Fræðigreinar
Samanburður á árangri og fylgikvillum kransæðavíkkana hjá konum og körlum
Ragnar Danielsen sérfræðingur í lyflækningum og hjartasjúkdómum
Kristján Eyjólfsson sérfræðingur í hjartasjúkdómum
Markmið: Umdeilt er hvort árangur kransæðavíkkana sé jafn góður hjá konum og körlum. Tilgangur þessarar rannsóknar var að bera saman milli kynjanna árangur og fylgikvilla eftir kransæðavíkkunaraðgerð hér á landi.
Aðferðir: Á árunum 1987-2000 voru alls gerðar 3355 kransæðavíkkanir, 798 hjá konum (24%) og 2557 hjá körlum (76%). Sjúkraskrár sjúklinga voru kannaðar afturvirkt með tilliti til klínískra þátta í sjúkrasögu, árangurs við kransæðavíkkun og fylgikvilla í sjúkrahúslegu eftir aðgerð.
Niðurstöður: Í samanburði við karla voru fleiri konur eldri en 65 ára, með háþrýsting, of háa blóðfitu og án fyrri sögu um reykingar, en tíðni sykur- sýki var svipuð hjá kynjunum. Fyrri saga um hjartadrep og segaleysandi meðferð var sambærileg, en hlutfallslega færri konur höfðu áður farið í opna hjáveituaðgerð eða kransæðavíkkun.
Hvikul hjartaöng fyrir aðgerð var algengari hjá konunum, þær fóru oftar hálfbrátt í víkkun og á kransæðamynd voru þær sjaldnar með þriggja æða sjúkdóm en karlar. Kransæðavíkkun á tveim eða fleiri þrengslum, endurþrengslum eða bláæða-græðlingum, var jafn algeng hjá báðum kynjum. Góður víkkunarárangur var svipaður hjá konum og körlum (93% á móti 91%; p=0,06) svo og notkun stoðneta. Fylgikvillar og dánartíðni á sjúkrahúsi (0,5% á móti 0,3%; NS) voru álíka hjá konum og körlum, ef frá er talið að hlutfallslega fleiri konur fengu blæðingu á stungustað í nára (1,25% á móti 0,12%; p<0,001) og gervigúl á náraslagæð (2,1% á móti 0,6%; p<0,001).
Ályktun: Frumárangur kransæðavíkkana hér á landi er góður og sambærilegur hjá konum og körlum. Dánarlíkur á sjúkrahúsi eru lágar og helstu fylgikvillar álíka algengir hjá kynjunum, nema hvað náravandamál á stungustað eru tíðari hjá konum.
Inngangur
Umdeilt er hvort árangur kransæðavíkkunaraðgerða sé jafn góður hjá konum og hjá körlum. Í sumum rannsóknum er frumárangur víkkunaraðgerðar lakari hjá konum og fylgikvillar algengari (1-5), en langtíma árangri er ýmist lýst sem svipuðum (2, 3, 5), eða verri (6). Frumárangur valdra víkkunaraðgerða virðist líka hlutfallslega lakari hjá konum en körlum þó notuð séu stoðnet (3-5). Hjartadrep eftir víkkun og dánarlíkur á sjúkrahúsi er algengari hjá konum en körlum, sennilega vegna fleiri áhættuþætta hjá konum (3, 5). Í nýlegri rannsókn var leiðrétt fyrir áhættuþætti og höfðu konur þá sambærilegar dánarlíkur eftir kransæðavíkkun og karlar (7), en aðrir hafa ekki staðfest það (2, 3). Eftir bráða kransæðavíkkun vegna kransæðastíflu, með eða án stoðnets, eru dánarlíkur sex mánuðum síðar hærri hjá konum en körlum, en sá kynjamunur hverfur ef leiðrétt er fyrir áhættuþætti (8). Hjá sjúklingum með hvikula hjartaöng sýndi FRISC II rannsóknin að horfur kvenna voru betri með hefðbundinni lyfjameðferð og bötnuðu ekki þó þær færu snemma í kransæðavíkkun (9).
Tilgangur núverandi rannsóknar var að bera saman frumárangur kransæðavíkkana hjá konum og körlum hér á landi á árunum 1987-2000. Tækni og lyfjameðferð hefur þróast mikið á rannsóknartímabilinu, árlegur fjöldi aðgerða hefur aukist og stoðnet eru nú oftast notuð. Einfaldari blóðflöguhamlandi lyf eru nú notuð í stað flóknari blóðþynningar áður. Ennfremur var kannað hvort munur væri milli kynja hvað varðar fylgikvilla og aðgerðartengd dauðsföll eftir víkkun á uppgjörstímabilinu.
Sjúkraskrár sjúklinga sem komið hafa til kransæðavíkkunaraðgerða á Landspítala Hringbraut voru kannaðar afturvirkt frá árinu 1987, er víkkunaraðgerðir hófust, og út árið 2000. Á þessu tímabili voru gerðar alls 3355 kransæðavíkkanir, 798 (24%) á konum og 2557 (76%) á körlum. Eftirfarandi þættir voru kannaðir í sjúkraskrám: Aðalatriði úr sjúkrasögu, klínískt ástand sjúklings og aðalábending fyrir aðgerð, upplýsingar um áhættu-þætti, niðurstöður kransæðamyndatöku, tæknileg framkvæmd aðgerðarinnar, árangur, fylgikvillar og aðgerðartengd dauðsföll. Í núverandi rannsókn var ákveðið að bera saman kynin yfir allt tímabilið. Rannsóknin er undirrannsókn og framhald afturvirkrar könnunar um kransæðavíkkanir á Íslandi er áður hefur verið gerð og birt með samþykki fyrrverandi Tölvunefndar og Siðanefndar Landspítalans, og einnig tilkynnt Persónuvernd (10).
Í þessu uppgjöri er fullnægjandi víkkunarárangur skilgreindur sem minni en 50% þvermálsþrengsli eftir aðgerð. Víkkun telst heppnuð að hluta ef fullnægjandi árangur náðist á einum þrengslum, en 50% eða meiri þvermálsþrengsli eru áfram til staðar á öðrum víkkunarstað í sömu eða annarri æð. Víkkun telst ófullnægjandi ef eftir eru 50% eða meiri þvermálsþrengsli. Endurþrengsli eru skilgreind sem 50% eða meiri þvermálsþrengsli við endurmat á þrengslum sem áður hafa verið fullnægjandi víkkuð. Eftir víkkunaraðgerð er hjartadrep staðfest ef hjartaensím (kreatín kínasi (CK) og/eða CK-MB) hækka þrefalt eða meira frá viðmiðunargildi fyrir víkkun og nýjar ST- breytingar og/eða Q-takkar þróast í hjartalínuriti í samanburði við rit fyrir víkkun.
