Fræðigrein

Læknablaðið 1950; 35: 101-18

Fátt eitt hefir verið ritað um sprungin maga- og skeifugarnarsár hér á landi.

Hið fyrsta mun vera frásögn Jónasar Sveinssonar er þá var héraðslæknir í Blönduóshéraði af slíku tilfelli er hann opereraði 1931 á bóndabæ einum og bjargaði lífi sjúklingsins. Frásögnin er birt í Zentralblatt f. Chir. síðla árs 1933.

Árið 1936 ritar svo héraðslæknirinn í Vestmannaeyjum, Ólafur Ó. Lárusson, um fyrstu tilfellin af þessari komplication í Vestmannaeyjum er hann opereraði á árunum 1926-1935. Er þar að finna lifandi lýsingu á sjúkdómi þessum og vakin á honum lofsverð eftirtekt. Fyrsta tilfellið er Ólafur læknir skar virðist vera annað í röðinni sem kemur til skurðaðgerðar hér á landi og væntanlega hið fyrsta sem diagnostiserað er fyrir aðgerðina. En sjúkdómur þessi virðist hlutfallslega mjög algengur í Vestmannaeyjum.

Við athugun á sjúkraskrám St. Jósefsspítalans í Reykjavík allt frá því er hann var fyrst tekinn í notkun 1. sept. 1902 og til ársloka 1948 kemur í ljós að allmargir sjúklingar hafa verið lagðir þar inn vegna sprunginna sára í maga eða skeifugörn, ýmist skömmu eftir perforation eða þá sem afleiðingperforationar,og 3 sjúklingar (nr. 7, 16 og 27) voru á sjúkrahúsinu er sár þeirra perforeruðu.

Verður nú reynt að gera nokkra grein fyrir þessum sjúkdómstilfellum og hver afdrif þeirra hafa orðið á þessu tímabili. Þau má flokka þannig:

I. Perforatio acuta 27 tilfelli.

II. Perforatio larvata (subacuta 8 tilfelli)

III. Perforationis sequelæ 8 tilfelli

Alls 43 tilfelli.

Eitt tilfellið heyrir þó bæði til I. og III. flokkioger því tvítalið (nr. 16, taflaIognr.2,taflaIII),svo að

alls er hér um 42 sjúklinga að ræða. Tvö tilfellin tvísprungu (nr. 16 og 24.)

I. Perforatio acuta á maga- og skeifugarnarsárum

Taflanr. Iber með sér að fyrsti sjúklingurinn sem lagður er inn vegna þessarar komplicationar er opereraður 22. okt. árið 1923. Með öðrum orðum, enginn sjúklingur með þessari diagnosis eða með þennan sjúkdóm svo vitað væri hefirkomiðáspítalannárúmlega 20 fyrstu rekstursárum hans.

Sjúklingatalan skiptir þó mörgum þúsundum á þessum árum. Að vísu hefirReykjavíkurbærstækkað aðallega eftir þann tíma og sjúklingaflutningartilbæjarins aukist og auðveldast frá því sem áður var. En St. Jósefsspítalinn var aðalsjúkrahúsið á Suðurlandi á þessu tímabili svo að ætla má að slík tilfelli hefðu verið lögð þar inn þegar unnt var, að minnsta kosti úr bænum og nágrenni hans og hefðu slík tilfelli komið á spítalann áður en þau voru in extremis má ætla að hinir snjöllu og ódeigu skurðlæknar er þar störfuðu hefðu ráðist í að gera á þeim prófskurð að minnsta kosti og þannig komist að orsökinni ekki síður en við peritonitis af öðrum ástæðum, acut appendicitis eða ileus sem farið var að operera þegar fyrstu árin og síðan í vaxandi mæli. Hins vegar mætti gera ráð fyrir að slík tilfelli hafi oftast komið of seint og því síður verið lagt í að gera skurðaðgerð á þeim. Nú getur perfor. ulc. pept. að vísu leynst undir ýmsum öðrum sjúkdómsheitum, svo sem botnlangabólga, peritonitis acuta, ileus o.fl.

