Umræða og fréttir

Með hækkandi aldri fjölgar sjúkdómsgreiningum og lyfjabyrði eykst. Fjöllyfjameðferð fjölgar lyfjatengdum vandamálum og teflir lyfjaöryggi í tvísýnu, svo mjög að líta má á hana sem ígildi sjúkdóms. Fjöllyfjameðferð kallar á skýrt verklag, þar sem læknar eru minntir á ábyrgð sína við ávísun, endurnýjun og eftirfylgd lyfjagjafar. Tilfærsla á milli þjónustustiga kallar á sérstaka athygli, vegna þeirrar áhættu sem slíkri tilfærslu fylgir, einkum og sér í lagi með tilliti til lyfjameðferðar og eftirfylgdar.¹

Tilfelli fjöllyfjameðferðar

Jóna er 87 ára ekkja sem hefur ekki ákveðinn heimilislækni. Hún hefur komið nokkrum sinnum á heilsugæslustöð og til hjartalæknis á stofu. Lyfin eru vélskömmtuð og afhent í skömmtunarpokum. Ættingjar hafa tekið eftir versnandi færni. Jóna kvartar undan stoðkerfisverkjum, sinadrætti í fótum, óstöðugleika við gang, munnþurrki, hægðatregðu og lystarleysi. Hún hefur dottið ítrekað og fær tíðar þvagfærasýkingar.

Komið er að árlegri endurnýjun lyfja í skömmtun og skömmtunarkort berst til heilsugæslu með ósk um um endurnýjun. Læknir sem fær endurnýjunarbeiðni þekkir ekki til Jónu, sér að hún er á fjöl-lyfjameðferð og ákveður því að bóka hana í viðtalstíma. Hjúkrunarfræðingur leggur PHASE-20 (Pharmacotherapeutical Symptom Evaluation, 20 questions) spurningalistann fyrir Jónu.^2,3

PHASE-20 skimunarlistinn var þróaður í Uppsalaháskóla til að meta hugsanlegar lyfjatengdar aukaverkanir. Listinn inniheldur einkenni sem geta verið aukaverkanir lyfjameðferðar.⁴ Sjúklingur metur, í samvinnu við hjúkrunarfræðing, hvort einkenni séu til staðar og þá hve alvarleg þau eru. Þau einkenni sem Jóna metur sem miðlungs- og alvarleg vandamál eru svimi/óstöðugleiki/byltuhætta, léleg matarlyst, munnþurrkur, minnistruflanir, hægðatregða, tíð þvaglát/þvagleki og kláði/útbrot.

Lyfjafræðingur fer í kjölfarið yfir lyfjarýni þar sem aflað er áreiðanlegra upplýsinga um lyfjameðferð viðkomandi og staðfest hvaða lyf hann tekur, upphafsdagsetning og ábending hvers lyfs ásamt tengingu við sjúkdómsgreiningar. Slíkar upplýsingar koma ekki fram á skömmtunarkorti vélskömmtunar og krefjast yfirferðar á sjúkraskrá (Tafla I).

Lyfjafræðingur rýnir lyfin með tilliti til ábendinga, skammta, mögulega óviðeigandi lyfja fyrir eldra fólk, mögulegra aukaverkana (meðal annars með hliðsjón af PHASE-20) og hugsanlegra milliverkana út frá Stockley‘s Drug Interactions.⁵ Blóðprufur eru skoðaðar með tilliti til lyfjatengdra mála: blóðhagur, sölt, nýrnastarfsemi, langtímablóðsykur, kólesterólgildi, TSH og aðrar rannsóknir sem tengjast tilteknum lyfjum. Ráðlagt var að mæla kreatínínkínasi vegna stoðkerfisverkja og mögulegrar aukaverkunar af statíni. Einnig var ráðlagt að mæla serum digoxin vegna langvarandi digoxinmeðferðar. Lyfjarýni getur einnig bent á ómeðhöndlað ástand þar sem viðbótarlyfjameðferð getur átt við.

Niðurstaða lyfjarýni er send heimilislækni sem metur tillögur og tekur afstöðu til úrlausna (Tafla II).

Heimilislæknir hittir Jónu ásamt aðstandanda og eftir sögu og skoðun bregst læknirinn við lyfjarýni og pantar viðeigandi blóð- og þvagrannsóknir. (Tafla II).