Í heildaruppgjöri eru skráðir allir sjúklingar sem áður höfðu fengið segaleysandi meðferð vegna kransæðastíflu í dreptengdri æð sem síðar var víkkuð. Framkvæmd kransæðavíkkunar var skilgreind á eftirfarandi hátt: Valin (elective) ef sjúklingur var innkallaður til aðgerðar; bráð (acute) ef hún var gerð sama dag og sjúklingur kom brátt á sjúkrahús (óháð því hvort sjúklingur var klínískt með hvikula hjartaöng eða ekki); hálfbráð (semiacute) ef hún var gerð í sömu sjúkrahúslegu; björgunarvíkkun (salvage PCI) ef síðasta meðferðarúrræði og hjáveituaðgerð var ekki talin koma til greina; raðvíkkun (serial PCI) ef gerð var viðgerð á mörgum þrengslum á mismunandi dögum; áhlaupsvíkkun (ad hoc) ef hún var gerð strax í kjölfar kransæðamyndatöku hjá sjúklingi sem innkallaður var af biðlista. Bráð kransæðavíkkun hjá sjúklingum með ST-hækkunar hjartadrep (primary PCI) var skráð sérstaklega.
Tölfræðilegur samanburður milli hópa var gerður með kíkvaðrat prófi eða Fisher´s prófi, eftir því sem við átti. Marktækur munur var skilgreindur sem tvíhliða p-gildi minna en 0,05.
Niðurstöður
Samanburður á klínískum þáttum milli kynja
Í samanburði við karla voru hlutfallslega fleiri konur eldri en 65 ára, með háþrýsting, hækkaða blóðfitu og án fyrri reykingasögu, en tíðni sykur- sýki var svipuð hjá kynjunum (tafla I). Fyrri saga um hjartadrep og segaleysandi meðferð var álíka hjá konum og körlum, en færri konur höfðu áður farið í opna hjáveituaðgerð eða kransæðavíkkun. Hvikul hjartaöng fyrir aðgerð var algengari hjá konunum, en á kransæðamynd voru hlutfallslega færri þeirra með þriggja æða sjúkdóm en karlar. Hlutfall kvenna jókst í heildarhópi þeirra sem fóru í kransæðavíkkun á rannsóknartímabilinu (mynd 1).
Bakgrunnur sjúklinga við kransæðavíkkun
Hjá konum var oftar gerð hálfbráð víkkun en hjá körlum, en víkkun strax í kjölfar kransæðamyndar var jafn algeng, svo og víkkun á tveim eða fleiri þrengslum í sömu aðgerð (tafla II). Aftur á móti voru valdar víkkanir algengari hjá körlum. Ekki var hlutfallslegur munur milli kynja í víkkun endurþrengsla eða bláæðagræðlinga, né í heildarnotkun stoðneta. Notkun glýkóprótín IIb/IIIa hamla var einnig sambærileg.
Árangur og fylgikvillar kransæðavíkkunar
Góður víkkunarárangur var síst verri hjá konum en körlum (tafla III). Bráð hjáveituaðgerð eftir víkkun var gerð hlutfallslega jafn oft hjá báðum kynjum. Klínískt hjartadrep og meira en þreföld hækkun á kreatín kínasa (CK) eftir víkkun var jafn algengt hjá konum og körlum. Á hinn bóginn voru nárablæðing eftir víkkun og myndun gervigúls algengari hjá konum.
Ekki var marktækur munur milli kynja í sjúkrahúsdauða eftir víkkun.
Núverandi rannsóknaruppgjör sýnir að frumárangur kransæðavíkkana hér á landi er jafn góður hjá kynjunum, þó hlutfallslega fleiri konur væru eldri að árum og með áhættuþætti. Alvarlegir fylgikvillar og dauði í sjúkrahúslegu var einnig
álíka, nema hvað náravandamál á stungustað voru algengari hjá konum, eins og í annarri rannsókn (6). Hugsanleg skýring er að konur séu að jafnaði með grennri náraslagæðar en karlar og skaði eftir æðaslíður því meiri. Nárafylgikvillum gæti fækkað þegar stungustað er lokað með innanæðasaumun eða æðatappa, eins og nú tíðkast.
Í núverandi rannsókn voru hlutfallslega fleiri konur en karlar með hvikula hjartaöng. FRISC II rannsóknin bar saman árangur þess að gera snemma kransæðavíkkun hjá sjúklingum með hvikula hjartaöng eða meðhöndla þá á hefðbundinn hátt og mat líka hvort munur væri á milli kynja (9). Konurnar voru að jafnaði eldri en þó með vægari kransæðasjúkdóm, horfur þeirra voru betri með hefðbundinni meðferð og bötnuðu ekki þó þær færu snemma í kransæðavíkkun (9). Hvikul hjartaöng er klínískt vandgreindari hjá konum en körlum. Í íslenskri rannsókn voru hlutfallslega fleiri konur sem taldar voru með hvikula hjartaöng með eðlilegar kransæðar en karlar (11). Ef staðfest blóðþurrð er til staðar eftir hjartadrep farnast konum hins vegar jafn vel og körlum eftir kransæðavíkkun, þó þær hafi meiri hjartaöng við langtímaeftirlit (12). Hugsanleg skýring á því eru meiri endurþrengsli hjá konum en körlum. Í einni rannsókn var endurvíkkun á sömu þrengslum innan 30 daga algengari hjá konum, en ári eftir aðgerð hjá körlum (5). Í núverandi og erlendri rannsókn var víkkun á klínískum endurþrengslum hins vegar jafn algeng milli kynja (13). Tíðni endurþrengsla á kransæðamynd er ýmist talin aukin hjá konum (13), eða svipuð og hjá körlum (8). Endurþrengsli koma síður með notkun stoðneta sem í núverandi rannsókn var í heild 41%, en var orðin 78% árið 2000.
Fyrir tíma stoðneta var frumárangur kransæðavíkkana talinn lakari hjá konum en körlum, fylgikvillar algengari og dánartíðni á sjúkrahúsi hærri (1, 2). Langtímahorfur eftir belgvíkkun voru samt sambærilegar hjá kynjunum (2). Þó stoðnet bættu frumárangur við víkkun hjá báðum kynjum var hann ýmist talinn lakari hjá konum en körlum eða svipaður (14, 15). Fylgikvillar voru áfram algengari hjá konum í sumum rannsóknum (3-5), en ekki í öðrum (15). Langtímaárangur einu til tveim árum eftir víkkun með stoðneti var þó í heild sambærilegur hjá kynjunum (3, 5). Hlutfallslega fleiri konur en karlar sem fara í kransæðavíkkun eru eldri, smávaxnari og með fleiri áhættuþætti eins og sykursýki (3, 5). Þótt leiðrétt sé fyrir þennan mun er kvenkyn samt sjálfstæður áhættuþáttur fyrir verri víkkunarárangri og auknum dánarlíkum í sumum rannsóknum (2, 3, 15), en ekki öðrum (7). Aðaláhættuþáttur fyrir lakari horfum eftir víkkun með stoðneti er sykursýki hjá konum, en aldur hjá körlum (5), en aðrir þættir virðast líka hafa áhrif. Konur eru jafnan með betri starfsemi á vinstri slegli en karlar og hjá þeim er háþrýstingur algengari (2). Hjartavöðvaþykknun sem leiðir til hlébilstruflunar á vinstri slegli og hjartabilunar er algengari hjá konum (16). Þær eru því ef til vill viðkvæmari fyrir truflun á starfsemi vinstri slegils í víkkunaraðgerð, til dæmis vegna lyfjagjafa eða tímabundinnar blóðþurrðar og kann það að hafa áhrif á horfur (2). Ennfremur má að hluta rekja auknar dánarlíkur kvenna eftir kransæðavíkkun til annarra sjúkdóma en í hjarta (6).
