Fræðigrein

Læknablaðið 2005; 91: 251-3

Ágrip

Greint er frá fjórum tilfellum af krílfiskieitrun. Þrír karlmenn sátu hádegisverðarfund á veitingahúsi í Reykjavík og borðuðu allir sama rétt, samloku með hráum túnfiski. Allir þrír fengu svipuð ein­kenni sem voru misslæm með hita og roða í and­liti og á höndum. Einkennin komu fljótt fram, hjá þeim fyrsta áður en neyslu matarins var lok­ið og hjá þeim síðasta tveimur tímum seinna. Önnur einkenni sem þeir lýstu voru ákafur sviti, þorstatil­finning og púlserandi hjartsláttur. Ein­kenn­in hurfu án meðferðar eftir nokkra klukku­tíma en tveir mannanna fundu fyrir þreytu í nokkra daga á eftir. Sýni voru tekin úr túnfiskinum og mældist hista­mínmagn nægilegt til að valda ein­kenn­um við neyslu fisksins. Einnig er greint frá til­felli með svipuðum einkennum eftir neyslu á niðursoðnum túnfiski í blönduðu salati.

Krílfiskieitrun getur orðið eftir neyslu fisk­teg­unda með dökkt hold og hátt innihald af histidíni en de­carboxýlasi frá Gram-neikvæðum bakteríum (til dæmis E. coli og Klebsíella) breytir histidíni í hista­mín. Algengasta fisktegundin er túnfiskur. Mikilvægt er að greina frá eitr­un­ar­einkennum sem þessum og bæta þannig greiningu tilfella. Auk þess er unnt að koma í veg fyrir önnur tilfelli með bættum geymslu­aðferðum fisksins.

Inngangur

Síðastliðna áratugi má í auknum mæli sjá áhrif fjölþjóðamenningar á íslenskt samfélag og koma þau áhrif ekki síst fram í aukinni fjölbreytni í matarræði. Hefð er fyrir neyslu hrás sjávarfangs hérlendis, en hún hefur þó einna helst takmarkast við hákarl, síldarrétti, kaldreyktan og grafinn lax. Dæmi um nýja rétti á borðum landsmanna í heima­húsum og á veitingastöðum eru meðal annars sushi, ostrur og hrár tún­fiskur. Með neyslu nýrra rétta skapast áður óþekktir áhættuþættir hérlendis sem eru þó vel þekktir í öðrum löndum þar sem neysla þessara rétta á sér lengri hefð. Orsakirnar geta verið eitranir eða sýkingar sem mikilvægt er að læknar þekki og geti greint þótt þær séu ekki mjög algengar.

Við viljum í þessari grein vekja athygli á eitur­áhrifum sem geta komið fyrir við neyslu fisks með dökku holdi (scombroid poisoning) (1). Þekkt­ustu tegundir hér á landi af þessu tagi eru fisk­ar af mak­rílsætt (Scombridae), svo sem makríll og túnfiskur. Þaðan er nafn þessarar eitrunar kom­ið en hún hefur fengið heitið krílfiskieitrun á íslensku (2). Þótt makríll og túnfiskur séu helst nefndir í sambandi við þessa eitrun geta fisk­ar af öðrum ættum með dökkt hold, svo sem síld, ansjósa, sardína og jafnvel lax valdið eitr­un (3). Sameiginlegt þessum fisktegundum er að í vöðvum þeirra er mikið af histidíni (4). Bakt­eríur sem inni­halda decarboxýlasa geta um­breytt histi­díni í hista­mín ef geymsluaðferðir eru ófullnægjandi. Helstu bakteríur sem að þessu stuðla eru E. coli, Proteus og Klebsíella en fleiri bakteríur koma einnig til greina (5). Efnahvörfin gerast hratt og getur tölu­vert af hista­míni myndast á þremur til fimm klukku­stundum ef fiskurinn er geymdur við hitastig yfir 4°C (3) eða í tvo til þrjá tíma við 20°C (5). Talið er að histamínið valdi eitrunareinkennunum þótt ekki sé útilokað að önnur eiturefni myndist við rotnun í fiskinum (putre­cine, cadaverine). Í þessari grein er greint frá fjórum tilfellum histamíneitrunar sem upp komu eftir neyslu túnfisks á veitingahúsum í Reykjavík.

