Fræðigrein

Niðurstöður úr hóprannsókn Hjartaverndar 1967-1985 Læknablaðið 1992; 78: 267-76

Áhættuþættir

Ágrip

Samband hinna ýmsu áhættuþátta og dánartíðni úr kransæðasjúkdómi var kannað í úrtaki 8001 karls og 8468 kvenna sem hafa komið að minnsta kosti einu sinni til skoðunar í framskyggndri hóprannsókn Hjartaverndar.

Karlarnir voru á aldrinum 34-74 ára og konurnar 34-76 ára við fyrstu heimsókn í Hjartavernd. Í árslok 1985 hafði þessum hópi fólks verið fylgt í tvö til 17 ár. Þá höfðu 1140 (14,2%) karlmannanna og 537 (6,3%) kvennanna látist. Tíðni dánarorsaka var mjög ólík meðal kynjanna. Þannig stöfuðu 43% dauðsfalla karla af kransæðasjúkdómi, 27% af illkynja sjúkdómum og 7% af heilablóðfalli. Illkynja sjúkdómar voru algengasta dánarorsök kvenna (42,3%), kransæðasjúkdómar var orsök 19,4% dauðsfalla og 6,9% stöfuðu af heilablóðfalli.

Sjálfstætt vægi hinna ýmsu áhættuþátta var metið með tölfræðilegri fjölþáttagreiningu Cox. Aldur, kólesteról og þríglýseríðar í sermi, reykingar og blóðþrýstingur (slagbil) voru tölfræðilega marktæk sem sjálfstæðir áhættuþættir kransæðadauða beggja kynja. Fastandi blóðsykur var marktækur áhættuþáttur meðal karla en ekki meðal kvenna. Hins vegar voru hvorki hlutfall líkamsþunga eða líkamshæðar, né fyrri saga um reykingar sjálfstæðir áhættuþættir kransæðadauða.

Niðurstöður þessarar rannsóknar benda til þess að helstu áhættuþættir kransæðasjúkdóms séu nánast hinir sömu meðal íslenskra karla og kvenna. Hins vegar eru dánarlíkur kvenna úr kransæðasjúkdómi næstum fimmfaltlægri en dánarlíkur karla og er því viðbótarhætta sem tengist hverjum áhættuþætti mun lægri meðal kvenna en karla.

Inngangur

Á undangengnum árum og áratugum hefur náðst slíkur árangur í faraldsfræðilegum rannsóknum á hjarta- og æðasjúkdómum, að nokkur vitneskja um helstu áhættu-þætti sjúkdóma er orðin hluti af almennri þekkingu upplýsts fólks. Margt er þó enn óljóst og um sumt ríkir ágreiningur. Þannig hefur styrkur háþéttni-fitu-prótín-kólesteróls (HDL) í sermi reynst jákvæður áhættuþáttur (verndandi þáttur) í Framingham-rannsókninni (1), Tromsö-rannsókninni (2) og víðar, en skiptir ekki máli sem sjálfstæður þáttur í British Regional Heart Study (3). Miklu minni og óöruggari vitneskja liggur

fyrir um áhættuþættina meðal kvenna en karla og sumar rannsóknir hafa jafnvel bent til þess að áhættuþættir kransæðasjúkdóms séu alls ekki hinir sömu meðal kynjanna (4). Loks hafa rannsóknir á mismunandi stöðum í heiminum sýnt mikinn svæðisbundinn breytileika, jafnvel hvað hina öflugustuáhættuþættisnertir.Þekkt dæmi um reykingar, sem í Japan og í fleiriAsíu-löndum vega ekki þungt sem áhættuþáttur kransæðasjúkdóms (5), þótt þær séu helsta orsök lungnakrabba-meins og langvinnra lungnasjúkdóma. Rannsóknir í Afríku benda til þess að háþrýstingur sé þar mikilvæg orsök hjartabilunar og heilablóðfalla, en sé ekki áhættuþáttur kransæðaþrengsla (6).

Þótt fyrirfram sé líklegt að sömu áhættuþættir skipti máli á Íslandi og á hinum Norðurlöndunum er ekki óhætt að fullyrða um það að óathuguðu máli. Á Íslandi verður því ekki komist hjá að spyrja spurningarinnar: Hverjir eru áhættuþættir kransæðasjúkdóms með íslenskri þjóð?

Einn megintilgangur hóprannsóknar Hjartavernd-ar frá upphafihefurverið að kanna áhættuþætti hjarta- og æðasjúkdóma á Íslandi. Í þessari grein verð-ur greint frá niðurstöðum úr athugunum á 8001 karlmanni og 8468 konum sem fylgt hefur verið eftir í tvö til 17 ár. Gefst þannig tækifæri til að bera saman vægi hinna helstu áhrifaþátta meðal kynjanna.

