Ritstjórnargrein

Á hverjum vetri gengur inflúensa, oftast af A stofni, yfir þjóðina og veldur veikindum, fjarvistum frá vinnustöðum og jafnvel nokkrum umframdauða (fjöldi látinna umfram það sem búist er við) sem oftast vekur litla athygli þar sem gamalt og veikburða fólk á yfirleitt í hlut. Óvenju margar dánartilkynningar sem fylgdu í kjölfar inflúens­unnar í byrjun árs 2005 vöktu þó nokkra athygli. Ef skoðaðar eru dánartölur Þjóðskrárinnar kemur í ljós að umframdauði á tíma­bilinu 6.-12. febrúar 2005 nam um 40-50 tilfellum en slíkt er þó ekki óvenjulegt á vetrartímum hér á landi. Rannsókna er þörf á hlut inflúensunnar í aukinni dánartíðni en erlendar rannsóknir benda til þess að við megum búast við umframdauða af völdum inflúensu sem nemur um 30-50 tilfellum á ári (1) þrátt fyrir hvatningu til árlegrar inflúensubólusetningar fyrir alla sem eru eldri en 60 ára og þá sem eru í sérstakri áhættu (2) og að til eru sértæk inflúensu­lyf sem stytt geta veikindatímann og hugsanlega dregið úr dánartíðninni.

Þessar árlegu inflúensur sem ganga yfir allan heiminn eru gárurnar sem eftir lifa af stóru bylgj­unum af völdum nýrra inflúensustofna A. Spænska veikin sem gekk yfir heiminn var af völdum inflúensu A (H1N1). Upphaflega olli hún gríðarlegu mann­tjóni og er talið að allt að 50 milljónir manna hafi látist, aðallega ungt fólk á aldrinum 20-40 ára (3). Á Íslandi létust um 500 manns af völdum sjúkdómsins. Þessi veirustofn hélt síðan áfram að valda inflúensu næstu áratugi vegna reks í mót­efna­vökum en með miklu minni veikindum en áður vegna ónæmis að hluta til gegn veirunni meðal manna. Það er athyglisvert að afbrigði af H1N1 hvarf skyndilega af sjónarsviðinu 1950 en birtist aftur jafnskyndilega í sömu mynd 1977 og olli talsverðum faraldri meðal ungs fólks. Hafa menn getið sér þess til að annaðhvort hafi veiran varðveist í frosti í náttúrunni og komist í fugla og menn við þiðnun ísilagðra vatna eða að veiran hafi borist frá rannsóknarstofu (4). Næsti heimsfaraldur gekk yfir 1957-1958. Var hann nefndur Asíuinflúensan. Veiran sem olli honum var inflú­ensa A H2N2 og tók hún við af H1N1. Stutt var svo í næsta heimsfaraldur sem reið yfir 1968-1969 og kenndur var við Hong Kong en honum olli inflúensa A H3N2. Þótt heimsfaraldrarnir sem fylgdu í kjölfar spænsku veikinnar hafi valdið miklum veikindum var manntjón mun minna í þeim en í spænsku veikinni.

Gárur árlegu inflúensufaraldranna allar götur frá 1977 eru af völdum H1N1 og H3N2. Því er ekki að undra að nokkur ótti hafi gripið um sig þegar rannsóknarstofa ein í Bandaríkjunum tók upp á því að senda H2N2 inflúensustofn á margar aðrar rannsóknarstofur sem prófefni í vetur sem leið. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) brást hart við og lét eyða veirunni svo hún mundi ekki valda næsta heimsfaraldri (5).