Sjúkratilfelli 1

Föstudag einn í febrúar 2004 sátu þrír menn á aldrinum 38-40 ára að hádegisverði á veitingastað í Reykja­vík. Mennirnir voru hraustir og notuðu engin lyf. Þeir pöntuðu allir klúbbsamloku með hráum túnfiski. Fyrst var komið með "roast beef" samlokur sem þeir afþökkuðu og biðu þess í stað eftir túnfisksamlokunum. Eftir máltíðina hélt einn mannanna til skrifstofu sinnar en hinir héldu saman á mikilvægan samningafund. Sá sem fór til skrifstofu sinnar fékk einkennin um hálftíma eftir að málsverði lauk og fór hann fljótlega heim til sín. Annar þeirra sem fóru á samningafundinn gat ekki lokið við samlokuna vegna byrjandi vanlíðunar en hinn sem var með nokkuð vægari einkenni fékk fyrstu einkenni um tveim tímum eftir hádegisverðinn. Allir þrír fundu fyrir mikilli vanlíðan ásamt áköfum roða og hitatilfinningu. Auk þess lýsti einn þeirra púls­erandi hjartslætti og höfuðverk en annar svitnaði ákaft og fann fyrir miklum þorsta. Allir þrír neituðu einkennum frá meltingarvegi. Samningamennirnir gátu ekki leynt líðan sinni og var haft á orði að viðræðurnar gengju nærri þeim. Skoðun var framkvæmd á einum mannanna um það bil einni og hálfri klukkustund eftir að einkennin byrjuðu. Hann var með roða í augnslímhúð, eldrauður á allan skrokkinn en útbrot voru ekki sjáanleg né heldur bjúgur í andliti. Púls var um 110 slög á mínútu.

Gangur og meðferð

Þar sem grunur var um svæsin ofnæmisviðbrögð hjá þeim sem fyrstur veiktist var haft samband við eitt okkar (DG) í síma og atvikum lýst. Hann taldi líklegt að um krísfiskieitrun væri að ræða og lét grennslast fyrir um líðan hinna mannanna. Allir þrír voru með svipuð einkenni sem styrkti gruninn um krílfiskieitrun og þótti því ekki ástæða til sjúkra­húsvistunar eða neinnar meðferðar. Einkennin gengu yfir hjá öllum þremur á fjórum til sex klukku­stundum. Tveir mannanna fundu fyrir slappleika og þreytu næstu daga. Sá þriðji var við fulla heilsu daginn eftir en hann var með vægari einkenni en hinir tveir og lengstur tími leið frá neyslu samlokunnar þar til hann fékk einkennin.

Sýnataka

Heilbrigðisfulltrúar frá Umhverfis- og heil­brigð­is­stofu Reykjavíkurborgar fóru á veitingastaðinn og sóttu það sem eftir var af túnfiskinum. Ekki höfðu fleiri gestir fengið hráan túnfisk þenn­an dag. Sýni var tekið úr fiskinum og sent á Rannsóknarstofnun fisk­iðn­aðarins til mæl­ing­ar á histamínmagni. Mæl­ingaraðferðin byggir á greiningu histamíns með vökvagreini, HPLC tækni. Sýni eru undirbú­in með útdrætti í 10% tríklóredikssýru og precolumn-afleiða sýnis er mynduð með OPA (o-phthaldialdehyde) hvarflausn. Greining á vökvagreini felst í notkun RP tækni (reversed phase) með leysa-gradient. Notaður er flúr­ljómunarnemi við mælinguna. Næmi aðferðar er frá 5 ppm (5 mg/kg) (6-8). Mæling leiddi í ljós yfir 1200 ppm af histamíni en miðað er við að magn yfir 1000 ppm af histamíni í mat valdi einkennum bráðrar krílfiskieitrunar (9). Samkvæmt Food and Drug Adminstration (FDA) í Bandaríkjunum eru gildi hærri en 50 ppm merki um histamínskemmdir og gildi hærri en 20 ppm ábending um ófullnægjandi kælingu á fiskinum (10). Í frystigeymslu veitingastaðarins voru tvær sendingar af túnfiski. Önnur var frá Vest­mannaeyjum og hin frá Sri Lanka en ekki var vitað úr hvorri sendingu umræddur túnfiskur var tekinn. Við mælingar kom í ljós að innflutti fisk­urinn innihélt 900 ppm af hista­míni en sá frá Vestmannaeyjum var með <5 ppm af hista­míni. Ekki er vitað hvort fiskurinn frá Sri Lanka skemmd­ist fyrir eða eftir komu til landsins en hann var innfluttur sem kælivara og frystur eftir komu til landsins.