Aðferðir og þýði

Rannsókn Hjartaverndar er ferilrannsókn, sem hófst haustið 1967 og er enn í gangi. Nákvæm greinargerð um skipulag rannsóknarinnar, val úrtaks, þátttöku og framkvæmd hefur þegar verið birt í skýrslum Hjarta-verndar (7, 8). Í stuttu máli var boðið til rannsóknarinnar öllum körlum sem samkvæmt þjóðskrá 1. des-ember 1966 áttu lögheimili á höfuðborgarsvæðinu og fæddir voru árin 1907, '10, '12, '14, '16, '17, '18, '19, '20, '21, '22, '24, '26, '28, '31 og '34. Konurnar sem boðin var þátttaka voru fæddar ári síðar, þ.e. 1908, 1911 o.s.frv. Rannsóknin hefur verið framkvæmd í nokkrum áföngum (mynd 1). Bæði karla- og kvenna-hópnum var skipt eftir fæðingardögum og í fyrsta áfanganum var boðið þeim sem fæddir voru 1., 4., 7., … 28. til 31. hvers mánaðar (B-hópur).

Þegar fyrsta áfanga karlarannsóknarinnar var lokið í árslok 1968 tók við fyrsti áfangi kvennarann

sóknarinnar og var þá boðið þeim konum sem áttu sömu fæðingardaga. Í annan áfanga var sömu hópum boðið á ný en einnig þeim sem fæddir voru 2., 5., 8., dag hvers mánaðar o.s.frv. (C-hópur). Karlarnir voru rannsakaðir á árunum 1970-1971, en konurnar í öðrum áfanga á árunum 1971-1972. Í þriðja áfanganum 1974-1978 var þessum tveimur hópum (B og C) boðið enn á ný og nýjum rannsóknarhópi, hópi A, þeim sem fæddir voru 3., 6., 9. o.s.frv. bætt við. Loks í fjórða áfanga var fyrsta hópnum boðið í fjórða sinn og síðan fjórða hópnum, hópi D, sem aldrei hafði komið áður, en það voru þeir sem fæddir voru 1., 4., 7. dag hvers mánaðar o.s.frv. árin 1908, '09, '11, ‘13, ‘15, '23, '25, '27, '29, '30, '32 og 1933, árin sem í upphafivoruundanskilin. Fjórða áfanga karlarannsóknarinnar lauk 1981 en fjórða áfanga kvennarannsóknarinnar 1984.

Alls var 10.263 karlmönnum boðin þátttaka í rannsókninni. Þar af hafa 8001 komið að minnsta kosti einu sinni. Mætingarhlutfall meðal karla er því um 78% (taflaI).Boðið var 11.069 konum og 8468 (76,5%) komu einu sinni eða oftar.

Sérhverju boðsbréfiumþátttöku fylgdi staðlaður spurningalisti um félagslegar aðstæður, lifnaðarhætti og heilsufar.

Spurningalistinn hefur áður verið birtur í heild (7, 8). Sérþjálfaður ritari fór síðan yfirspurningarnarmeð hverjum þátttakanda til að tryggja sem áreiðanlegastar upplýsingar. Ýmsar þessara spurninga lúta beint að áhættuþáttum kransæðasjúkdóms. Ítarlega var spurt út í reykingavenjur með spurningum sem flestarvoruþýddar úr breskum spurningalista (9).

Einnig var spurt um háan blóðþrýsting og meðferð við honum. Hins vegar var ekki spurt um mataræði né um áfengisneyslu. Niðurstöður spurningalistans lágu fyrir þegar sérhver þátttakandi gekkst undir ítarlega læknisrannsókn um 10 dögum síðar. Þá lágu einnig fyrir niðurstöður úr fastandi blóðrannsókn fyrri heimsóknar sem og hjartarafrit. Blóðþrýstingur var mældur í báðum heimsóknum, í fyrra skiptið af hjúkrunarfræðingi en í hið síðara af lækni. Meðal-tal beggja var lagt til grundvallar í mati á vægi blóð-þrýstings sem áhættuþáttar. Af blóðrannsóknum komu mælingar á blóðsykri, kólesteróli og þríglýser-íðum í sermi til álita sem áhættuþættir. Mælingaað-ferðum og gæðaeftirliti hefur áður verið lýst (10). Við mat á áhættuþáttum var byggt á gögnum sem aflað var við fyrstu heimsókn hvers þátttakanda.

Í árslok 1985 voru liðin fimmtil17ár frá fyrstu heimsókn karla, en tvö til 16 ár frá fyrstu heimsókn kvenna. Þá höfðu 1140 (14,2%) karlar og 537 (6,3%) konur látist. Farið var yfiröll dánarvottorð, krufningaskýrslur kannaðar í þeim tilvikum, sem krufning hafði farið fram (61% karla og 53% kvenna) og í einstaka tilvikum var viðbótarupplýsinga aflað úr sjúkra-skrám sjúkrahúsa (mynd 2). Dánarorsök var skráð í samræmi við Alþjóðlegu sjúkdóms- og dánarmeinaskrána, níundu endurskoðun (ICD 9). Í þessari grein er fjallað um dánarorsakirnar 410-414 í dánarmeinaskránni, þ.e. bráða kransæðastífluogaðra blóðþurrðarsjúkdóma í hjarta.