Sjúklingar með kransæðastíflu fara nú í auknum mæli í kransæðamynd og víkkun fyrir útskrift. Líkur á dauða eftir kransæðastíflu eru meiri hjá konum en körlum, vegna hærri aldurs og fleiri áhættuþátta (1, 17). Kransæðasjúkdómur er talinn vangreindur hjá konur, þær fara sjaldnar í kransæðamynd en karlar, fá ekki eins virka meðferð við hjartadrepi og með lakari árangri (18-20). Óleiðréttar dánarlíkur innan 30 daga frá hjartadrepi eru tvöfalt hærri hjá konum en körlum, en áhættuhlutfallið lækkar í 0,75 þegar leiðrétt er fyrir áhættuþætti og meðferðarmun (21). Ein rannsókn sýndi að eftir hjartadrep eru lífshorfur lakari hjá konum en körlum í aldurshópnum 50 ára og yngri, en verri hjá körlum í hópi 70 ára og eldri (22). Ef sjúklingar með hjartadrep eru hins vegar flokkaðir eftir klínískum leiðbeiningum eru kynin jafn líkleg til að fara í kransæðamyndatöku, hafa marktækan krans-æðasjúkdóm og fara í kransæðaviðgerð (23). Athyglisvert er að íslensk rannsókn hefur sýnt að eftir niðurstöðu kransæðamyndatöku var meðferðarákvörðun sambærileg milli kynja (11).
Ákvörðun um hvort sjúklingur fari í hjáveituaðgerð eða kransæðavíkkun er ætíð einstaklingsbundin, margir þættir hafa áhrif og hefur kyn verið einn þeirra. Að konum farnist hugsanlega verr eftir kransæðavíkkun en körlum endurómar eldri umræðu um mun á árangri hjáveituaðgerða hjá kynjunum. Konur fóru síður í hjáveituaðgerð og þá með lakari árangri og auknum dánarlíkum (24-26). Kransæðar þeirra voru taldar óheppilegri fyrir hjáveituaðgerð sem þó varð ekki skýrt með útbreiðslu kransæðasjúkdómsins, aldri eða áhættuþáttum (27). Verri horfur hjá kounum eftir hjáveituaðgerð voru útskýrðar með því að kransæðar þeirra væru grennri og ef leiðrétt var fyrir líkamsstærð hvarf kynjamunurinn (1). Aftur á móti sýndi kanadísk rannsókn að skurðdauði og fylgikvillar voru óháðir kyni og þó líkamsstærð kvenna væri að jafnaði minni en karla voru þær ekki líklegri til að hafa grennri æðar sem þurftu græðling (28). Í bandarískri rannsókn var sjúkrahúsdauði eftir hjáveituaðgerð hærri hjá konum en körlum í öllum aldurshópum, en hlutfallslega mest hjá konum yngri en 60 ára og 70-79 ára (29). Í CASS og BARI rannsóknunum var lifun fimm til sex árum eftir hjáveituaðgerð sambærileg milli kynja (30, 31). Eftir fjölþáttagreiningu í BARI rannsókninni var hins vegar langtímalifun kvenna betri en karlar (31). Voru hlutfallslega fleiri þeirra með sykursýki, en þekkt er að langtímaárangur hjáveituaðgerðar er góður hjá sykursjúkum (32).
Bráðum kransæðavíkkunum hjá sjúklingum með ST-hækkunar hjartadrep fer nú fjölgandi. Ein rannsókn sýndi að eftir bráða víkkun voru líkur á nýju hjartadrepi og dauða innan sex mánaða hærri hjá konum en körlum, en sá munur hvarf þegar leiðrétt var fyrir áhættuþætti (8). Lifun einu ári eftir bráða víkkun vegna kransæðastíflu er líka sambærileg hjá kynjunum þegar leiðrétt er fyrir áhættuþætti (17). Bráð víkkun er nú kjörmeðferð hjá konum með marga áhættuþætti og minnkar dánarlíkur þeirra, þó segaleysandi meðferð sé einnig gagnleg (33). Notkun glýkóprótín IIb/IIIa hamla í víkkunaraðgerð lækkar dánarlíkur og þörf á endurvíkkun innan 30 daga hjá báðum kynjum (34), en árangur bráðrar víkkunar er þó meira bættur með notkun stoðnets fremur en með gjöf glýkóprótín IIb/IIIa lyfja (35).
Núverandi rannsókn sýnir að hér á landi er frumárangur kransæðavíkkana og helstu fylgikvillar sambærileg hjá konum og körlum. Kyn á ekki að hafa áhrif á hvort mælt er með kransæðavíkkun eða hjáveituaðgerð hjá sjúklingi með kransæðasjúkdóm (36).
Þakkir
Sigurlaug Magnúsdóttir hjúkrunarfræðingur aðstoðaði við söfnun gagna og innslátt í tölvuforrit og Elísabet Snorradóttir læknaritari við gerð handrits.
Heimildir
1. Greenberg NA, Mueller HS. Why the excess mortality in women after PTCA. Circulation 1993; 87: 1030-2.
2. Kelsey SF, James M, Holubkov AL, Holubkov R, Cowley MJ, Detre KM. Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in women. 1985-1986 Nationa Heart, Lung, and Blood Institute´s Coronary Angioplasty Registry. Circulation 1993; 87: 720-7.
3. Alfonso F, Hernandez R, Banuelos C, Fernandez-Ortiz A, Escaned J, Sabate M, et al. Initial results and long-term clinical and angiographic outcome of coronary stenting in women. Am J Cardiol 2000; 86: 1380-3.
4. Watanabe CT, Maynard C, Ritchie JL. Comparison of short-term outcomes following coronary artery stenting in men vs. women. Am J Cardiol 2001; 88: 848-52.
5. Mehilli J, Kastrati A, Dirschinger J, Bollwein H, Neumann FJ, Schomig A. Differences in prognostic factors and outcomes between women and men undergoing coronary artery stenting. JAMA 2000; 284: 1799-805.