Auk þess vantar diagnosis alloft í eldri sjúkraskrár spítalans en samt sem áður má í lang flestum tilfellum leiða miklar líkur að því hvort um perfor. ulc. pept. hafi getað verið aðræða. Þannig vantar diagnosis lang oftast hjá lyflæknum spítalans eða sérfræðingum en þeir myndu hafa leitað skurðlæknanna í slíkum tilfellum. Þá má ráða af legudagafjölda þeirra er dóu hvort um svo bráðan sjúkdóm gæti verið að ræða t.d. þegar sjúklingur deyr eftir eins eða fleirimánaðalegu.Eins má nokkuð álykta af aldri og kyni sjúklinganna. Allir sjúklingar með diagnosis ileus virðast hafa verið opereraðir og langflestir botnlanga- og peritonitissjúklingarnir. Þannig deyja aðeins tveir sjúklingar á þessu tímabili með diagnosis appendicitis án þess að gerð væri laparotomia. Annað var 8 ára telpa og hitt 28 ára kona er hafði auk þess pneumonia cruposa. Ennfremur deyja 6 sjúklingar (er ekki var gerð á laparotomia) með diagnosis peritonitis (acuta) eftir einn til ellefu daga. Þar af 5 tilfelli á fyrstu 5 árunum og eitt árið 1918. Af þeim eru tvö börn 6 og 8 ára og hafa þau naumast dáið úr perf. ulc. pept. Þá eru tveir sjúklingar á þeim aldri er perforatio er orðin miklu sjaldgæfari, annar 56 ára (útlendur sjómaður) er deyr á fyrsta sólarhring og hitt 63 ára kona er deyr á þriðja sólarhring og loks eru tveir karlmenn, 28 ára og 37 ára, er báðir deyja á fyrsta sólarhring (árið 1907) og einn karlmaður 24 ára er deyr á 11. sólarhring (árið 1918) og gæti þar auðvitað verið um perf. ulc. pept. að ræða. Að endingu eru enn nokkur tilfelli er til greina gætu komið sem dóu fljótlegaeftiraðþaukomuáspítalann en diagnosis vantar eða er óákveðin, svo sem „magasjúkdómur" (31 árs karlmaður er deyr

á 41. degi árið 1907), magakrabbi (25 ára kona úr sveit er deyr á 22. sólarhring árið 1907). Í þrem tilfellum vantar diagnosis: Tvær konur, 32 og 52 ára, er báðar deyja á fyrsta sólarhring og 24 ára karlmaður er einnig deyr á fyrsta sólarhring en þar gæti verið um margt að ræða.

Enda þótt eitt eða fleiri þessara tilfella kunni að hafa dáið úr perfor. maga- eða skeifugarnarsári er auðséð að fá hafa þau verið ef nokkur. Er þá sennilegt að ulcus pe-ticum eða þessi komplication við það hafi raunverulega verið sjaldgæfari fyrir árið 1923 en síðar? Um það verður lítið vitað annað en það að sprungin sár eru þá alþekkt og koma oft til skurðaðgerðar í öðrum löndum og af héraðslæknaskýrslum okkar 1901-1905 má sjá að sumir héraðslæknar hafa þá þegar beinlínis orð á því hversu magasár fari í vöxt og meltingarsjúkdómar séu yfirleitt algengir. Í því sambandi má benda á að Bertel Bager safnaði 1767 tilfellum af perf. ulc. pept. í Svíþjóð, af 50 sjúkrahúsum þar í landi á árunum 1911-1925. Telur hann að perforationum hafi fjölgað mjög síðari ár þessa tímabils og hljóti sú fjölgun að vera að talsverðu leyti raunveruleg, einkum á yngri karlmönnum með sár í duodenum.

Ekki verður mikið ráðið af Mannfjöldaskýrslum (dánarskýrslum) Hagstofunnar á þessum árum hvað þetta atriði varðar. Samkvæmt Mannfjöldaskýrslum fyrir árin 1911-1915 eru t.d. 23 sjúklingar taldi hafa dáið úr magasári (og skeifugarnarsári) og 19 á árunum 1916-1920 eða samtals 42 sjúklingar á þessu 10 ára tímabili. Þessar tölur eru þó mjög hæpnar þar eð þær byggjast á dánarvottorðum og athugasemdum lækna við prestaskýrslurnar aðeins í rúmlega helming tilfella. Auk þess vantar dánarorsakir frá nokkrum læknishéruðum á fyrra tímabilinu en óþekktar eða ónefndar dánarorsakir á þessu 10 ára tímabili eru yfireitt þúsund.

Nú er perforation á ulcus pepticum talin ein höfuðorsök að dauða úr maga- og skeifugarnarsárum þótt fleira komi þar til greina, svo sem blæðingar, malign degeneration, operationsmortalitet, stenosis pylori o.fl. svo að erfitt er að greina þar á milli eftir á.Hins vegar finnst ulcus pepticum perforatum hvergi getið sem dánarmeins í öllum heilbrigðisskýrslunum fram að árinu 1923, þó með einni undantekningu. Í heilbrigðisskýrslum yfir árið 1912 er eitt slíkt tilfelli tilgreint af Eskifjarðarspítala1) sem dánarorsök. Í heilbrigðisskýrslunni er það kallað ulcus ventriculi perforat., en í frumritinu er það nefnt ulcus ventriculi, peritonitis. Héraðslæknirinn á Eskifirði var þá Friðjón Jensson læknir og hefir hann ritað skýrsluna.2) Virðist það vera fyrsta tilfelli á Íslandi þar sem perforation á ulcus er talin dánarorsök og er því harla merkilegt.

Hitt má sjá af mannfjöldaskýrslunum að af þessum 42 sjúklingum sem talið er að hafi dáið úr magasári á árunum 1911-1920 hafa 27 verið konur en aðeins 15 karlar en það er mjög öfugt hlutfall við það sem á sér stað við perforation á sárunum miðað við kyn.

Líklegast er að diagnosis sé mjög ábótavant á þessum árum og sár sem dánarorsök hafi ýmist verið oftalin eða vantalin. Hins vegar mætti ætla að leikmaður teldi dauðaorsökina frekar líkhimnubólgu en magasár er sár springur og veldur dauða. Af áðurnefndum skýrslum kemur í ljós að 32 af hinum áður umgetnu tilfellum af sáradauða voru í sveitahéruðum.