Tölfræðileg úrvinnsla

Sjálfstæð áhrif hinna ýmsu heilsufars- og lifnaðarþátta á líkur þess að deyja úr kransæðasjúkdómi, bráðri kransæðastíflueðaöðrumtilbrigðumblóðþurrðar í hjarta voru metin með fjölþáttagreiningu Cox (11), sem tekur bæði tillit til þess að margir þættir hafa áhrif og einnig tímalengdar milli athugunar og dánardægurs. Eins og fyrr getur var aðeins miðað við upplýsingar úr fyrstu heimsókn þátttakenda.

Marktekt var miðuð við 5% mark. Í heildarniður-stöðum (töflumIIogIII)ergengið út frá margföld-unarlíkani, þ.e. að áhætta einstaklings ákvarðast af margfeldni talna, sem hver um sig táknar hlutfallslega áhættu vegna ákveðins áhættuþáttar. Þetta líkan miðar einnig við að áhættuhlutfall vegna samfelldra breytistærða sé veldisfall. Þar að auki var efniviði skipt í sex flokkaeftirkólesterólmagni og niðurstöður fengnar fyrir hvern flokkfyrirsig(myndir3til5).

Niðurstöður

Dánarorsakir: Helstu dánarorsakir beggja kynja eru sýndar á mynd 2. Þar kemur fram að meðal karla er kransæðasjúkdómur langalgengasta dánarorsökin (43%), en öll krabbamein tekin sem einn flokkurkoma þar næst í röð (27%). Miklu færri eða 7% deyja úr heilablóðföllum og enn færri úr „öðrum hjartasjúk-dómum" (lokusjúkdómum, meðfæddum hjartagöll-um, hjartavöðvasjúkdómum og hjartasjúkdómum af völdum háþrýstings). Ýmsir aðrir sjúkdómar, svo sem nýrnasjúkdómar, lungnasjúkdómar, sýkingar og slys valda samtals 19% dauðsfalla.

Skipting dánarorsaka meðal kvenna er að því leyti frábrugðin, að krabbamein orsaka flestdauðsföll (42,3%) en kransæðasjúkdómur telst dánarorsök í aðeins 19,4% tilfella. Aftur á móti er heilablóðfall 7%, sama hlutfall dánarorsaka og meðal karla.

Áhættuþættir: Eins og fram kemur í greinargerð fyrir tölfræðilegri úrvinnslu var fjölþáttagreiningu Cox beitt til að meta sjálfstæð áhrif hinna ýmsu þátta á hlutfallslega áhættu þess að deyja úr kransæðasjúkdómi (hazard ratio). Í töfluIIeruskráðirþeiráhættu-þættir sem marktækir reyndust hjá körlum og í töfluIII er sambærileg skráning marktækra áhættuþátta meðal kvenna.

Í margföldunarlíkaninu liggur, að viðbótaráhætta vegna hvers áhættuþáttar verður því meiri eftir því sem áhættan eykst vegna annarra þátta.

Áhrif aldurs eru metin með aldurinn sem samfellda breytistærð. Aldur reynist mjög marktækur áhættuþáttur og jukust líkur á kransæðadauða um 1.103 eða 10,3% á ári hjá körlum, en um 1.123 eða 12,3% á ári hjá konum. Þar sem hlutfallsleg áhættu-aukning reiknast af sífellt hærri tölu með hækkandi aldri verður viðbót hvers árs sífellt hærri.

Blóðþrýstingur í slagbili reyndist einnig mjög marktækur áhættuþáttur kransæðadauða með báðum kynjum. Hver hækkun um einn mm Hg jók áhættuna um 1,0% meðal karla en 1,3% meðal kvenna og er munurinn milli kynjanna ekki marktækur.

Blóðþrýstingur í hlébili hafði nána fylgni við blóð-þrýsting í slagbili og datt út sem sjálfstæður áhættuþáttur þegar tekið hafði verið tillit til slagbilsþrýstingsins þótt hann hefði marktækt vægi ef slagbilsþrýstingurinn var tekinn inn í fjölþáttagreininguna.

Áhrif blóðþrýstings voru einnig metin með þeim hætti að bera saman líkur á kransæðadauða meðal þeirra sem höfðu háþrýsting (>160/95 mm Hg) og

þeirra sem voru neðan þeirra marka. Háþrýstingur reyndist rúmlega tvöfalda hlutfallslega áhættu og meðferð með háþrýstingslyfjum var einnig sjálfstæður áhættuþáttur. Hlutfallsleg áhætta þeirra karla sem tóku slík lyf var 1,95 miðað við þá sem tóku ekki lyf og sambærileg áhættuaukning meðal kvenna var 1,85.

Blóðfitur: Eins og fram kemur í töfluIIogIIIreyndistkólesteról mjög marktækur áhættuþáttur meðal beggja kynja. Þannig jókst hlutfallsleg áhætta meðal karla um 1,1% fyrir hverja hækkun kólesteróls um eitt mg/dl en um 0.7% hjá konum. Þessi innbyrðis munur milli kynjanna var ekki tölfræðilega marktækur. Styrkur þríglýs-eríða í sermi var einnig marktækur áhættuþáttur meðal beggja kynja en vóg þyngra meðal kvenna.