6. Welty FK, Lewis SM, Kowalker W, Shubrooks SJ. Reason for higher in-hospital mortality more than 24 hours after percutaneous transluminal coronary angioplasty in women compared with men. Am J Cardiol 2001; 88: 473-7.
7. Peterson ED, Lansky AJ, Kramer J, Anstrom K, Lanzilotta MJ. Effect of gender on the outcomes of contemporary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2001; 88: 359-64.
8. Antoniucci R, Valenti R, Moshi G, Migliorini A, Trapani M, Santoro GM. Sex-based differences in clinical and angiographic outcomes after primary angioplasty or stenting for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001; 87: 289-93.
9. Lagerqvist B, Safstrom K, Stahle E, Wallentin L, Swahn E. Is early treatment of unstable coronary artery disease equally effective for both women and men? FRISC II Study Group Investigators. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 41-8.
10. Danielsen R, Eyjólfsson K, Sigurðsson AF, Jónmundsson EJ. Árangur kransæðavíkkunaraðgerða á Íslandi 1987-1998. Lækna-blaðið 2000; 86: 241-9.
11. Thors H, Danielsen R. Angina pectoris in women: clinical and coronary angiography findings. XVth Nordic Congress of Cardiology, Malmö, Sweden, June 7-9, Abstract book 1995: 43.
12. Welty FK, Mittleman MA, Healy RW, Muller JE, Shubrooks SJ. Similar results of percutaneous transluminal coronary angioplasty for women and men with postmyocardial infarction ischemia. J Am Coll Cardiol 1994; 21: 35-9.
13. Trabattoni D, Bartorelli AL, Montorsi P, Fabbiocchi F, Loaldi A, Galli S, et al. Comparison of outcomes in women and men treated with coronary stent implanation. Cathet Cardiovasc Interv 2003; 58: 20-8.
14. Altmann DB, Racz M, Battleman DS, Bergman G, Spokojny A, Hannan EL, et al. Reduction in angioplasty complications after the introduction of coronary stents: results from a consecutive series of 2242 patients. Am Heart J 1996; 132: 503-7.
15. Sousa AGMR, Mattos LAP, Costa MA, Netto CMC, Paes AT, Saad J, et al. In-Hospital Outcome After Stenting in Women Compared to Men. Results From the Registry of the Brazilian Society of Interventional Cardiology: CENIC. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 16A.
16. Lloyd-Jones DM. The risk of congestive heart failure: sobering lessons from the Framingham Heart Study. Curr Cardiol Rep 2001; 3: 184-90.
17. Mehill J, Kastrati A, Dirschinger J, Pache J, Seyfarth M, Blasini R, et al. Sex-based analysis of outcome in patients with acute myocardial infarction treated predominantly with percutaneous coronary intervention. JAMA 2002; 287: 210-5.
18. Ayanian JZ, Epstein AM. Differences in the use of procedures between women and men hospitalized for coronary heart disease. N Engl J Med 1991; 325: 221-5.
19. Thors H, Danielsen R. Kransæðasjúkdómur hjá konum. Hjartavernd 1994; 31: 3-5.
20. Lincoff AM, Califf RM, Ellis SG, Sigmon KN, Lee KL, Leimberger JD, et al. Thrombolytic theraphy for women with myocardial infarction: Is there a gender gap? J Am Coll Cardiol 1993; 222: 1780-7.
21. Barakat K, Wilkinson P, Suliman A, Ranjadayalan K, Timmis A. Acute myocardial infarction in women: Contribution of treatment variables to adverse outcome. Am Heart J 2000; 140: 740-6.
22. Mukamal KJ, Muller JE, Maclure M, Sherwood JB, Mittleman MA. Evaluation of sex related differences in survival after hospitalization for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001; 88: 768-71.
23. Kilaru PK, Kelly RF, Calvin JE, Parrillo JE. Utilization of coronary angiography and revascularization after acute myocardial infarction in men and women risk startified by the ACC/AHA guidelines. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 974-9.
24. Petticrew M, McKee M, Jones J. Coronary artery surgery: are women discriminated against? BMJ 1993; 306: 1164-6.
25. Steingart RM, Packer M, Hamm P, Coglianese ME, Gersh B, Geltman EM, et al. Sex differences in the management of coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 226-30.
26. Khan SS, Nessim S, Gray R, Cser LS, Chaux A, Mattloff JM. Increased mortality of women in coronary artery bypass surgery. Evidence for referral bias. Ann Int Med 1990; 112: 561-7.
27. Vik-Mo H, Danielsen R, Nordrehaug J, Stangeland L. Factors affecting suitability for coronary bypass surgery. Ann Clin Research 1988; 20: 399-3.
28. Mickleborough LL, Takagi Y, Maruyama H, Sun Z, Mohamed S. Is sex a factor in determining operative risk for aortocoronary bypass graft surgery? Circulation 1995; 92: II-80-4.
29. Vaccarino V, Abramson JL, Veleder E, Wintraun WS. Sex difference in hospital mortality after coronary artery bypass surgery. Evidence for higher mortality in younger women. Circulation 2002; 105: 1176-81.
30. Eaker ED, Kronmal R, Kennedy JW, Davis K. Comparison of the long-term, postsurgical survival of women and men in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). Am Heart J 1989; 117: 71-81.
31. Jacobs AK, Kelsey SF, Brooks MM, Faxon DP, Chaitman BR, Bittner V, et al. Better outcome for women compared with men undergoing revascularization (BARI). Circulation 1999; 98: 1279-85.
32. The BARI investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997; 96: 1761-9.
33. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum S, Stone GW, O´Keefe J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The PAMI Study Group. N Engl J Med 1993; 328: 673-9.
34. Cho L, Topol EJ, Balog C, Foody JM, Booth JE, Cabot C, et al. Clinical benefit of glycoprotein IIb/IIIa blockade with Abciximab is independent of gender: pooled analysis from EPIC, EPILOG and EPISTENT trials. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 381-6.
35. Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, et al. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction (CADILLAC). N Engl J Med 2002; 346: 957-66.
36. Jacobs AK. Coronary revascularization in women in 2002. Sex revisited. Circulation 2003; 107: 375-7.
Kristján Eyjólfsson sérfræðingur í hjartasjúkdómum
Markmið: Umdeilt er hvort árangur kransæðavíkkana sé jafn góður hjá konum og körlum. Tilgangur þessarar rannsóknar var að bera saman milli kynjanna árangur og fylgikvilla eftir kransæðavíkkunaraðgerð hér á landi.
Aðferðir: Á árunum 1987-2000 voru alls gerðar 3355 kransæðavíkkanir, 798 hjá konum (24%) og 2557 hjá körlum (76%). Sjúkraskrár sjúklinga voru kannaðar afturvirkt með tilliti til klínískra þátta í sjúkrasögu, árangurs við kransæðavíkkun og fylgikvilla í sjúkrahúslegu eftir aðgerð.