Fullkomna aðgerðaskrá yfir sjúkdóma á sjúkrahúsum er ekki farið að birta í heilbrigðisskýrslum fyrr en frá árinu 1926 og síðan á 5 ára fresti. Af þeim má hins vegar ráða3) að sprungin sár fara þá og úr því að koma fyrir við og við á flestum sjúkrahúsum landsins.Þannig má finna samtals 79 tilfelli til greind á öllu landinu á árunum 1926-1945. Við samanburð á skýrslum Landspítalans og St. Jósefsspítala í Reykjavík kemur raunar í ljós að 5 tilfelli eru oftalin á Landspítalanum og 2 í St. Jósefsspítala á þessu tímabili og getur það að nokkru leyti legið í því að í heilbrigðisskýrslunum eru meðtalin perforation á garnarsárum öðrum en skeifugarnarsárum. Tilfellin verða þá 72 eða rúmlega 3 á ári að meðaltali. Fram til ársloka 1948 telst mér svo til samkvæmt fengnum upplýsingum frá flestum aðalsjúkrahúsum landsins að perforationir á ulcus pepticum er til skurðaðgerðar hafa komið séu orðnar um eitt hundrað.

Yfirlitstafla I sýnir kyn,aldur, upphafsstafi nafns og heimilisfangs þessara 27 sjúklinga. Auk þess hvort þeir hafa haft meltingartruflun áður en þeir perforeruðu og þá hversu lengi. Hve langur tími leið frá því að perforation átti sér stað þar til þeir voru opereraðir. Dagsetningu aðgerðar og ár. Hver sjúkdómurinn var og hver aðgerðin var. Upphafsstafi læknisins er framkvæmdi aðgerðina. Operations mortalitet, síðari árangur, reoperationir og loks athugasemdir.

Kyn

Hér sem annars staðar eru karlmenn í yfirgnæfandi meirihluta. Af þessum 27 acut tilfellum á St. Jósefs-spítala eru aðeins tvær konur (nr. 1 og 7) og þó raunverulega aðeins ein og það fyrsta tilfellið því að hin konan hafði nýlega verið skorin upp við magasári (gerð resection) en acut sár myndast á miðjum framvegg magastúfsins talsvert ofan við anastomosuna að öllum líkindum undan töngum og var perforationsopið nákvæmlega eins og við venjulegt sprungið sár. (mikroscopia af hinu upprunalega sári þessa sjúklings sýndi endarteritis obliterans á háu stigi í slagæðum magans). Frá klínísku sjónarmiði var því um sama ástand að ræða og sjúklingurinn því talinn hér með.

Aldur

Yngsti sjúklingurinn var 21 árs og sá elsti 55 ára. 9 sjúklingar eru innan við þrítugt, 11 eru á milli þrítugs og fertugs, 5 eru á milli fertugs og fimmtugsog loks eru tveir 50 ára eða eldri.

Með öðrum orðum, 20 sjúklinganna, eða rúm-lega 75%, eru á aldrinum 20-40 ára og er það í samræmi við reynslu annarra.

Heimili

Tveir þessara sjúklingar voru enskir sjómenn (nr. 6 og nr. 27). 6 voru búsettir utan Reykjavíkur (nr. 14, 15, 16, 21, 24 og 26) en annar Englendingurinn (nr. 27) og Seyðfirðingurinn (nr.16) lágu báðir á spítalanum til observationar er sár þeirra perforeruðu. Hinir utanbæjarmennirnir (nema nr. 18 er var staddur í bænum) voru fluttir í sjúkrabifreið eða á skipitil bæjarins og einn sjúklingur úr Reykjavík var staddur úti á landi er maginn sprakk.

Aldur einkenna fyrir perforation

Flestir þessara sjúklinga höfðu haft meltingartrufluneða sáraeinkenni árum saman áður en sárin sprungu. Aðeins 3 þeirra höfðu alls engin einkenni haft frá maga og aðrir 3 aðeins í 1 ½-2 ½ vikur. Einn þessara sjúklinga fullyrti að hann hefði aldrei á ævi sinni fengið svo mikið sem brjóstsviða.

Ýmsir telja að um 25% hafiengineinkennihafterþeir allt í einu fá perforation.

Aldur perforationar er þeir eru opereraðir

Þegar frá er talinn nr. 17 er engin laparotomia var gerð á hafa

13 sjúklingar verið opereraðir innan 6 klst, dánir 2

8 – eftir 6-12 klst. dánir 0 3 – eftir 12-24 klst. dánir 0 2 – eftir 32-72 klst. dánir 0

Dánartalan er því 7,8 af hundraði.

Öllum ber saman um það að fyrstu afdrif þessara

sjúklinga séu fyrst og fremst komin undir því hversu fljótt þeir eru opereraðir. Í statistík yfir 621 tilfelli frá Bandaríkjunum tilgreind af Thomas, Williams og Walsh og Sallick dóu:

2% af 246 tilfellum opereruðum innan 6 klst.