Til viðbótar því að nota heildarefnivið fyrir karla og ganga út frá sambandi kólesteróls og áhættu sem veldisfalli, var þátttakendum skipt í sex flokkaeftirkólesterólmagni og áhrif aldurs og reykinga athuguð í hverjum flokki.Niðurstöður sýna ekki marktæk frávik frá margfeldislíkani. Þetta kemur glöggt fram á mynd 3, sem einnig sýnir áhrif kólesteróls á dánarlíkur í mismunandi aldursflokkumkarla.Dánarlíkur næstu 10 árin fyrir 55 ára karlmann í lægsta kólesteról-sextíli er um 2% en um það bil fimmfalthærri fyrir karlmann í hæsta sextíli. Sambærilegar dánarlíkur fyrir 65 ára karlmenn eru 9% og 22%, þ.e. hlutfallsleg áhættuaukning af völdum kólesteróls hefur dvínað með aldrinum, en áhrif kólesteróls í hinum eldri aldursflokkumeruþó ótvíræð og fjöldi dauðsfalla, sem setja má á reikning kólesteróls er jafnvel enn hærri.

Áhrif kólesteróls á dánarlíkur kvenna úr kransæðasjúkdómi næstu 10 árin eftir kólesterólmælingu eru sýnd á mynd 4. Borin eru saman áhrif á 55 ára og 65 ára konur. Dánarlíkurnar aukast lítillega í báðum aldursflokkumvið hækkandi kólesteról, og áhrifineru tölfræðilega marktæk eins og fyrr getur. Í samanburði við karlana eru dánarlíkur úr kransæðasjúkdómi hins vegar miklu minni í báðum aldurshópum og öllum kólesterólflokkumogáhrif kólesterólsins miklu lægri.

Reykingar: Í mati á áhrifum reykinga var áhætta þeirra sem reyktu eða höfðu einhvern tíma reykt borin saman við þá sem aldrei höfðu reykt. Sígarettureykingar reyndust mjög marktækur áhættuþáttur kransæða-dauða meðal beggja kynja og reyndist vera fylgni milli þess hve mikið var reykt og áhættuaukningarinnar. Meðal karla voru pípu- og vindlareykingar marktækur áhættuþáttur. Fyrri reykingasaga náði hjá hvorugu kyni máli sem marktækur áhættuþáttur.

Tölfræðileg fjölþáttagreining miðar að því að meta sjálfstæð áhrif einstakra þátta á dánarlíkur. Mynd 5 sýnir hvernig reykingar og kólesteról hafa samverkandi og innbyrðis magnandi áhrif á dánarlíkur karla úr kransæðasjúkdómi. Körlunum var skipt í sex jafnstóra hópa eftir hækkandi kólesteróli. Hverjum kól-esterólhópi var skipt í fjóra undirhópa eftir reykinga-venjum. Hlutfallsleg áhætta á kransæðadauða var síðan borin saman við áhættu þeirra sem aldrei höfðu reykt og voru í lægsta kólesterólhópi. Á stöplaritinu kemur greinilega fram að áhrif kólesterólsins eru meiri meðal þeirra sem reykja en hinna sem hafa aldrei reykt eða eru hættir. Á sama hátt eru áhrif reykinganna því meiri þeim mun hærra sem kólesterólið er. Mest er áhætta þeirra sem eru í hæsta kólesterólhópi og reykja, hvort sem það eru sígarettur, vindlar eða pípa.

Aðrir þættir: Fastandi blóðsykur náði því að vera

tölfræðilega marktækur áhættuþáttur í þessu uppgjöri meðal karla, en reyndist ekki marktækur meðal kvenna. Þeir sem höfðu þekkta sykursýki meðal beggja kynja höfðu hins vegar marktækt aukna áhættu, þótt tekið væri tillit til annarra þátta (gögn ekki sýnd). Einnig var hjartastærð á röntgenmynd sjálfstæður áhættuþáttur fyrir bæði kyn. Þyngdarstuðull (Quetelet index: kílógrömm/(hæð í metrum)²⁾ reyndist hins vegar ekki sjálfstæður áhættuþáttur né heldur hjartaritsbreytingar sem benda til þykknunar á vinstri slegli. Bæði þessi atriði tengdust þó marktækt aukinni áhættu, þegar áhættusambandið var metið með einsþáttargreiningu (univariate analysis).

Samanburður áhættuþátta: Með því að tjá hlutfallslega áhættu fyrir hvert staðalfrávik tiltekins áhættuþáttar, eins og gert er í töflumIIogIIIaukviðmiðunarviðhefðbundnar mælieiningar, er unnt að bera saman vægi þeirra áhættuþátta sem metnir eru sem sam-felldar breytistærðir. Eins og fram kemur í töflunumvegur aldur þyngst með báðum kynjum, síðan kemur kólesteról, þá blóðþrýstingur í slagbili. Meðal karla rekur fastandi blóðsykur lest hinna marktæku áhættu-þátta en þríglýseríðar hafa þá stöðu meðal kvenna.