Niðurstöður: Í samanburði við karla voru fleiri konur eldri en 65 ára, með háþrýsting, of háa blóðfitu og án fyrri sögu um reykingar, en tíðni sykur- sýki var svipuð hjá kynjunum. Fyrri saga um hjartadrep og segaleysandi meðferð var sambærileg, en hlutfallslega færri konur höfðu áður farið í opna hjáveituaðgerð eða kransæðavíkkun.
Hvikul hjartaöng fyrir aðgerð var algengari hjá konunum, þær fóru oftar hálfbrátt í víkkun og á kransæðamynd voru þær sjaldnar með þriggja æða sjúkdóm en karlar. Kransæðavíkkun á tveim eða fleiri þrengslum, endurþrengslum eða bláæða-græðlingum, var jafn algeng hjá báðum kynjum. Góður víkkunarárangur var svipaður hjá konum og körlum (93% á móti 91%; p=0,06) svo og notkun stoðneta. Fylgikvillar og dánartíðni á sjúkrahúsi (0,5% á móti 0,3%; NS) voru álíka hjá konum og körlum, ef frá er talið að hlutfallslega fleiri konur fengu blæðingu á stungustað í nára (1,25% á móti 0,12%; p<0,001) og gervigúl á náraslagæð (2,1% á móti 0,6%; p<0,001).
Ályktun: Frumárangur kransæðavíkkana hér á landi er góður og sambærilegur hjá konum og körlum. Dánarlíkur á sjúkrahúsi eru lágar og helstu fylgikvillar álíka algengir hjá kynjunum, nema hvað náravandamál á stungustað eru tíðari hjá konum.
Inngangur
Umdeilt er hvort árangur kransæðavíkkunaraðgerða sé jafn góður hjá konum og hjá körlum. Í sumum rannsóknum er frumárangur víkkunaraðgerðar lakari hjá konum og fylgikvillar algengari (1-5), en langtíma árangri er ýmist lýst sem svipuðum (2, 3, 5), eða verri (6). Frumárangur valdra víkkunaraðgerða virðist líka hlutfallslega lakari hjá konum en körlum þó notuð séu stoðnet (3-5). Hjartadrep eftir víkkun og dánarlíkur á sjúkrahúsi er algengari hjá konum en körlum, sennilega vegna fleiri áhættuþætta hjá konum (3, 5). Í nýlegri rannsókn var leiðrétt fyrir áhættuþætti og höfðu konur þá sambærilegar dánarlíkur eftir kransæðavíkkun og karlar (7), en aðrir hafa ekki staðfest það (2, 3). Eftir bráða kransæðavíkkun vegna kransæðastíflu, með eða án stoðnets, eru dánarlíkur sex mánuðum síðar hærri hjá konum en körlum, en sá kynjamunur hverfur ef leiðrétt er fyrir áhættuþætti (8). Hjá sjúklingum með hvikula hjartaöng sýndi FRISC II rannsóknin að horfur kvenna voru betri með hefðbundinni lyfjameðferð og bötnuðu ekki þó þær færu snemma í kransæðavíkkun (9).Tilgangur núverandi rannsóknar var að bera saman frumárangur kransæðavíkkana hjá konum og körlum hér á landi á árunum 1987-2000. Tækni og lyfjameðferð hefur þróast mikið á rannsóknartímabilinu, árlegur fjöldi aðgerða hefur aukist og stoðnet eru nú oftast notuð. Einfaldari blóðflöguhamlandi lyf eru nú notuð í stað flóknari blóðþynningar áður. Ennfremur var kannað hvort munur væri milli kynja hvað varðar fylgikvilla og aðgerðartengd dauðsföll eftir víkkun á uppgjörstímabilinu.
English Summary |
| Danielsen R, Eyjólfsson K Percutaneous coronary intervention in women compared with men Læknablaðið 2003; 89: 759-64 Introduction: The literature gives contradictory findings as to whether percutaneous coronary intervention (PCI) is equally successful in women and men. The objectives of this study were to compare between the sexes success and complications after PCI in Iceland. Methods: During the years 1987 to 2000 a total of 3355 PCI´s were performed, 798 (24%) in women and 2557 (76%) in men. Detailed records are held for all patients regarding clinical background, the outcome of PCI and in-hospital complications, and these were retrospectively assessed. Results: Compared with men, relatively more women were older than 65 years, hypertensive, hyperlipidemic, and non-smokers, but the prevalence of diabetes was similar. A prior history of myocardial infarction, or thrombolytic therapy was comparable for the sexes, while women less frequently had a history of a previous coronary bypass operation or PCI. Unstable angina pectoris was more common in women, they more often underwent subacute PCI, and were less likely than the men to have 3-vessels disease. PCI on two or more lesions, restenosis, or vein grafts, was comparable in the sexes. The primary success rate for PCI was comparable in women and men (93% versus 91%; p=0.06), and the use of stents was similar. Complications after PCI and in-hospital mortality (0.5% versus 0.3%; NS) was equally frequent, with the exception that women had more groin bleeding at the entry-site (1.25% versus 0.12%; p<0.001) and pseudoaneurysms (2.1% versus 0.6%; p<0.001). Conclusion: The primary success of PCI in Iceland is similar in the sexes. In-hospital mortality is low and complications comparable, with the exception that women more frequently developed entry-site groin sequels than men. Key words: percutaneous coronary intervention, complications. Correspondence: Ragnar Danielsen, ragnarda@landspitali.is |
Efniviður og aðferðir
Sjúkraskrár sjúklinga sem komið hafa til kransæðavíkkunaraðgerða á Landspítala Hringbraut voru kannaðar afturvirkt frá árinu 1987, er víkkunaraðgerðir hófust, og út árið 2000. Á þessu tímabili voru gerðar alls 3355 kransæðavíkkanir, 798 (24%) á konum og 2557 (76%) á körlum. Eftirfarandi þættir voru kannaðir í sjúkraskrám: Aðalatriði úr sjúkrasögu, klínískt ástand sjúklings og aðalábending fyrir aðgerð, upplýsingar um áhættu-þætti, niðurstöður kransæðamyndatöku, tæknileg framkvæmd aðgerðarinnar, árangur, fylgikvillar og aðgerðartengd dauðsföll. Í núverandi rannsókn var ákveðið að bera saman kynin yfir allt tímabilið. Rannsóknin er undirrannsókn og framhald afturvirkrar könnunar um kransæðavíkkanir á Íslandi er áður hefur verið gerð og birt með samþykki fyrrverandi Tölvunefndar og Siðanefndar Landspítalans, og einnig tilkynnt Persónuvernd (10). Í þessu uppgjöri er fullnægjandi víkkunarárangur skilgreindur sem minni en 50% þvermálsþrengsli eftir aðgerð. Víkkun telst heppnuð að hluta ef fullnægjandi árangur náðist á einum þrengslum, en 50% eða meiri þvermálsþrengsli eru áfram til staðar á öðrum víkkunarstað í sömu eða annarri æð. Víkkun telst ófullnægjandi ef eftir eru 50% eða meiri þvermálsþrengsli. Endurþrengsli eru skilgreind sem 50% eða meiri þvermálsþrengsli við endurmat á þrengslum sem áður hafa verið fullnægjandi víkkuð. Eftir víkkunaraðgerð er hjartadrep staðfest ef hjartaensím (kreatín kínasi (CK) og/eða CK-MB) hækka þrefalt eða meira frá viðmiðunargildi fyrir víkkun og nýjar ST- breytingar og/eða Q-takkar þróast í hjartalínuriti í samanburði við rit fyrir víkkun.