15% af 220 – – eftir 6-12 –

30% af 155 – – eftir 12-24 –

100% af 2 – – eftir meira en 24 –

Nú vildi svo undarlega til að þeir 2 sjúklingar er dóu á St. Jósefsspítala eftir aðgerðina höfðu báðir verið opereraðir aðeins 3 klukkustundum eftir að perforation átti sér stað. Báðir dóu á sama ári í sama rúmi og með rúmlega eins mánaðar millibili og verður vikið að því síðar.

Dagsetning og ár aðgerðar

Eins og tafla I sýnir er fyrsti sjúklingurinn opereraður 10. nóv. 1923. Enginn frá 1923-1925, einn árið 1926, fimm árið1927,enginn frá 1928-1933, síðaneinná áritil 1943, fjórir árið 1944 og úr því 1-3 á ári.

Localisatio sársins og komplicationir

Ekki er ævinlega auðvelt að dæma um það við operationina hvort um ulcus ventriculi eða duodeni er að ræða. Í fáum tilfellum var diagnosis ulcus juxta pyloricum en þau eru hér talin með ulcus duodeni. Eru þá aðeins 7 tilfellin ulcus ventriculi og 20 ulcus duodeni, og eru það lík hlutföll og gengur og gerist í hærri tölum síðari ára. Að minnsta kosti 4 þessara sjúklinga höfðu peritonitis universalis og það á háu stigi. Annars er ekki unnt að draga þar hreinar markalínur því að allir hafa þeir haft meiri og minni lífhimnubólgu en 2 fengu ileus eftir aðgerðina.

Aðgerðir

Aðgerð var jafnan hin sama. Sutura ulceris og drenage aðeins viðhöfð í 2 tilfellum (nr. 1 og nr. 5). Í 3 tilfellum var fyrst skorið inn á botnlangann og hann tekinn og í einu tilfelli var lögð Witzels fistula. Í einu tilfelli var gerð resectio costæ vegna abc. Subphrenicus en engin laparotomia. Aðgerðirnar önnuðust 4 læknar: Matthías Einarsson, Guðm. Thoroddsen, Karl Sig. Jónas-son og höfundur þessara lína. Allar reoperationirnar voru framkvæmdar af þeim síðasttalda, nema á nr. 5, hana gerði Matthías Einarsson.

Dánir eftir aðgerðina

Eins og áður er getið dóu tveir sjúklingar á þriðja sólarhring eftir operationina, þrátt fyrir að ekki voru liðnar nema þrjár klukkustundir frá perforation þegar hún fór fram. Báðir höfðu sjúklingar þessir lifað á mjög ströngu mataræði í mörg ár. Þeir voru báðir í óvenju miklu shock-ástandi en peritonitis virtist ekki vera mjög mikil og lokun sáranna virtist vera örugg. Báðir fengu þeir háan hita og dóu úr hyperpyrexia.

Væntanlega hafa báðir þessir sjúklingar verið opereraðir of fljótt,þ.e. þeirhafaekkiveriðbúniraðná sér nógu vel eftir byrjunarshockið og fullnægjandi antishock-meðferð ekki verið viðhöfð í tíma, sumpart vegna of mikillar bjartsýni vegna fyrri reynslu.

Reoperationir

Ellefu af þeim 25 sjúklingum er lifðu af fyrstu aðgerð voru opereraðir á ný vegna sama sjúkdóms eða komplicationar við hann eftir 1-6 ár frá fyrri aðgerð, nema nr. 26 er fékk ileus eftir viku og aftur eftir 2 vikur frá fyrstu operation.

G.e. anast. r. c. p. var gerð á 5 sjúklinganna (og þar að auki á nr. 16 eftir fyrri perforation sbr. taflaIIInr. 2) en resectio ventriculi (et duodeni) var gerð á 4 þeirra. Nr. 7 fékk ileus chr. og var margopereraður vegna hans og dó loks eftir rúm þrjú ár af afleiðingumþess.

Árangur og síðari afdrif (á árinu 1949)

Af þessum 27 sjúklingum eru nú 7 dánir: 2 eftir fyrstu aðgerð, 1 eftir síðari aðgerð, 1 úr apoplexia cerebri (nr. 5), 1 af slysförum (nr. 21) og einn úr ileus chr. (nr. 7).

Árangur af reoperation hinna eftirlifandi hefirver-ið góður, hvort sem gerð hefir verið G.e.anast.eðaresectio ventriculi. Þá eru 12 sjúklingar ótaldir, þar af einn útlendingur sem ekkert er vitað um (nr. 6). Góður eða sæmilegur árangur eftir fyrstu aðgerð er hjá fnr. 1, 4, 9, 10, 17, 22, 25, 26, 27, en misjafn eða slæmur í tveim tilfellanna (nr. 11 og 16).

Stuttar athugasemdir um einstök tilfelli

Sjúkl. nr. 1. Þetta er sennilega fyrsta tilfellið á Íslandi sem skorið er upp vegna perforationar að því er best verður vitað. Höfundur þessarar greinar sá sjúklinginn úti í bæ rúmum 3 sólarhringum eftir að hún veiktist. Bungaði þá neðra abdomen mjög út og þar var sterk deyfa, defens mikill um allt og hár hiti, en sjúklingurinn þó furðu hress svo að lagt var í að gera laparotomia.