Efnisskil

Rannsókn Hjartaverndar er framsýn langtímarannsókn á stórum hópi íslenskra karla og kvenna, sem hefur staðið samfellt í tæpan aldarfjórðung. Fylgt hefur verið skipulagi, sem ákveðið var við upphaf rannsóknarinnar, og framkvæmd hennar og yfirstjórn hefur að verulegu leyti verið í höndum frumkvöðlanna sjálfra. Á síðustu árum hefur verið aflaðýtarlegra gagna um dánarorsakir þeirra þátttakenda í rannsókninni, sem látist hafa á rannsóknartímanum. Hefur meðal annars verið farið skipulega yfirallarkrufningaskýrslur og liggja fyrir víðtækar upplýsingar úr krufningagögnum, sem ekki eru enn fullunnar.

Dánarorsakir – samanburður kynja: Í þessari grein birtast gögn um helstu dánarorsakir bæði karla og kvenna sem þátt höfðu tekið í rannsókn Hjartaverndar sem og upplýsingar um áhættuþætti, sem áhrif hafa á dánarlíkur úr kransæðasjúkdómi. Þar sem konur voru í öllum þrepum rannsóknarinnar skoðaðar á eft-ir körlum, eru þær að jafnaði tveimur árum eldri en karlarnir þegar þær koma til athugunar og hafði í árs-lok 1985 verið fylgt skemur eftir. Því er ekki unnt að bera saman nákvæmlega afdrif kynjanna. Hins vegar er unnt að bera saman vægi einstakra dánarorsaka meðal kynjanna sem og áhrif einstakra áhættuþátta á dánarlíkur. Er þetta mikill styrkur Hjartaverndar-rannsóknarinnar, þar sem vitneskja um áhættuþætti kvenna er allmennt miklu takmarkaðri heldur en vitn-eskjan um karlana.

Helstu niðurstöður í þessum samanburði kynjanna eru þríþættar:

1. Aldursstöðluð dánartíðni kvenna er talsvert lægri en karla, þótt sá fyrirvari sé á þessum samanburði sem fyrr er getið, að karlarannsóknin og kvennarannsóknin hafa ekki farið fram algerlega samhliða. Konum hefur því verið fylgt skemur eftir og ýkir það þennan kynjamun. Á hinn bóginn hafa þær verið heldur eldri þegar þær hafa komið til athugunar, sem gæti verkað í gagnstæða átt og dregið úr kynjamuninum.

2. Hlutfallslegt mikilvægi kransæðasjúkdóms sem dánarorsakar er miklu meira meðal karla en kvenna. Á þeim aldri, sem rannsóknin tekur til, er kransæðasjúkdómur langalgengasta dánarorsök karla jafnvel þótt öll krabbamein séu flokkuð saman. Hið gagnstæða er uppi á teningnum meðal kvennanna. Illkynja æxli, tekin sem einn sjúkdómur, vega þar langþyngst og kransæðasjúkdómur veldur innan við fimmtungi dauðsfallanna (mynd 2).

3. Þótt flestirhinirsömu áhættuþættir stuðli að kransæðadauða meðal karla og kvenna er innbyrðis vægi einstakra áhættuþátta mismunandi eins og nánar verður fjallað um hér að neðan.

Áhættuþættir kransæðasjúkdóms: Með því að beita tölfræðilegri fjölþáttagreiningu Cox, er reynt að meta sjálfstætt framlag einstakra áhættuþátta til kransæða-sjúkdómsins. Aðferðin tekur bæði tillit til þess að þættirnir eru margir og hugsanlega samverkandi, og einnig til verkunartímans. Hið síðarnefnda er mjög mikilvægt í langtímarannsókn eins og þessari, þar sem þátttakendur koma inn í rannsóknina á mismunandi tímum og er því fylgt eftir mislengi.

Í stuttu máli má draga saman helstu niðurstöður um áhættuþætti kransæðasjúkdóms á Íslandi á þann hátt, að þeir séu hinir sömu og fundist hafa í fjölmörgum faraldsfræðilegum rannsóknum í N-Ameríku, V-Evrópu og Norðurlöndum (12-15).

Aldur, kólesteról í blóði, reykingar og blóðþrýstingur í slagbili eru allt marktækir áhættuþættir með báðum kynjum. Að auki höfðu þríglýseríðar í blóði sjálfstætt vægi meðal kvenna og fastandi blóðsykur meðal karla. Hins vegar hafði ofþungi, metinn sem þyngdarstuðull, ekki sjálfstætt vægi, ekki heldur blóð-þrýstingur í hlébili þegar tekið hafði verið tillit til blóð-þrýstings í slagbili. Í flestumtilvikumreyndustsömu áhættuþættir vera tölfræðilega marktækir hjá báðum kynjum. Þó var munur á vægi hinna veikari áhættu-þátta, fastandi blóðsykurs og þríglýseríða. Þessir þættir eru innbyrðis tengdir og voru báðir á mörkum tölfræðilegrar marktektar. Meðal karla vó fastandi blóðsykur þyngra og ýtti þríglýseríðum af lista hinna marktæku áhættuþátta. Hið gagnstæða var uppi á teningnum hjá konum; þríglýseríðar komust á lista hinna marktæku efnisþátta en fastandi blóðsykur féll út.

