Fræðigrein

 

10.17992/lbl.2025.03.831

Ágrip

Blóðþurrðarslag í heila er algengur sjúkdómur sem getur stafað af fjölmörgum orsökum og eru sumar hverjar óalgengar. Fjörutíu og þriggja ára gömul kona með sögu um rauða úlfa og fosfólípíð-mótefnaheilkenni leitaði á bráðamóttöku vegna þvoglumælis og greindist með blóðþurrðarslag. Vélindahjartaómun sýndi fyrirferð á míturlokublaði. Eftir frekari uppvinnslu var hún greind með Libman-Sacks hjartaþelsbólgu sem orsakast af skaða á innanþeli samhliða aukinni storkutilhneigingu, og getur myndast af völdum rauðra úlfa eða fosfólípíð mótefnaheilkennis. Libman-Sacks hjartaþelsbólga er smitfrí hrúðurmyndun á hjartaloku og blóðsegarek af völdum þess er sjaldgæft. Slík hjartaþelsbólga er meðhöndluð með blóðþynningu. Einnig er mikilvægt að meðhöndla undirliggjandi grunnsjúkdóm hjartaþelsbólgunnar.

Inngangur

Blóðþurrðarslag í heila er algengur sjúkdómur og er í meiri-hluta tilvika afleiðing smáæðasjúkdóms, stóræðasjúkdóms eða hjartablóðreks.¹ Þegar grunur vaknar um blóðþurrðarslag á grunni hjartablóðreks snýr uppvinnslan að því að reyna að svipta hulunni af sökudólgnum með hjartalínuriti eða hjarta-sírita, og eftir tilvikum hjartaómun. Gáttatif er vel skilgreindur áhættuþáttur fyrir hjartablóðreki en mikilvægt er að hafa -aðrar orsakir hjartablóðreks í huga, sérstaklega hjá ungu fólki.² Markmið þessarar greinar er að fræða um afar sjaldgæfa orsök blóðþurrðarslags hjá ungri konu.

Tilfelli

43 ára kona leitaði á bráðamóttöku vegna tveggja daga sögu um þvoglumæli. Taltruflunin hófst skyndilega en hún neitaði öðrum brottfallseinkennum við sögutöku. Hún hafði fyrri sögu um flogaveiki frá barnsaldri, fosfólípíðmótefnaheilkenni (antiphospholipid syndrome) og var nýlega greind með rauða úlfa (systemic lupus erythematosus). Við skoðun var áberandi þvoglumælgi en engin önnur brottfallseinkenni voru til staðar.

Vegna erfiðrar flogaveiki var hún á fjögurra lyfja meðferð með levetíracetam 1000mg að morgni og 1500mg að kvöldi, karbamazepín 400mg að morgni og 600mg að kvöldi, lamótrigín 300mg að morgni og 250mg að kvöldi og clóbazam 10mg tvisvar á dag. Einnig var hún á metótrexat 10mg einu sinni í viku og fólínsýru 5mg einu sinni í viku vegna rauðra úlfa. Fyrst vaknaði grunur um að þvoglumælið væri lyfjatengt en einnig var ráðlagt að útiloka aðrar mismunagreiningar eins og blóðþurrðarslag. Fljótlega eftir komu á bráðamóttöku fór hún í segulómun af heila sem sýndi ferskt blóðþurrðardrep í báðum heilahvelum. Flest drepin voru staðsett í ennisblaði (frontal lobe) vinstra megin (mynd 1).

Tvöföld blóðflöguhamlandi meðferð var hafin og lagðist hún inn á taugalækningadeild til frekari uppvinnslu. Hjartalínurit sýndi reglulegan hjartslátt án bráðra breytinga og var fenginn hjartasíriti sem stóð yfir í 48 klukkustundir. Sneiðmynd af hálsslagæðum sýndi engar marktækar þrengingar eða flysjanir. Þótt útlit blóðþurrðarslagsins samræmdist ekki smáæðasjúkdómi voru teknar blóðprufur með tilliti til sykursýki og blóðfituröskunar sem voru innan eðlilegra marka.

Um fjórum dögum eftir greiningu slagsins var vélindahjartaómun framkvæmd. Ekki sáust merki um op milli gátta (patent foramen ovale) eða sega í vinstra gáttareyra en hins vegar var lýst hringlaga fyrirferð um míturloku og fremur vægum míturlokuleka. Fyrirferðin mældist fimm sinnum sjö millimetrar og virtist áföst fremra míturlokublaði (mynd 2). Einnig sást fyrirferð á ósæðarloku (mynd 3).