Um orsök þessa pertonitis var ekkert vitað svo að skorið var fyrst inn neðan nafla.Abdomenvarfulltaf grænleitum þunnum greftri er var tæmdur út í lítratali og síðan skolað með spysiolog. saltvatni. Kom þá í ljós að adnexa og appendix voru heilbrigð svo að sárinu var lokað og nýr skurður lagður í miðlínu ofan naflans. Er þar einnig allt fljótandi í greftri og engin perforation finnanleg í fyrstu, þar til maginn er dreginn vel niður. Finnst þá fingur góms stórt perforationsop efst í cardialhluta magans og miklar skánir þar í kring. Við illan leik tekst þó að loka sárinu og dren lagt inn á magann. Sjúklingurinn var lengi háfebril en batnaði að lokum og hefir liðið vel síðan.(Gifst og átt þrjú börn).

Sjúkl. nr. 12: Í þessu tilfelli voru mjög miklar matarleifar um allt peritoneum því að sárið sprakk skömmu eftir máltíð. Sjúklingurinn gekk lengi vel um gólf eftir það vegna kvalanna og var svo opereraður eftir 11 kl.st. Hann lá lengi milli heims og heljar, en sigraðist þó á lífhimnubólgunni að lokum.

Sjúkl. nr. 14: Í þessum sjúkl. sprakk sárið suður í Sandgerði og fór langur tími í það að koma honum í sjúkrabifreið til Reykjavíkur. Hann var auk þess 50 ára gamall og mjög pychniskur og feitlaginn, háfebril og með mikinn bronchitis, enda fékk hann svæsna lungnabólgu fyrst vinstra megin og síðar hægra megin, en allt lifði hann þetta af þótt hin nýju antbiotica væru þá ekki komin til skjalanna.

Sjúkl. nr. 16: Sjúkl. þessi hafði fengið perforation á u.d. á Seyðisfirði 17.jan. 1935 og verið opereraður þar af Agli Jónssyni héraðslækni. Í okt. sama ár leitar hann mín vegna meltingartruflana og herniaepigastrica mej. gradu. Var hann þá opereraður aftur og gerð G.e.anast.r.p. og herniotomia (10/10 '35). Árið 1937 fer honum að líða aftur illa í maganum. Síðast á árinu 1941 er hann lagður aftur á St. Jósefsspítala og er þá mjög þungt haldinn. Kastaði hann upp súru magainnihaldi í lítratali, og 15. jan. 1942 fær hann nýja perforation og er opereraður samdægurs. Perforationin var í callös duodenal sári en á anastomosis hefir hann annað callöst sár. Perforationinni er lokað á venjulegan hátt en annað ekki aðhafst þar eð sjúklingurinn er í mjög slæmu ástandi. Síðan hefir þessum sjúkling liðið hálfilla með köflum, en þó verið vinnufær og fer batnandi. Þó sást á Röntgenmynd er tekin var af honum 15. ágúst 1949 að hann hefir sýnilegan ischeí duodenum og aðra upp undir cardia en ekkert sár sést í anastomosis er tæmist vel út um.

Sjúkl. nr. 24: Sjúklingur nr. 24 var annar þeirra er perforeraði tvisvar sinnum og í bæði skiptin upp á Akranesi. Í síðara skiptið var sjúklingurinn öllu verr haldinn með uppköst, harðspenntan kvið og háfebril, enda var hann auk þess með greinilega lungnabólgu vinstra megin. Bæði vegna þessa ástands og þar eð gera mátti ráð fyrir samvöxtum eftir fyrri aðgerð og enn vegna þess að nýlega hafði enskur læknir ritað um intravenös morphin meðferð án operationar við perforation á ulc. pept. var þessi sjúklingur ekki opereraður en gefið morfín í stórum skömmtum (subcutant) ogantibiotica) og batnaði honum bráðlega. Síðar var gerð á honum resection því að magasárs einkenni hans voru ávallt svæsin og líður honum vel síðan.

II. Perforation larvata (subacuta, gedeckte perforation)

Hér er átt við perforation er skeður snögglega – mótsett perforation chr. við penetrerandi sár – og veldur svipuðum einkennum og acut perforation en er þó tæplega eins svæsin nema rétt í byrjun.

Venjulega er um mjög lítið perforationsop að ræða er lítið magainnihald berst út um svo að gatið stíflast auðveldlega, t.d.affibrini, svo að líkamanum gefst tóm til að loka því örugglega með omenti eða adhæsinones við önnur nærliggjandi líffæri. Oft er sjúkdómsmyndin í þessum tilfellum óljós, einkum er frá líður, svo að erfitt er að þekkja ástandið með vissu fyrr en unnt er að ganga úr skugga um rétta diagnosis við operation eða pneumoperitoneum sést á röntgen. Við aðgerðina sjást venjulega ótvíræð einkenni þess að perforation hafi átt sér stað. Yfir miðju sárinu sést þá ör sem oftast er naflalaga eða inn dregið, venjulega vel lukt af omenti eða nærliggjandi líffærum.