Kólesteról: Fjölmargar faraldsfræðilegar rannsóknir víða um heim hafa sýnt mikilvægi kólesteróls sem áhættuþáttar kransæðasjúkdóms meðal karla (12-15). Er sérstök ástæða til að minna á sjö landa rannsóknina, sem sýndi meðal annars hversu vægi margra áhættuþátta er mismunandi í mismunandi löndum, en alls staðar skipti kólesteról sköpum (16). Rannsóknir á meinþróun æðakölkunar í margvíslegum dýratil-raunum hafa rennt enn frekari stoðum undir lykilhlutverk kólesteróls í meinþróun sjúkdómsins (17) sem og árangur af kólesteróllækkandi meðferð á allra síðustu árum (18, 19). Gagnstætt þessari samstöðu sem ríkt hefur um hlutverk kólesteróls meðal karla, hafa niðurstöður um mikilvægi þess meðal kvenna verið misvísandi og reyndar af skornum skammti eins og fyrr er getið. Sérstaklega ber að geta rannsóknar Bengtson og samstarfsmanna í Gautaborg sem nýlega var gerð ýtarleg skil á hér í Læknablaðinu (4). Í athugun þeirra á 1462 konum reyndist kólesteról ekki vera sjálfstæður áhættuþáttur kransæðaáfalla. Hins vegar höfðu þríglýseríðar sjálfstætt gildi. Niðurstöður okkar eru að því leyti frábrugðnar að kólesteról er ótvírætt sjálfstæður áhættuþáttur meðal íslenskra kvenna. Eins og fram kemur á mynd 4 er hins vegar greinilegt, að sú áhætta sem fylgir kólesterólaukningunni, er miklu minni meðal kvenna en karla og kallar á allt önnur viðbrögð. Sennilega er það fjölmenni hinnar íslensku rannsóknar með hálft níunda þúsund þátttakenda sem gerir okkur kleift að greina áhrif sem ekki eru öflugrienþetta.Svipaðarniðurstöðurhafa nýlega verið kynntar úr ýmsum öðrum rannsóknum (20, 21).

Þríglýseríðar: Í þessari rannsókn reyndust þríglýs-eríðar hafa sjálfstætt vægi sem áhættuþáttur meðal beggja kynja. Að þessu leyti ber niðurstöðum saman við niðurstöður rannsókna í Gautaborg sem fyrr er vísað til (4). Töluverður ágreiningur hefur ríkt um vægi þríglýseríða (22, 23). Samband þeirra við aðra áhættuþætti er margháttað og flókið,tildæmisviðlíkamsþunga, sykurþol og blóðþrýsting og miklu minna er vitað um hlutverk þeirra í meinþróun æðakölkunar heldur en hlutverk kólesteróls. Nokkuð dregur það úr gildi niðurstaðna okkar, að ekki er unnt að meta þátt HDL-kólesteróls í afdrifum þátttakenda í rannsókninni. Þar sem öfugt samband ríkir oft milli þrí-glýseríða og HDL-kólesteróls gætu hækkandi þríglýs-eríðar einfaldlega verið óbeinn mælikvarði á lækkandi HDL-kólesteról, en ekki skipt máli sem sjálfstæður áhættuþáttur. Á móti því mælir athugun á hlutverki apo-lípóprótína í hluta þess rannsóknahóps sem hér er fjallað um (hópur D) (24). Í þeim hópi reyndust þríglýseríðar sem og kólesteról hafa sjálfstætt vægi þótt tekið væri tillit til bæði apo-A (mælikvarði á HDL-kólesteról) og apo-B lípóprótína (mælikvarði á lágþéttni-fitu-prótín-kólesteról(LDL)).Eftiraðhafavelt fyrir sér sambærilegum atriðum árum saman, hafa forsvarsmenn Framinghamrannsóknarinnar nýlega komist að þeirri niðurstöðu að þríglýseríðar hafa sjálfstætt vægi sem áhættuþáttur kransæðasjúkdóms (23).

Reykingar: Á Íslandi eru reykingar mjög veigamikill áhættuþáttur kransæðadauða hjá báðum kynjum. Samband er milli skammts og áhrifa þannig að því meira sem reykt er, þeim mun meiri verða áhrif á dánarlíkur. Tvennt vekur sérstaklega athygli þegar gögnin um reykingar eru skoðuð. Í fyrsta lagi hve gífurlega sterkur áhættuþáttur miklar reykingar (>25 sígarettur á dag) eru meðal kvenna. Meira en sjöföld áhættu-aukning stórreykingakvenna, miðað við þær sem aldrei hafa reykt, þýðir nánast, að stórreykingakonur einoka kransæðasjúkdóm sem dánarorsök í þeim aldursflokkisemhérertilumfjöllunar.Hittatriðiðsem athygli vekur eru áhrif vindla- og pípureykinga á afdrif karla. Í erlendum rannsóknum hefur þessu atriði ekki verið gerð nein veruleg skil (5), en meðal íslenskra karla hefur það litlu minni áhrif á dánarlíkur úr kransæðasjúkdómi að reykja pípu eða vindla heldur en einn pakka af sígarettum á dag. Þessu er öfugt farið þegar litið er á dánarlíkur úr krabbameini. Þar vega sígarettureykingar mun þyngra en pípu- eða vindlareykingar.