Sjúkratilfelli 2

Um er að ræða sautján ára gamla stúlku sem hafði barnaasma og fær enn þá talsverð einkenni við áreynslu í kulda. Seinni hluta júlí mánaðar síðastliðins borðaði hún að kvöldi til á salatbar. Hún tók sér tvær til þrjár fullar matskeiðar af niðursoðnum túnfiski og með honum ávaxta- og grænmetissalat sem í voru appelsínur, epli, kiwi, melónur, kál og jarðhnetur. Þegar hún var rétt að ljúka við að borða fór henni að líða illa. Hún hitnaði um allan líkamann eins og hún væri að brenna í sól. Hún varð síðan eldrauð. Roðinn byrjaði á handleggjum en dreifðist síðan upp í andlit og niður um bol. Um klukkustund eftir máltíðina kom hún á bráðamóttöku Landspítalans. Hún var ekki bráðveikindaleg en með mikinn roða í andliti, á bringu og upphandleggjum. Við lungnahlustun voru væg önghljóð og aðeins lengd útöndun. Púls var 105/mínútu, blóðþrýstingur 130/65 og súrefnismettun 99%.

Talið var að um bráðaofnæmi væri að ræða og henni var gefið Solu-Cortef 200 mg, Tavegyl 2 mg og Zantac 50 mg, allt saman í æð. Næstu fimm kukku­stundir var hún til eftirlits á bráðamóttök­unni og höfðu einkennin þá horfið en hún fann fyrir slappleika næsta dag. Ítarleg ofnæmisrannsókn mánuði síðar var neikvæð.

Umræða

Krílfiskieitrun er ein af mörgum þekktum eitrunum sem geta komið upp við neyslu sjávarfangs. Kríl­fiskieitrun minnir verulega á bráðaofnæmi því bæði einkennin og tíminn sem líður frá neyslu matarins þar til einkennin koma fram eru svipuð. Árið 1997 veiktust 94 börn á barnaheimili í Taiwan af völdum krílfiskieitrunar. Einkenna varð vart 40-50 mínútum eftir neysluna. Algengasta einkennið var roði, einkum í andliti og á hálsi (95%). Önnur einkenni voru ógleði og uppköst (17%), magaverkur (17%), kláði (4%), höfuðverkur (4%) og niðurgangur (3%) (11). Meðal annarra einkenna sem lýst hefur verið eru mæði, þyngsli fyrir brjósti og málm- eða kryddbragð í munni (12). Histamínmagn í fiski sem neytt var á barnaheimilinu mældist 2104 ppm í hráum fiski og 1980 ppm í soðnum fiski (7). Þótt einkenni krílfiski­eitrunar séu yfirleitt ekki alvarlegs eðlis hefur þó verið lýst alvarlegum truflunum á hjartastarfsemi með langvinnu blóðþrýstingsfalli (13, 14), einkum hjá einstaklingum með undirliggjandi hjartasjúkdóma. Það er því ástæða til að fylgjast vel með þeim einstaklingum sem eru veikir fyrir þar til einkenni eru gengin yfir.

Sem mismunagreining kemur fæðuofnæmi fyrst upp í hugann en aðrir sjúkdómar koma einn­ig til greina, svo sem bráðaofnæmi, mastfrumna­ger (masto­­­cy­tosis), mígreni, krómfíklaæxli (pheo­­chromo­­cytoma), serótónínheilkenni (carcinoid­ syndrome) og intracranial blæðingar. Það sem helst virðist greina einkenni krílfiskieitrunar frá ein­kennum bráða­­ofnæmis er samfelldur roði í stað ofsakláða og ofsabjúgs þótt síðarnefndu einkenn­unum hafi einnig verið lýst (14). Kláði er ekki áber­andi ein­kenni, gagn­stætt því sem er við bráða­of­næmi, held­ur hiti og brunatilfinning í húðinni (15). Við með­ferð á kríl­fiskieitrun eru andhistamín í fyrsta sæti en H2 blokkar koma einnig að gagni (15, 16). Að öðru leyti er farið eftir klínískum ein­kennum varð­andi með­ferðina. Oft nægir þó að fylgjast vel með sjúk­lingnum meðan einkennin ganga yfir.