Gedeckte perforation virðist vera tíðari en menn skyldu ætla. Þegar 1892 skrifar W. Hall í Brit. med. Journ. um tilfelli af perfor. magasárum er bötnuðu sjálfkrafa. Sahnizler skrifar 1912 um sama efni og áleit að um 5% perforationes bötnuðu sjálfkrafa og fleiri eru svipaðrar skoðunar.Á St.Jósefsspítala hafa 8 slík tilfelli komið til operationar á tímabilinu 1927-1945 og þó raunar fleiri því að bæði tilfellin nr. 17 og 18 á töflu I tilheyra engu síður þessum fl. Sjúklingar þessir hafa flestir haft meltingartruflanir eða sáraeinkenni í mörg ár. Þeir eru yfirleitt eldri en sjúklingar í fyrri flokknum og hafa allir haft skeifugarnarsár nema tveir (aðeins ein kona er í þeim flokki).

Á tveimur sjúklingum var gerð laparotomia explorativa en annar þeirra var opereraður bráðlega aftur og þá gerð G.e.anast. Í fyrra tilfellinu (nr. 1 taflaII) virtist sárið svo vel gróið að ekki var ráðist í að gera G.e.anast. vegna þess hve sjúklingurinn var ungur. Honum batnaði þó ekki og var síðar opereraður á Ísafjarðarspítala, en ekki unnt að komast að maganum vegna samvaxta. Hann dó svo þar á spítalanum 4-5 árum síðar, var krufinn og kom þá í ljós að maginn var eitt krabbameinsberði.

Á öllum hinum var gerð duodenoraphia og G.e.anast.r.p. (eða curvatur) í eitt skipti með Brauns anastamosis.

Árangur af operationum þessara sjúklinga hefirreynst góður að undanskildum nr. 6.

Dæmi til skýringar

Sjúklingur nr. 3: J. L. 28 ára leitaði mín fyrst 16/11. 1933 og hafði þá haft grunsöm ulcus einkenni í 8 ár. Botnlanginn hafði verið tekinn þremur árum áður. Sjúklingnum leið svo allvel á diæt á næstu tveim árum, en í febrúar 1925 fær hann í tvö skipti mjög svæsin kvalaköst svo að hann gat ekki af sér borið og varð að liggja í 2-3 daga og nota deyfandi lyf. Helst var haldið að um blýeitrun væri að ræða. Röntgenmynd (13/3. '35) sýndi greinilega nische í duodenum. Oper. 15/&. '35. Harður ulcustumor í duodenum sem auðsætt er að hefir perforerað því að hálforganiserað fibrin e rundir hægri lifrarlobus og í öllu umhverfi duodenum. Gerð er duodenoraphia og g. e. anast. r.c curvat.

Sjúklingur nr. 5: Útdráttur úr sjúkralýsingu dags. 24/10. '35: S. G. 50 ára hefir í sc. 20 ár fengið verkjaköst fyrir bringspalir oft mánuðina út, en dettur niður á milli. Í fyrrakvöld um kl. 12 varð henni illt er hún kom inn og fékk þá allt í einu kvalakast í hægra abdomen allt frá hægra nára og upp í öxl. Hún kallaði á næturlækni og fékk morfínsprautu en verkjum linnti ekki fyrr en eftir margar klst. Kl. 12 næsta dag sá ég sjúklinginn. Leið henni þá mjög illa í hægra abdomen og öxlinni og mikill defens og eymsli voru um allt abdomen. Hiti var 37,5, púls 90, lifrardeyfa eðlileg, engin gula á scleræ. Sjúklingurinn var þegar lögð á St. Jósefsspítala grunuð um u. p. perforatum. En þar eð fljótlega dró úr einkennum var hætt við að gera laparotomia þegar í stað. Hiti upp í 38 stóð í viku. Rúmlega mánuði síðar, eða 26/11., var gerð laparotomia. Rétt neðan við pylorus er hvítleitt, flatt hersli á stærð við fimmeyring og ligamenthepato-duodenalis. Í miðju herslinu er örlítið inndregið auga á serosa eins og þar hafi orðið perforation. Fibrinskán eða samvextir voru þó engir. Gerð duodenoraphia og G. e. anast. r. p.

Sjúklingur nr. 6: Útdráttur úr sjúkralýsingu dags 5/6. '36: Þ. I. 39 ára. Period. bringspalaverkur í ca. 4 ár. Í febr. og mars sama ár fékk hann tvö kvalaköst er stóðu í 5 daga hvort svo að sjúklingurinn gat ekki af sér borið. Læknar er sáu um hann héldu helst að um gallsteina væri að ræða. Talsverð eymsli eru á bletti milli gallblöðru og nafla.

6/6. Laparotomia með hægri pararectalskurði. Vesica fellea er þykk og vaxin við duodenum en þar er stór ulcus tumor með auga eftir perforation. Hálf organiseraðar fibrinleifar eru á servosa og allmikið serosangvinolent fluidum vellur upp undan hepar er farið er að þreifa í kring. Finnst og að omentum maj. er alls staðar vaxið við magálinn allt í kring svo að ekki er unnt að ná colon transversum fram í sárið. Fara verður í gegnum glufu á omentum majus til að ná í jejunumlykkju sem er skeytt við curvat. major.