Loks skal á það bent að fyrri saga um reykingar nær tæpast máli sem tölfræðilega marktækur áhættu-þáttur kransæðadauða. Í þessum hópi fólks er mjög fjölbreytileg neysla og sumir hafa ef til vill verið nýhættir að reykja þegar þeir komu til Hjartaverndar. Í heildina er áhættuaukning þessa hóps samt lítil, og er það í samræmi við erlendar rannsóknir (5, 25) sem benda til þess að hætta á kransæðaáföllum lækki hratt eftir að fólk hætti að reykja. Ef til vill er það vegna þess að mikilvægustu áhrif reykinganna eru að stuðla að stíflumyndunfremurenæðakölkun, og þau áhrif dvína fljótt eftir að reykingum er hætt.

Háþrýstingur: Eins og fram hefur komið í ýmsum erlendum rannsóknum (26, 27) vó blóðþrýstingur í slagbili þyngra sem áhættuþáttur kransæðadauðsfalla í þessari rannsókn heldur en blóðþrýstingur í hlébili, þótt báðar mælingar hafa forspárgildi og náin fylgni hafiveriðámilliþeirrainnbyrðis.Þettafyrirbæri hefur verið mönnum nokkur ráðgáta þar eð nánast allar rannsóknir sem sýnt hafa mikilvægi þess að meðhöndla svæsinn og meðalsvæsinn háþrýsting hafa snúist um hlébilsþrýstinginn. Sú tilgáta hefur verið sett fram að hár hlébilsþrýstingur valdi einkum tjóni á smærri æðum og stuðli því fyrst og fremst að nýrna-skemmdum og heilablóðföllum en hár slagbilsþrýstingur kyndi undir skemmdum á stærri slagæðum og flýtiþannigæðakölkun(28).

Athygli vekur að taka háþrýstingslyfja reyndist sjálfstæður áhættuþáttur kransæðadauða. Engin ástæða er til að ætla að lyfinsjálf séu þar sökudólgar heldur séu þau vísbending um að viðkomandi einstaklingur hafisjúkdóminn háþrýsting. Enn fremur að meðferðin hafiekkinægt til að upphefja áhættuna sem háþrýstingnum fylgir, að minnsta kosti hvað snertir kransæðadauðsföll. Þetta er í samræmi við fjölmargar aðrar rannsóknir, bæði faraldsfræðilegar, sem og rannsóknir á árangri meðferðar við háþrýstingi (28, 29). Enn sem komið er virðist árangur meðferðarinnar einkum skila sér í lækkaðri tíðni heila-blóðfalla, nýrnabilunar og hjartabilunar af völdum háþrýstings. Ekki er ljóst hverju þessi vonbrigði með kransæðasjúkdóminn sæta. Bent hefur verið á óhagstæð áhrif hinna algengustu blóðþrýstingslækkandi lyfja á blóðfiturogkalíum í blóði og að meðferðin beinist ekki að þeirri tegund blóðþrýstingshækkunar, slagbilshækkuninni, sem mestum skaða valdi í kransæðakerfinu,samanberþað sem að framan er sagt (28). Hér eru greinilega ekki öll kurl komin til grafar og frekari rannsókna er þörf.

Samspil áhættuþátta: Eins mikilvægt og það er að greina og skilgreina sjálfstæða áhættuþætti kransæða-sjúkdóms, er ekki síður mikilvægt að kanna hvernig áhættuþættir vinna saman. Mynd 5 sýnir glöggt samverkun reykinga og kólesteróls. Þeir sem bæði reykja og eru í hæsta kólesterólflokknumbúaviðlangmestaáhættu. Reykingarnar skipta miklu minna máli meðal þeirra sem hafa lágt kólesteról en hátt. Á sama hátt eru áhrif kólesteróls miklu meiri meðal reykingamanna en þeirra sem aldrei hafa reykt. Svipaðar niðurstöður hafa fengist úr fjölmörgum erlendum rannsóknum og nægir að vísa til Framingham (12) og Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (13). Sem dæmi um samverkun áhættuþátta má nefna að það að vera karl er áhættuþáttur í sjálfu sér og magnar áhrif kólesterólsins. Þegar fleiriáhættuþættirkoma saman verða áhrifinenngreinilegri.

Heimildir

1. Castelli WP, Doyle JT, Gordon T. HDL cholesterol and other lipids in coronary heart disease. Circulation 1977;55: 767-72.

2. Miller NE, Förde OH, Thelle DS, Mjös OD. The Tromsö Heart Study. High density lipoprotein and coronary heart disease: a prospective case-control study. Lancet 1977; i: 965-8.