Í heildaruppgjöri eru skráðir allir sjúklingar sem áður höfðu fengið segaleysandi meðferð vegna kransæðastíflu í dreptengdri æð sem síðar var víkkuð. Framkvæmd kransæðavíkkunar var skilgreind á eftirfarandi hátt: Valin (elective) ef sjúklingur var innkallaður til aðgerðar; bráð (acute) ef hún var gerð sama dag og sjúklingur kom brátt á sjúkrahús (óháð því hvort sjúklingur var klínískt með hvikula hjartaöng eða ekki); hálfbráð (semiacute) ef hún var gerð í sömu sjúkrahúslegu; björgunarvíkkun (salvage PCI) ef síðasta meðferðarúrræði og hjáveituaðgerð var ekki talin koma til greina; raðvíkkun (serial PCI) ef gerð var viðgerð á mörgum þrengslum á mismunandi dögum; áhlaupsvíkkun (ad hoc) ef hún var gerð strax í kjölfar kransæðamyndatöku hjá sjúklingi sem innkallaður var af biðlista. Bráð kransæðavíkkun hjá sjúklingum með ST-hækkunar hjartadrep (primary PCI) var skráð sérstaklega.
Tölfræðilegur samanburður milli hópa var gerður með kíkvaðrat prófi eða Fisher´s prófi, eftir því sem við átti. Marktækur munur var skilgreindur sem tvíhliða p-gildi minna en 0,05.
Niðurstöður
Samanburður á klínískum þáttum milli kynjaÍ samanburði við karla voru hlutfallslega fleiri konur eldri en 65 ára, með háþrýsting, hækkaða blóðfitu og án fyrri reykingasögu, en tíðni sykur- sýki var svipuð hjá kynjunum (tafla I). Fyrri saga um hjartadrep og segaleysandi meðferð var álíka hjá konum og körlum, en færri konur höfðu áður farið í opna hjáveituaðgerð eða kransæðavíkkun. Hvikul hjartaöng fyrir aðgerð var algengari hjá konunum, en á kransæðamynd voru hlutfallslega færri þeirra með þriggja æða sjúkdóm en karlar. Hlutfall kvenna jókst í heildarhópi þeirra sem fóru í kransæðavíkkun á rannsóknartímabilinu (mynd 1).
Bakgrunnur sjúklinga við kransæðavíkkun
Hjá konum var oftar gerð hálfbráð víkkun en hjá körlum, en víkkun strax í kjölfar kransæðamyndar var jafn algeng, svo og víkkun á tveim eða fleiri þrengslum í sömu aðgerð (tafla II). Aftur á móti voru valdar víkkanir algengari hjá körlum. Ekki var hlutfallslegur munur milli kynja í víkkun endurþrengsla eða bláæðagræðlinga, né í heildarnotkun stoðneta. Notkun glýkóprótín IIb/IIIa hamla var einnig sambærileg.
Árangur og fylgikvillar kransæðavíkkunar
Góður víkkunarárangur var síst verri hjá konum en körlum (tafla III). Bráð hjáveituaðgerð eftir víkkun var gerð hlutfallslega jafn oft hjá báðum kynjum. Klínískt hjartadrep og meira en þreföld hækkun á kreatín kínasa (CK) eftir víkkun var jafn algengt hjá konum og körlum. Á hinn bóginn voru nárablæðing eftir víkkun og myndun gervigúls algengari hjá konum.
Ekki var marktækur munur milli kynja í sjúkrahúsdauða eftir víkkun.
Umræða
Núverandi rannsóknaruppgjör sýnir að frumárangur kransæðavíkkana hér á landi er jafn góður hjá kynjunum, þó hlutfallslega fleiri konur væru eldri að árum og með áhættuþætti. Alvarlegir fylgikvillar og dauði í sjúkrahúslegu var einnig álíka, nema hvað náravandamál á stungustað voru algengari hjá konum, eins og í annarri rannsókn (6). Hugsanleg skýring er að konur séu að jafnaði með grennri náraslagæðar en karlar og skaði eftir æðaslíður því meiri. Nárafylgikvillum gæti fækkað þegar stungustað er lokað með innanæðasaumun eða æðatappa, eins og nú tíðkast.
Í núverandi rannsókn voru hlutfallslega fleiri konur en karlar með hvikula hjartaöng. FRISC II rannsóknin bar saman árangur þess að gera snemma kransæðavíkkun hjá sjúklingum með hvikula hjartaöng eða meðhöndla þá á hefðbundinn hátt og mat líka hvort munur væri á milli kynja (9). Konurnar voru að jafnaði eldri en þó með vægari kransæðasjúkdóm, horfur þeirra voru betri með hefðbundinni meðferð og bötnuðu ekki þó þær færu snemma í kransæðavíkkun (9). Hvikul hjartaöng er klínískt vandgreindari hjá konum en körlum. Í íslenskri rannsókn voru hlutfallslega fleiri konur sem taldar voru með hvikula hjartaöng með eðlilegar kransæðar en karlar (11). Ef staðfest blóðþurrð er til staðar eftir hjartadrep farnast konum hins vegar jafn vel og körlum eftir kransæðavíkkun, þó þær hafi meiri hjartaöng við langtímaeftirlit (12). Hugsanleg skýring á því eru meiri endurþrengsli hjá konum en körlum. Í einni rannsókn var endurvíkkun á sömu þrengslum innan 30 daga algengari hjá konum, en ári eftir aðgerð hjá körlum (5). Í núverandi og erlendri rannsókn var víkkun á klínískum endurþrengslum hins vegar jafn algeng milli kynja (13). Tíðni endurþrengsla á kransæðamynd er ýmist talin aukin hjá konum (13), eða svipuð og hjá körlum (8). Endurþrengsli koma síður með notkun stoðneta sem í núverandi rannsókn var í heild 41%, en var orðin 78% árið 2000.