Vesica fellea er losuð frá duodenum. Serosa hennar saumuð saman og svo gerð duodenoraphia.

Þessi dæmi nægja sem sýnishorn perforat. larvat.

III. Perforationes acutae sequelæ (reoperationes)

Í þriðja flokki eru loks þeir sjúklingar er sprungið hafa sár á úti á landi (nema einn í Reykjavík; nr. 3) og skornir hafa verið upp í kastinu á öðrum sjúkrahúsum en síðar verið reopereraðir á St. Jósefsspítala. Tafla III gefur yfirlit yfir þessi 8 tilfelli er þurfa lítillar skýringar við. Allir sjúklingarnir eru karlar. Sjúkl. nr. 2 er annar þeirra er perforeraði í annað sinn (og er þá sjúklingur á St. Jósefsspítala) eftir að gerð hafði verið G. e. anast. 7 árum áður og hefir hans verið getið hér að framan.

Allt hafa þetta verið sár skeifugörn í þessum flokki nema í einu tilfelli (nr. 6) og höfðu allsvæsin einkenni eftir fyrstu aðgerð. Gerð var G. e. anast. og duodenoraphia á 6 þeirra en excisio ulcuris og anastomosis á einum (nr. 5) og loks resectio ventric. á einum (nr. 6).

Allir eru sjúklingar þessir á lífi1949oglíðurveleftir síðari aðgerð, nema helst sjúkl. nr. 4.

Almennar hugleiðingar

Svo mikið hefir verið ritað um sjúkdómsástand þettaað ég sé ekki ástæðu til að fara að lýsa því hér nánar.

Greining sjúkdómsins er yfirleitt auðveld við acutperforations (en á henni er nauðsynlegt að átta sig í tíma) þó margt fleira komi þar til greina, svo sem

acut abdomen af hvaða ástæðu sem er. Hættast er þó við að villast á perforations peritonitis af öðrum ástæðum, t.d. við appendicitis acuta, perforation á: vesica fellea, cancer ventriculi, og cancer coli, Mich-els diverticulum, diverticulum duodeni eða flexurasigmoidea, echinococcus hepatis o.s.frv.

Af öðrum sjúkdómum má benda á pancreatitis acuta (og p. apoplexia), mesenterial thrombosis, byrjandi (strangulation) ileus, blýeitrun, gall- og nýrna-kolik, crises gastiques við lues í centraltaugakerfinu,gastritis phlegmonosa, angina pectoris (s. abdominalis), byrjandi pneumonia og byrjandi pleuritis (bas-alis), svo að drepið sé á það helsta.

Í eitt sinn var höfundur þessarar greinar viðstaddur er sjúklingur dó af völdum ruptura aortæ thoracalis og virtust einkennin við það um tíma líkjast nákvæmlega einkennum við acut perforation á magasári. Í tvö skipti er ég hefigertlaparotomiaaðóþörfuvegna gruns um sprungið magasár var 2. sjúklingurinn (kona um þrítugt) með byrjandi pleuritis basalis sin., eins og greinilega kom í ljós næstu daga. Í hinu tilfellinu fannst ekkert en sá sjúklingur fékk síðar manifest ulcus ventriculi.

Meðferð

Fátt eitt er um meðferð perforationar að segja. Lang flestir hallast að því að láta einfalda lokun á perforationsopinu nægja. Þó virðist hættulítið að gera resection á maganum í sumum tilfellum ef ástand sjúklingsins er gott og þá frekar nú á dögum vegna hinna nýju antibiotica.

Hins vegar er varasamt og ástæðulaust að gera G.e. anast. þar eð sjaldan er um mikla retension að ræða eftir einfalda lokun, en hætta á að ulcus jejun. myndist.

Um helming þessara sjúklinga þarf að operera á ný eftir einfalda lokun. Eru þá skilyrði til resectionar oft erfið vegna samvaxta svo að gripið er af mörgum til G. e. anast. er oftast gefst vel. Þó mun resection a.m. Ogilvie (pylorus skilinn eftir, en slímhúðin í antrum pylorissvæðinu flegin burtu) reynast enn betur þegar of áhættusamt þykir að nema sárið í burtu.

Árið 1946 ritar Vinck A. Hedley um conservativ meðferð á sprungnum ulcus pepticum er Bedford-Tuxner hafði reynt 1945 á 6 tilfellum. Hafa þeir sjúklingana í byrjun í Fowlerslegu – soga upp úr maganum með Levin nefslöngu og gefa æthyl-morphin intravenöst í það stórum skömmtum að það gefi fullkomna vellíðan.

Í febrúar 1949 birtist svo grein eftir Sam F. Seeley (o.fl.)um sama efni þar sem þeir hafa notað conservativ lækningu á perf. u. p. í 34 tilfellum er öll lifðu. Nota þeir auk morfínsins penicillin og súlfalyf í stórum skömmtum auk intravenöst saltgjafar o.s.frv.