Talið er að inflúensa af A stofni í mönnum eigi sér uppruna í andfuglum sem eru náttúrulegir hýslar veirunnar (6). Andfuglarnir geta sýkt önnur dýr, þar með talið fiðurfé. Hænsnfuglar eru viðkvæmir fyrir illvígri fuglainflúensu en hún drepur flesta sem sýkjast. Fuglainflúensa í hænsnfuglum er tiltölulega ný af nálinni en virðist færast í vöxt. Enn óvenjulegra er að hænsnfuglar sýki menn. Síðla árs 2003 og í ársbyrjun 2004 braust út skæð fuglainflúensa af A stofni (H5N1) í átta löndum í Asíu; Kampútseu, Kína, Indónesíu, Japan, Laos, Suður-Kóreu, Tælandi og Víetnam. Þrátt fyrir að yfir 100 milljónir hænsnfuglar hafi drepist eða verið slátrað stendur þessi faraldur enn. Frá því í desem­ber 2003 til 16. júní 2005 hafa 107 manns í SA-Asíu sýkst af inflúensu H5N1 og 54 þeirra látist, flestir í Víetnam (7). Samkvæmt skýrslu WHO um fund sem haldinn var 6.-7. maí 2005 (8) komu fram nokkr­ar mikilvægar faraldsfræðilegar upplýsingar um sýk­ingar í mönnum af völdum fuglainflúensunnar í Norður-Víetnam á þessu ári. Svo virðist sem sýk­ing­arnar séu frábrugðnar þeim sem ganga í Suður Víetnam og sem gengu annars staðar í Asíu á árinu 2004. Tíðni sýkinga í fjölskyldum í norðurhlutanum hefur aukist í samanburði við suðurhlutann, lengri tími hefur liðið frá fyrsta tilfelli til hins síðasta innan fjölskyldnanna, fundist hafa einkennalausir smitberar og aldursbil þeirra sem hafa sýkst hefur aukist og dregið hefur úr dánartíðninni. Þótt ekki hafi verið sannað að smit berist manna á milli er talið mjög líklegt að mynstur sýkinganna samrýmist því. Þessar upplýsingar benda til þess að faraldsfræði fugla­inflúensunnar sé að breytast í Asíu og að veiran sé að verða meira smitandi fyrir menn. Ennfremur benda erfðarannsóknir á veirunni úr fuglum og mönnum frá mismunandi löndum til þess að erfðabreytileikinn sé að aukast og vissir ættstofnar séu að myndast. Meðan ekki tekst að uppræta fuglainflúensuna í SA-Asíu eykst hættan á því að uppstokkun verði á erfðaefni veir­unnar sem leitt geti til heimsfaraldurs inflúensu.

Rannsóknir benda til að veira af þeim stofni sem hér um ræðir sé ónæm fyrir eldri inflúensulyfjum, en talið er að nýrri lyf kunni að vera virk gegn þeim stofnum sem í umferð eru um þessar mundir. Unnið er að þróun bóluefnis gegn inflúensu af þessum stofni en fjöldaframleiðsla á þó langt í land. WHO mælir ekki með því að stofna til birgða­halds á bóluefni þar sem breytileiki veirunnar er umtalsverður og kostnaður við slíkt birgðahald afar mikill.

Áhyggjur manna af yfirvofandi heimsfaraldri má annars vegar rekja til þess að um þessar mundir eru næstum 40 ár frá því að síðasti heimsfaraldur reið yfir en það er óvenju langur tími milli slíkra faraldra í sögulegu samhengi. Hins vegar má rekja áhyggjurnar til hins þráláta fuglainflúensufaraldurs í SA-Asíu sem geisar um þessar mundir og ekkert lát virðist á. Tíminn vinnur þar gegn okkur. Hversu víðtækur og mannskæður slíkur faraldur verður er hins vegar ómögulegt að spá um, vegna fjölmargra óvissuþátta eins og hvar faraldurinn muni brjótast út, hversu öflug veiran verður sem honum veldur og hvort hægt verði að koma við aðgerðum til að draga úr líkum á smiti.

Hvernig á að bregðast við næsta heimsfaraldri? Nauðsynlegt er að leggja eitthvert mat á hvaða sjúkdómsbyrði slíkur faraldur kunni að leggja á þjóðina. Ef gert er ráð fyrir vægasta og skæðasta heimsfaraldri sem byggist á fyrri reynslu og þar sem gert er ráð fyrir jafnri dreifingu smits í samfélaginu án marktækra sóttvarnaráðstafana gæti eftirfarandi gerst: 73.000-146.000 manns veikjast, læknisvitjanir verða 15.000-29.000, innlagnir á sjúkr­ahús (og sjúkraskýli) verða 600-11.000 og dauðs­föll verða 200-4000. Gert er ráð fyrir að faraldurinn gangi yfir í einni bylgju á 8-12 vikum (9).