Histamín getur myndast í fiskinum hvenær sem er í vinnsluferlinu, frá því hann veiðist þar til hann hafnar á diski neytandans. Túnfiskur er sérstaklega viðkvæmur þegar hann er veiddur í heitum sjó og líkamshiti hans er nokkrum stigum hærri en gerist hjá öðrum fisktegundum (17). Eitrunin kemur fyrir við neyslu á hráum fiski, niðursoðnum eða matreiddum með öðrum hætti. Mest er hættan ef hann er frystur og þíddur aftur og aftur.

Niðurlag

Lýst er histamíneitrun hjá þremur gestum á veitingahúsi í Reykjavík ásamt rannsóknum á hista­míninnihaldi í sýnum sem tekin voru úr túnfiski á veitingahúsinu. Einnig er lýst tilfelli þar sem neytt var niðursoðins túnfisks í blöndu af salati. Lýst var helstu einkennum og orsökum fyrir histamín­eitrun sem er kölluð "scombroid" eitrun vegna þess að hún kemur oft fyrir í fiski af makrílætt (Scombridae). Þegar grunur vaknar um eitrun af þessu tagi er mikilvægt að sjá til þess að sýni séu tekin úr þeim fiski, sem neytt var, ef eitthvað er enn til af honum, til mælingar á magni histamíns.

Heimildir

1. Hughes JM, Potter ME. Scombroid-fish poisoning: From pathogenesis to prevention. N Engl J Med 1991; 324: 766-8.

2. Jóhannsson JH. Heilsuvísir. Læknablaðið 2004; 90: 509.

3. Taylor SL, Stratton JE, Norlee JA. Histamine poisoning (scombroid fish poisoning): an allergy-like intoxication. J Toxicol Clin Tocicol 1989; 27: 225-40.

4. Muller GJ, Lamprecht JH, Barnes JM, De Villiers RV, Honeth BR, Hoffman BA. Scombroid poisoning. Case series of 10 incidents involving 22 patients. S Afr Med J 1992; 81: 427-30.

5. Fleming LE, Washington G. Scombroid fish poisoning. Shoreland´s Travel Medicine Monthly 1998; 2: 2.

6. Cichy MA, Stegmeier DL, Veening H, Becker HD. High per­for­mance liquid chromatographic separation of biogenic poly­amines using 2-(1-pyrenyl)ethyl chloroformate as a new fluoro­genic derivatizing reagent. J Chromatography 1993; 613: 15-21.

7. Corbin JL, Marsh BH, Peters GA. An improved method for analysis of polyamines in plant tissue by precolumn derivatization with o-phthalaldehyde and separation by High Performance Liquid Chromatography. Plant Physiol 1989; 90: 434-9.

8. Gouygou JP, Sinquin C, Durand P. High Pressure Liquid Chromatography determination of histamine in fish. J. Food Science 1987; 52: 925-7.

9. Sjaastad ÖV, Underdal B. Matvareforgiftning med histamin og andre biogene aminer. Smitsomme sykdommer fra mat. Höyskoleforlaget 1999; 299.

10. Food and Drug Administration. Proposed Rules, Center for Food Safety and Applied Nutrition. Washington DC: FDA; 1994: Publication HFS-401.

11. Wu SF, Chen W. An outbreak of scombroid fish poisoning in a kindergarten. Acta Paediatr Taiwan 2003; 44: 297-9.

12. Becker K, Southwick K, Reardon J, Berg R, MacCormack JN. Histamine Poisoning Associated With Eating Tuna Burgers. JAMA 2001; 285:1327-30.

13. Tursi A, Mofeo ME, Cascella MA, Cuccoresa G, Spinazzola AM, Miglietta A. Scombroid syndrome with severe and pro­longed cardiovascular involvement. Recenti Prog Med 2001; 92: 537-9.

14. Grinda JM, Bellefant F, Brivet FG, Carel Y, Deloche A. Biventricular assist device for scombroid poisoning with re­frac­tory myocardial dysfunction: A bridge to recovery. Crit Care Med 2004; 32; 1957-9.

15. Kim R. Flushing syndrome due to mahimahi (scombroid fish) poisoning. Arch Dermatol 1979; 115: 963-5.

16. Guss DA. Scombroid fish poisoning: a successful treatment with cimetidine. Undersea Hyperb Med 1998; 25: 123-5.

17. Lobez-Dabater EL, Rodriquez-Jeres JJ, Roig-Sagues AX, Mora-Ventura MT. Bacteriological quality of tuna fish destined for canning: effect of tuna handling of presence of histidine formation during controlled decomposition of tuna. J Food Prot 1994; 57: 318-23.