu á líðan og hreyfigetu fólks og tímasetningu enduraðgerða er hægt að reikna út bata sem meðferðin veitir, endingu aðgerða og líftíma einstakra gerviliða. Á þann hátt er stöðugt hægt að bæta meðferðarúrræði fyrir slitgigtina og gera framtíðarspá um kostnað þjóðfélagsins og hagnað á viðkomandi heilbrigðisþjónustu. Nýjustu niðurstöður sýna þannig að gerviliðaaðgerðir teygja sig æ meira inn í bæði yngri og eldri aldurshópa, að meðallíftími gerviliða er um 15 ár og að heildarkostnaður þjóðfélagsins fyrir venjulega gerviliðaaðgerð er í dag rúmlega 1 milljón krónur.