Fyrir tíma stoðneta var frumárangur kransæðavíkkana talinn lakari hjá konum en körlum, fylgikvillar algengari og dánartíðni á sjúkrahúsi hærri (1, 2). Langtímahorfur eftir belgvíkkun voru samt sambærilegar hjá kynjunum (2). Þó stoðnet bættu frumárangur við víkkun hjá báðum kynjum var hann ýmist talinn lakari hjá konum en körlum eða svipaður (14, 15). Fylgikvillar voru áfram algengari hjá konum í sumum rannsóknum (3-5), en ekki í öðrum (15). Langtímaárangur einu til tveim árum eftir víkkun með stoðneti var þó í heild sambærilegur hjá kynjunum (3, 5). Hlutfallslega fleiri konur en karlar sem fara í kransæðavíkkun eru eldri, smávaxnari og með fleiri áhættuþætti eins og sykursýki (3, 5). Þótt leiðrétt sé fyrir þennan mun er kvenkyn samt sjálfstæður áhættuþáttur fyrir verri víkkunarárangri og auknum dánarlíkum í sumum rannsóknum (2, 3, 15), en ekki öðrum (7). Aðaláhættuþáttur fyrir lakari horfum eftir víkkun með stoðneti er sykursýki hjá konum, en aldur hjá körlum (5), en aðrir þættir virðast líka hafa áhrif. Konur eru jafnan með betri starfsemi á vinstri slegli en karlar og hjá þeim er háþrýstingur algengari (2). Hjartavöðvaþykknun sem leiðir til hlébilstruflunar á vinstri slegli og hjartabilunar er algengari hjá konum (16). Þær eru því ef til vill viðkvæmari fyrir truflun á starfsemi vinstri slegils í víkkunaraðgerð, til dæmis vegna lyfjagjafa eða tímabundinnar blóðþurrðar og kann það að hafa áhrif á horfur (2). Ennfremur má að hluta rekja auknar dánarlíkur kvenna eftir kransæðavíkkun til annarra sjúkdóma en í hjarta (6).
Sjúklingar með kransæðastíflu fara nú í auknum mæli í kransæðamynd og víkkun fyrir útskrift. Líkur á dauða eftir kransæðastíflu eru meiri hjá konum en körlum, vegna hærri aldurs og fleiri áhættuþátta (1, 17). Kransæðasjúkdómur er talinn vangreindur hjá konur, þær fara sjaldnar í kransæðamynd en karlar, fá ekki eins virka meðferð við hjartadrepi og með lakari árangri (18-20). Óleiðréttar dánarlíkur innan 30 daga frá hjartadrepi eru tvöfalt hærri hjá konum en körlum, en áhættuhlutfallið lækkar í 0,75 þegar leiðrétt er fyrir áhættuþætti og meðferðarmun (21). Ein rannsókn sýndi að eftir hjartadrep eru lífshorfur lakari hjá konum en körlum í aldurshópnum 50 ára og yngri, en verri hjá körlum í hópi 70 ára og eldri (22). Ef sjúklingar með hjartadrep eru hins vegar flokkaðir eftir klínískum leiðbeiningum eru kynin jafn líkleg til að fara í kransæðamyndatöku, hafa marktækan krans-æðasjúkdóm og fara í kransæðaviðgerð (23). Athyglisvert er að íslensk rannsókn hefur sýnt að eftir niðurstöðu kransæðamyndatöku var meðferðarákvörðun sambærileg milli kynja (11).
Ákvörðun um hvort sjúklingur fari í hjáveituaðgerð eða kransæðavíkkun er ætíð einstaklingsbundin, margir þættir hafa áhrif og hefur kyn verið einn þeirra. Að konum farnist hugsanlega verr eftir kransæðavíkkun en körlum endurómar eldri umræðu um mun á árangri hjáveituaðgerða hjá kynjunum. Konur fóru síður í hjáveituaðgerð og þá með lakari árangri og auknum dánarlíkum (24-26). Kransæðar þeirra voru taldar óheppilegri fyrir hjáveituaðgerð sem þó varð ekki skýrt með útbreiðslu kransæðasjúkdómsins, aldri eða áhættuþáttum (27). Verri horfur hjá kounum eftir hjáveituaðgerð voru útskýrðar með því að kransæðar þeirra væru grennri og ef leiðrétt var fyrir líkamsstærð hvarf kynjamunurinn (1). Aftur á móti sýndi kanadísk rannsókn að skurðdauði og fylgikvillar voru óháðir kyni og þó líkamsstærð kvenna væri að jafnaði minni en karla voru þær ekki líklegri til að hafa grennri æðar sem þurftu græðling (28). Í bandarískri rannsókn var sjúkrahúsdauði eftir hjáveituaðgerð hærri hjá konum en körlum í öllum aldurshópum, en hlutfallslega mest hjá konum yngri en 60 ára og 70-79 ára (29). Í CASS og BARI rannsóknunum var lifun fimm til sex árum eftir hjáveituaðgerð sambærileg milli kynja (30, 31). Eftir fjölþáttagreiningu í BARI rannsókninni var hins vegar langtímalifun kvenna betri en karlar (31). Voru hlutfallslega fleiri þeirra með sykursýki, en þekkt er að langtímaárangur hjáveituaðgerðar er góður hjá sykursjúkum (32).
Bráðum kransæðavíkkunum hjá sjúklingum með ST-hækkunar hjartadrep fer nú fjölgandi. Ein rannsókn sýndi að eftir bráða víkkun voru líkur á nýju hjartadrepi og dauða innan sex mánaða hærri hjá konum en körlum, en sá munur hvarf þegar leiðrétt var fyrir áhættuþætti (8). Lifun einu ári eftir bráða víkkun vegna kransæðastíflu er líka sambærileg hjá kynjunum þegar leiðrétt er fyrir áhættuþætti (17). Bráð víkkun er nú kjörmeðferð hjá konum með marga áhættuþætti og minnkar dánarlíkur þeirra, þó segaleysandi meðferð sé einnig gagnleg (33). Notkun glýkóprótín IIb/IIIa hamla í víkkunaraðgerð lækkar dánarlíkur og þörf á endurvíkkun innan 30 daga hjá báðum kynjum (34), en árangur bráðrar víkkunar er þó meira bættur með notkun stoðnets fremur en með gjöf glýkóprótín IIb/IIIa lyfja (35).
Núverandi rannsókn sýnir að hér á landi er frumárangur kransæðavíkkana og helstu fylgikvillar sambærileg hjá konum og körlum. Kyn á ekki að hafa áhrif á hvort mælt er með kransæðavíkkun eða hjáveituaðgerð hjá sjúklingi með kransæðasjúkdóm (36).
Þakkir
Sigurlaug Magnúsdóttir hjúkrunarfræðingur aðstoðaði við söfnun gagna og innslátt í tölvuforrit og Elísabet Snorradóttir læknaritari við gerð handrits. Heimildir
1. Greenberg NA, Mueller HS. Why the excess mortality in women after PTCA. Circulation 1993; 87: 1030-2.
2. Kelsey SF, James M, Holubkov AL, Holubkov R, Cowley MJ, Detre KM. Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in women. 1985-1986 Nationa Heart, Lung, and Blood Institute´s Coronary Angioplasty Registry. Circulation 1993; 87: 720-7.