Vel væri athugandi að viðhafa slíka meðferð á afskekktum stöðum hér á landi þegar ógerlegt er að koma sjúklingnum á sjúkrahús eða operera hann á staðnum.

Operationes mortalitet

Það er auðsjáanlega fleira en tímalengdin frá perforation sem kemur til greina og ræður úrslitum um afdrif þessara sjúklinga þótt öllum beri saman um að hún sé mikilvægust. Þannig deyja jafnan nokkrir sjúklingar úr concomitterandi alvarlegum sjúkdóm, svo sem cancer í öðrum líffærum, hjartabilun, nýrna- og lifrarsjúkdóm o.s.frv., er þá oftast uppgötvast ekki fyrr en við section.

Þá er nákvæm og stór statistík (362 tilfelli – þar af 318 opereruð) er Luer birti nýlega mjög athyglisverð með tilliti til shockástands þessara sjúklinga. Telur hann að enda þótt flestirþeirrakomimeðklínísk einkenni um shock á hærra eða lægra stigi þá sé blóðþrýstingurinn venjulega eðlilegur. En í nokkrum tilfellum (ca. 3% í hans tölum) hafi sjúkl. mjög lágan blóðþrýsting og af þeim dóu 72,7% en meðaldánartalan eftir aðgerð var 18,2%.

Stærð perforationar og það hversu mikið magainnihald matarkyns hefir borist út í lífhimnuna er einnig mikilvægt. Eins það hvort magasýrur eru miklar eða litlar vegna infektionarinnar.

Lífhimnubólgan sjálf við perforation á ulcus pepticum er hlutfallslega góðkynja og getur oft verið aseptísk í nokkurn tíma.

En talið er þó að sóttkveikjur finnistalloftviðræktun úr lífhimnunni þegar snemma í sjúkdómnum og í sumum tilfellum hættulegir sýklar eins og staphylococcus og streptococcus.

Operationsmortalitet eftir perforation á ulcus pepticum hlýtur því að vera undir ýmsu komið en ætti þó að fara minnkandi eftir að hin nýju antibiotica komu til sögunnar. Víðtækar eftirathuganir frá Ameríku og Evrópu er ná yfir mörg ár og greina frá 5061 tilfelli í allt sýna meðaldánartölu 23,9%. Statistík frá Svíþjóð frá árunum 1911-1925 er greinir frá 1767 tilfellum frá 50 sjúkrahúsum og áður var minnst á telur meðaldánartölu 32,8% en statistík frá Gävlesjúkrahúsinu í Svíþjóð frá árunum 1928-1942 skýrir frá 162 tilfellum af perf. ulc. pept. og er dánartalan þar 15,8% enn af 51 tilfelli opereruðum í St. Göransjúkrahúsinu í Stokkhólmi dóu aðeins 2, eða tæplega 4%. Nýlega hefir H.Finsterer birt 2989 tilfelli frá Vínarborg af perf. u. p. Á 90 völdum tilfellum var gerð resection með dánartölu 4,4% en á hinum 208 aðeins sutura ulceris með dánartölu 25%.

Eins og áður um getur mun ekki fjarri sanni að um 100 tilfelli af ulcus peptic. perforat. hafiveriðopereruð á öllum sjúkrahúsum landsins á tímabilinu 1923-1948. Hefir mér talist svo til að með aldánartala eftir aðgerð á um 87 þessara tilfella er ég hefi getað fengið upplýsingar um fari ekki fram úr 13 af hundraði og má það teljast mjög góður árangur miðað við öll árin.

Helstu heimildir

Heilbrigðisskýrslur 1902-1945.

Mannfjöldaskýrslur 1911-1940.

Skýrslur Landspítalans 1930-1945.

Jónas Sveinsson: Perforatio ventriculi ete Zbl.; f. Chir, nr. 23, 1933.

Ólafur Ó. Lárusson: Sprungin maga- og skeifugarnarsár. Lbl. 22. árg. 1936.

Bartel Bager: Beitrag zur Kenntnis über Vorkommen, Klinik und Behandlung von perforierten Magen und zwölffinger-darmgeschüren etc. Stockholm 1929.

Henry L Bockhus: Gastro-Enterology Vol. I. S. 516.

Brun G og Landelius E.: La resection radiente dans la maladie ulcereuse. chr. J. internat. de chirurg. Jan.-Feb. 1947.

Leuer C. A.: Acut Perforation of Stomach and Small bowell ulceration etc. Surgery. March 1949, s. 404.

Finsterer H.: Gastric and Duodenal Ulcers and their Complications J. internat. College of Surgeons. Sept.-Okt. 1949, s. 599.

Vinck A. Hedley: Conservativ Treatment of acut perforated peptic Ulcer. Britt. med. Journ. Dec. 1946

Sam F. Seeley o.fl.:NonoperativTreatmentofperforatedDuodenalUlcer. Ref. i Aurer. J. of Digestive Diseases Sept. 1949, S. 341.

Hall W. W.: A Case of Perforating Gastric Ulcer, Perionitis, Recovery Ref. of Shipley og Walker í Amer. J. of Surgery March 1949, s. 329.