Af fjölda sjúklinga má ráða að mikið mun mæða á heilbrigðisþjónustunni og ljóst er að spítalarnir munu hvergi nærri geta annast alla þá sem veikjast. Því mun heilsugæslan og heimaþjónustan gegna mikilvægu hlutverki við að sinna fólki í heimahúsum.

Heilbrigðisráðherra hefur víðtækar heimildir til að grípa til sóttvarnaráðstafana, svo sem ónæmisaðgerða, einangrunar smitaðra, sótthreinsunar, afkvíunar byggðarlaga eða landsins alls, lokunar skóla eða samkomubanns (10). Allt þetta verður ekki gert nema með stuðningi almannavarna og hjálparsamtaka sem þurfa að skipuleggja hjálparstarf í samvinnu við sóttvarnayfirvöld. Jafnframt er mikilvægt að tryggja löggæslu, flutning á matvælum, fjarskipti og orku- og vatnsdreifingu í landinu.

Ríkisstjórnin hefur tekið þetta mál alvarlega og skipaði hún nefnd undir forystu ráðuneytisstjóra heilbrigðis- og dómsmála í mars á þessu ári til að meta ástandið. Hefur nefndin starfað síðan og kallað til sín forsvarsmenn úr mörgum geirum samfélagsins til að kynna hugsanlegan vanda sem þjóðinni kann að stafa af heimsfaraldri inflúensu og óskað eftir tillögum um viðbrögð.

Unnið hefur verið að því að byggja upp birgða­hald með sértækum inflúensulyfjum svo og öðrum mikilvægum lyfjum í landinu. Jafnframt hafa Norð­urlöndin ákveðið að kanna möguleika á sameiginlegri framleiðslu inflúensubóluefna gegn heimsfaraldri inflúensu. Meta þarf þörfina á hlífarmöskum og öðrum hlífðarbúnaði. Þótt bætt hafi verið við öndunarvélum í HABL faraldrinum er þörf á aukn­ingu á þeim. Hraða þarf uppbyggingu sértækra upplýsingakerfa, svo sem bólusetningarskrár og skrár um notkun sýklalyfja.

Mikið starf er framundan við að undirbúa viðbrögð við næsta heimsfaraldri inflúensu og þessum undirbúningi verður ekki lokið með einni viðamikilli skýrslu. Endurskoða þarf alla þætti málsins með jöfnu millibili og æfa viðbrögð.

Búast má við því að viðbrögð almennings og jafnvel heilbrigðisstarfsfólks við drepsóttum verði með öðrum hætti en við afleiðingum hefð­bundinna náttúruhamfara. Öll erum við tilbúin að hjálpa slösuðum og þeim sem hafa misst eigur sínar vegna slíkra hamfara en hvernig sinnum við sýktu fólki sem okkur getur stafað bein ógn af?

Heimildir

1. Osterholm MT. Preparing for the next pandemic. N Engl J Med 2005; 352: 1839-42.

2. www.landlaeknir.is/template1.asp?pageid=202

3. Johnson NP, Mueller J. Updating the account lobal mortality of the 1918-1920 "Spanish" influenza pandemic. Bull Hist Med 2002; 76: 105-15.

4. Webster RG, Bean WJ. Evolution and Ecology of Influenza Viruses; Interspecies Transmission. In: Textbook of Influenza. Eds. Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ. Blackwell Science Ltd, London 1998: 109-19.

5. www.who.int/csr/disease/influenza/h2n2_2005_04_15/en/

6. Briem H. Illkynja fuglainflúensa og áhrif hennar á menn. Læknablaðið 2004; 90: 291-2.

7. www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2005_06_17/en/index.html

8. WHO Inter-country Consultation Influenza A/H5N1 in Hu­mans in Asia Manila May 6th-7th 2005.

9. Drög að viðbragðsáætlun við heimsfaraldri inflúensu. Sótt­varna­læknir, júní 2005.

10. Sóttvarnalög nr. 19/1997; 2. mgr. 12. gr.