3. Procock SJ, Shaper AG, Philips AN, Walker M, Whitehead TP. High density lipoprotein cholesterol is not a major risk factor for ischemic heart disease in British men. BMJ 1986; 292: 515-9.

4. Sigurðsson JA, Bengtsson C. Eru blóðfituráhættuþáttur hjá konum? Samantekt úr þversniðs- og langtímaferilrannsóknum á konum í Gautaborg. Læknablaðið 1990; 76: 303-6.

5. Kannel WB. Update on the role of cigarette smoking in coronary artery disease. Am Heart J 1981; 101: 319-28.

6. Roberts WC. Atherosclerotic risk factors – Are there ten or is there only one? AM J Cardiol 1989; 64: 552-4.

7. Björnsson OJ, Davíðsson D, Ólafsson Ó, Sigfússon N, Thorsteinsson Th. Health survey in the Reykjavík area – Men. Sateges I-III, 1967-1968, 1970-1971 and 1974-1976. Participants, invitations, responces etc. Reykjavík: Rannsóknarstöð Hjarta-verndar, 1979.

8. Björnsson G, Björnsson OJ, Davíðsson D, Kristjánsson BTh, Sigfússon N. Health survey in the Reykjaví area – Women. Stages I-III, 1968-1969, 1971-1972 and 1976-1978. Participants, invitation responce etc. Reykjavík, rannsóknarstöð Hjartaverndar, 1982.

9. Rose G. Smoking Questionnaires for Health Surveys Conducted by London School of Hygene and Tropical Medicine and Guy's Hospital. London, 1966.

10. Björnsson OJ, Davíðsson D, Ólafsson Ó, Sigfússon N, Thorsteinsson Th. Survey of Serum Lipid Levels in Icelandic Men aged 34-61 Years. An epidemilogical and statistical evulation. Acta Med Scand 1977; Suppl: 616.

11. Cox DR. Regression models and life tables. J Stat Soc 1972; 34 (Series B): 187-220.

12. Castelli WP. The epidemiology of coronary heart disease. The Framingham study. Am J Med 1984; 76: 4-12.

13. Stamler J, Wenthworth D, Neaton JD (for the MRFIT Research Group). Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Finding in 356.222 primary screenes of the Multiple Risk Factor Intervention Trial /MRFIT). JAMA 1986; 256: 2823-8.

14. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M, Cohen NM, Whale CJ, Thomson AG. British Regional Heart Study: Cardiovascular risk factors in middle-aged men in 24 towns. BMJ 1981; 283: 179-86.

15. Carlson LA, Böttiger LE. Risk factors of ischemic heart disease in men and women. Results of the 19-year follow-up of the Stockholm prospective study. Acta Med Scand 1985;218: 207-11.

16. Keys A, ed. Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970; 41-42/Suppl. I: 1-211.

17. Woolf N. Pathology of atherosclerosis. Br Med Bull 1990; 46: 960-85.

18. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results I. Reduction in incidence of coronary heart disease. Lipid Research Clinics Program. JAMA 1984; 251: 351-64.

19. Blankenhorn DH, Nessim SA, Johnson RL, Sanmarco ME, Azen SP, Cashin-Hemphill L. Beneficialeffectsofcombinedcolestipol-niacin therapy on coronary atherosclerois and coronary venous bypass grafts. JAMA 1987; 257: 3233-40.

20. Bush TL, Fried LP, Barett-Connor E. Cholesterol, lipoproteins and coronary heart disease in women. Clin Chem 1988; 34: B60-B70.

21. Corrao JM, Becker RC, Ockene IS, Hamilton GA. Coronary heart disease risk factors in women. Cardiology 1990; 77/Suppl. 2: 8-24.

22. Welin L, Larson B, Svärdsbudd K, Eriksson H, Wilhelmsen L, Tibblin G. Triglyserider, en kontroversiell riskfactor för hjärt-infarkt. Nya syn fra studien „1913 års man". Stockholm: Svenska Läkarsällskapets Riksstämma 1988; Sammanfattningar, 185-6.

23. Castelli WP. The trioglyceride issue: A view from Framingham. Am Heart J 1986; 122: 432-7.

24. Sigurðsson G, Baldursdóttir Á, Sigvaldason H, Agnarsson U, Thorgeirsson G, Sigfússon N. Predictive value of coronary artery disease in men. Am J Cardiol 1992; 69: 1251-4.

25. Rosenberg L, Palmer JR, Shapiro S. Decline in the risk of myocardinal infarction among women who stop smoking. N Engl J Med 1990; 332: 213-21.

26. Medical Research Council Working Party: MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985; 292: 97-104.

27. Kannel WB, Dawber TR, McGee DL. Perspectives on systolic hypertension. The Framingham study. Circulation 1986; 61: 1179-82.

28. Zanchetti A. Diastolic, systolic and 25 hour blood pressure: Which should be treated? International Society of Hypertension 1988, Hypertension Annual; 1988: 3-19.

29. Holme I. Drug treatment of mild hypertension to reduce the risk of CHD: Is it worth-while? Stat Med 1988; 7: 1109-20.