Í kjölfar þverfaglegs mats á fjöllyfjameðferð var ákveðið að hætta notkun fimm lyfja. Einnig var lyfjaformi breytt í tveimur tilfellum og skammtur lækkaður í einu (Tafla II). Meðferð var hafin með mirtazapín sem hafði jákvæð áhrif á svefn og matarlyst.

Við endurmat á heilsugæslu þremur mánuðum síðar leið Jónu betur, hægðir voru reglulegri, og ekki bar á jafn miklum minnisvanda.

Umræður

Fjöllyfjameðferð er algeng og vaxandi meðal eldri einstaklinga. Íslensk rannsókn sýnir að annar hver skjólstæðingur heilsugæslunnar 75 ára og eldri fær fimm lyf eða fleiri og sjötti hver tíu lyf eða fleiri.⁶ Rannsóknir sýna tengsl fjöllyfjameðferðar við aukaverkanir eins og vitræna skerðingu, færniskerðingu, aukinn hrumleika, byltur og aukna dánartíðni. Þá ber að hafa í huga svokallaða „töflubyrði“ þar sem inntaka á fjölda lyfja með tilheyrandi magni hjálparefna getur haft áhrif á matarlyst.

Tilfellið varpar ljósi á mikilvægi þess að rýna lyfjameðferð með tilliti til aukaverkana, milliverkana og skaða, sem og að greina lyf sem ekki hafa skýra ábendingu. Þverfagleg nálgun er þar lykilatriði svo og aðkoma aðstandenda við lyfjabreytingar og eftirfylgni með þeim, einkum þegar skjólstæðingur er með vitræna skerðingu og/eða hrumur.

Markviss lyfjarýni getur greint hættur sem fylgja fjöllyfjameðferð og er nauðsynlegt að flétta reglubundna lyfjarýni inn í eftirfylgd langvinnra sjúkdóma.

Meðferð með mörgum lyfjum þar sem notuð er vélskömmtun getur verið til mikils hagræðis en getur einnig haft neikvæð áhrif á gæði fjöllyfjameðferðar ef ekki er gætt að reglubundinni endurskoðun.⁷

Aðkoma margra lækna að fjöllyfjameðferð getur valdið óvissu um hvaða læknir ber í raun ábyrgð á yfirsýn meðferðarinnar og endurnýjun lyfja sem annar læknir ávísaði upphaflega.⁸ Skýrari viðmið, til dæmis í góðum starfsháttum lækna, frá Embætti landlæknis gætu aukið öryggi og gæði í fjöllyfjameðferð.

Lyf eru ein helsta orsök fyrirbyggjanlegra óæskilegra atvika í heilbrigðisþjónustu.9 Mikilvægt og aðkallandi er að skipulag og verklag, sérstaklega við fjöllyfjameðferð, séu markviss og að ábyrgð lækna á yfirsýn og lyfjaendurnýjunum sé skýr.

Heimildir

1. Guðmundsson A, Jónsson JS, Samuel AS. Lyf án skaða, alþjóðlegt átak um öryggi sjúklinga. Læknablaðið 2022;06:108.

2. Mair A, Wilson Martin, Dreizchulte T. The polypharmacy programme in Scotland: realistic prescribing. Prescriber 2019 ;30(8)(10-16.

3. Sigurðardóttir A, Ólafsdóttir EF, Hauksdóttir HL, Jónsson HJ. Lyfjasaga og lyfjarýni. Læknablaðið 2021;107(7-8): 364-365.

4. Hedström M, Lidström B, Hulter Åsberg K. PHASE20: ett nytt instrument för skattning av möjliga läkemedelsrelaterade symtom hos äldre personer i äldreboende. Vård i Norden 2009 ;29 (4 ): 9–14.

5. Baxter K, Preston CL (eds), Stockley's Drug Interactions: www.medicinescomplete.com, London: Pharmaceutical Press (sótt 15. janúar 2025).

6. Hjaltalín DAF, Jónsson JS, Linnet K, Sigurðsson EL, Blöndal AB. Þróun fjöllyfjameðferðarí heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins á árunum 2010-2019. Læknablaðið 2023;109; 446-452

7. Sjöberg C, Edward C, Fastbon J, Johnell K, Landahl S, Narbro K, Wallerstedt SM. Association between Multi-Dose Drug Dispensing and Quality of Drug Treatment – A Register-Based Study; PloS ONE; 2011; vol 6; issue 10

8. Hofman M, Isacson M, Lövström R. Vem har ansvar för fortsatt läkemedelsbehandling ? Läkartidningen. 2024;121:23163

9. World health organisation Global burden of preventable medication-related harm in health care: a systematic review. 2023