3. Alfonso F, Hernandez R, Banuelos C, Fernandez-Ortiz A, Escaned J, Sabate M, et al. Initial results and long-term clinical and angiographic outcome of coronary stenting in women. Am J Cardiol 2000; 86: 1380-3.
4. Watanabe CT, Maynard C, Ritchie JL. Comparison of short-term outcomes following coronary artery stenting in men vs. women. Am J Cardiol 2001; 88: 848-52.
5. Mehilli J, Kastrati A, Dirschinger J, Bollwein H, Neumann FJ, Schomig A. Differences in prognostic factors and outcomes between women and men undergoing coronary artery stenting. JAMA 2000; 284: 1799-805.
6. Welty FK, Lewis SM, Kowalker W, Shubrooks SJ. Reason for higher in-hospital mortality more than 24 hours after percutaneous transluminal coronary angioplasty in women compared with men. Am J Cardiol 2001; 88: 473-7.
7. Peterson ED, Lansky AJ, Kramer J, Anstrom K, Lanzilotta MJ. Effect of gender on the outcomes of contemporary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2001; 88: 359-64.
8. Antoniucci R, Valenti R, Moshi G, Migliorini A, Trapani M, Santoro GM. Sex-based differences in clinical and angiographic outcomes after primary angioplasty or stenting for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001; 87: 289-93.
9. Lagerqvist B, Safstrom K, Stahle E, Wallentin L, Swahn E. Is early treatment of unstable coronary artery disease equally effective for both women and men? FRISC II Study Group Investigators. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 41-8.
10. Danielsen R, Eyjólfsson K, Sigurðsson AF, Jónmundsson EJ. Árangur kransæðavíkkunaraðgerða á Íslandi 1987-1998. Lækna-blaðið 2000; 86: 241-9.
11. Thors H, Danielsen R. Angina pectoris in women: clinical and coronary angiography findings. XVth Nordic Congress of Cardiology, Malmö, Sweden, June 7-9, Abstract book 1995: 43.
12. Welty FK, Mittleman MA, Healy RW, Muller JE, Shubrooks SJ. Similar results of percutaneous transluminal coronary angioplasty for women and men with postmyocardial infarction ischemia. J Am Coll Cardiol 1994; 21: 35-9.
13. Trabattoni D, Bartorelli AL, Montorsi P, Fabbiocchi F, Loaldi A, Galli S, et al. Comparison of outcomes in women and men treated with coronary stent implanation. Cathet Cardiovasc Interv 2003; 58: 20-8.
14. Altmann DB, Racz M, Battleman DS, Bergman G, Spokojny A, Hannan EL, et al. Reduction in angioplasty complications after the introduction of coronary stents: results from a consecutive series of 2242 patients. Am Heart J 1996; 132: 503-7.
15. Sousa AGMR, Mattos LAP, Costa MA, Netto CMC, Paes AT, Saad J, et al. In-Hospital Outcome After Stenting in Women Compared to Men. Results From the Registry of the Brazilian Society of Interventional Cardiology: CENIC. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 16A.
16. Lloyd-Jones DM. The risk of congestive heart failure: sobering lessons from the Framingham Heart Study. Curr Cardiol Rep 2001; 3: 184-90.
17. Mehill J, Kastrati A, Dirschinger J, Pache J, Seyfarth M, Blasini R, et al. Sex-based analysis of outcome in patients with acute myocardial infarction treated predominantly with percutaneous coronary intervention. JAMA 2002; 287: 210-5.
18. Ayanian JZ, Epstein AM. Differences in the use of procedures between women and men hospitalized for coronary heart disease. N Engl J Med 1991; 325: 221-5.
19. Thors H, Danielsen R. Kransæðasjúkdómur hjá konum. Hjartavernd 1994; 31: 3-5.
20. Lincoff AM, Califf RM, Ellis SG, Sigmon KN, Lee KL, Leimberger JD, et al. Thrombolytic theraphy for women with myocardial infarction: Is there a gender gap? J Am Coll Cardiol 1993; 222: 1780-7.
21. Barakat K, Wilkinson P, Suliman A, Ranjadayalan K, Timmis A. Acute myocardial infarction in women: Contribution of treatment variables to adverse outcome. Am Heart J 2000; 140: 740-6.
22. Mukamal KJ, Muller JE, Maclure M, Sherwood JB, Mittleman MA. Evaluation of sex related differences in survival after hospitalization for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001; 88: 768-71.
23. Kilaru PK, Kelly RF, Calvin JE, Parrillo JE. Utilization of coronary angiography and revascularization after acute myocardial infarction in men and women risk startified by the ACC/AHA guidelines. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 974-9.
24. Petticrew M, McKee M, Jones J. Coronary artery surgery: are women discriminated against? BMJ 1993; 306: 1164-6.
25. Steingart RM, Packer M, Hamm P, Coglianese ME, Gersh B, Geltman EM, et al. Sex differences in the management of coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 226-30.
26. Khan SS, Nessim S, Gray R, Cser LS, Chaux A, Mattloff JM. Increased mortality of women in coronary artery bypass surgery. Evidence for referral bias. Ann Int Med 1990; 112: 561-7.
27. Vik-Mo H, Danielsen R, Nordrehaug J, Stangeland L. Factors affecting suitability for coronary bypass surgery. Ann Clin Research 1988; 20: 399-3.
28. Mickleborough LL, Takagi Y, Maruyama H, Sun Z, Mohamed S. Is sex a factor in determining operative risk for aortocoronary bypass graft surgery? Circulation 1995; 92: II-80-4.
29. Vaccarino V, Abramson JL, Veleder E, Wintraun WS. Sex difference in hospital mortality after coronary artery bypass surgery. Evidence for higher mortality in younger women. Circulation 2002; 105: 1176-81.
30. Eaker ED, Kronmal R, Kennedy JW, Davis K. Comparison of the long-term, postsurgical survival of women and men in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). Am Heart J 1989; 117: 71-81.
31. Jacobs AK, Kelsey SF, Brooks MM, Faxon DP, Chaitman BR, Bittner V, et al. Better outcome for women compared with men undergoing revascularization (BARI). Circulation 1999; 98: 1279-85.
32. The BARI investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997; 96: 1761-9.
33. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum S, Stone GW, O´Keefe J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The PAMI Study Group. N Engl J Med 1993; 328: 673-9.
34. Cho L, Topol EJ, Balog C, Foody JM, Booth JE, Cabot C, et al. Clinical benefit of glycoprotein IIb/IIIa blockade with Abciximab is independent of gender: pooled analysis from EPIC, EPILOG and EPISTENT trials. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 381-6.
35. Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, et al. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction (CADILLAC). N Engl J Med 2002; 346: 957-66.
36. Jacobs AK. Coronary revascularization in women in 2002. Sex revisited. Circulation 2003; 107: 375-7.