Í ljósi fyrirferðarinnar var tvöföld blóðflöguhamlandi með-ferð stöðvuð vegna aukinnar blæðingarhættu ef um bakteríuhjartaþelsbólgu (bacterial endocarditis) væri að ræða. Við nánari sögutöku hafði hún haft hálsbólgu um viku fyrir innlögn sem hún áleit væga og hafði ekki fengið einkenni á borð við hita, kuldahroll eða nætursvita. Í legunni mældist hún aldrei með hita. Sneiðmynd af hálsslagæðum hafði sýnt breytingar við tannrætur (periapical) í efri kjálka. Hún hafði fyrri sögu um langvinna tannholdsbólgu og verið í reglulegri tannhreinsun hjá tannlækni. Hún neitaði einkennum frá tönnum í legu. Veikur grunur var til staðar um bakteríusýkingu en það var ekki talið útilokað í ljósi ónæmisbælingar, lélegrar næringarstöðu og hugsanlegrar innkomu baktería frá tönnum. Sterkari grunur var þó um Libman-Sacks hjartaþelsbólgu þar sem hún var með virka rauða úlfa og klassískt fosfólípíð mótefna heilkenni. Sömuleiðis benti útlit fyrirferðarinnar á hjartaómun, áföst og breiðbasa, frekar til þess. Sökk mældist 71 mm/klst í legu og C-viðbragðsnæmt prótín var 14 mg/L. Fyrrnefnd gildi voru lægri en þau höfðu verið um það bil einu ári fyrr þegar hún greindist með rauða úlfa. Á þeim tíma mældist sökk 99 mm/klst. Hennar klínísku einkenni rauðra úlfa voru meðal annars þyngdartap, ljósnæmi og liðbólgur. Hún hafði greinst með fosfólípíð mótefna heilkenni árið 2010 eftir að hafa misst fóstur tvívegis. Hún var ANA- og ENA-jákvæð og við frekari uppvinnslu kom í ljós að hún var einnig jákvæð fyrir anti-dsDNA, anti-RNP, anti-SSA, anti-histone, anti-cardiolipin IgM og voru magnaprótínin C3 og C4 lækkuð. Hún var einnig með blóðleysi og hvít blóðkorn í blóði voru lág á grunni rauðra úlfa og mögulega karbamazepíns. Við greiningu rauðra úlfa í janúar 2022 var hafin tímabundin meðferð með prednisólón og í kjölfarið einnig meðferð með metótrexat á töfluformi vegna útbreiddra liðbólgna. Metótrexat var trappað upp í 20mg vikulega en við hefðbundið eftirlit kom í ljós að meðferðarheldni var slök þrátt fyrir ítarlega fræðslu og hvatningu. Hýdroxýklórókín er undirstöðumeðferð við rauðum úlfum en vegna erfiðleika við að fá sjúkling til að þiggja margra lyfja meðferð og þar sem einkenni kölluðu á öflugri meðferð var valið að nota eingöngu metótrexat í fyrstu. Við greiningu blóðþurrðarslagsins var hún enn ekki að taka ráðlagðan skammt af metótrexat.

Þegar niðurstöður úr vélindahjartaómun bárust voru þrjú sett af blóðræktunum tekin áður en hafin var meðferð með ceftríaxón í æð. Prócalcítónín var sömuleiðis mælt og var innan marka. Meðferð við Libman-Sacks hjartaþelsbólgu er blóðþynning, sem væri hins vegar frábending fyrir ef um blóðrek á grunni sýkingar væri að ræða. Sjúkdómsgangur var álitinn óvenjulegur fyrir bakteríuhjartaþelsbólgu og því ákveðið að hefja meðferð með léttheparíni átta dögum eftir greiningu slags. Blóðræktanir voru allar neikvæðar eftir tíu daga ræktun. Hjartasíritinn reyndist einnig eðlilegur og var þá formlega álitið að hennar blóðþurrðarslag væri á grunni Libman-Sacks hjartaþelsbólgu og hafin meðferð með warfaríni. Einnig var aukið við hennar meðferð gegn rauðum úlfum. Annars vegar var metótrexat aukið á ný og hins vegar var bætt við hýdroxýklórókíni 200mg einu sinni á dag. Hún fékk ítarlega fræðslu og stuðning til að taka lyfin samkvæmt ráðleggingum. Náði sjúklingur sér að fullu og hefur ekki fengið endurtekið hjartablóðrek.

Umræða

Libman-Sacks hjartaþelsbólga er sjaldgæf orsök blóðþurrðar-slags. Um er að ræða smitfría hrúðurmyndun á hjartaloku, oftast míturloku eða ósæðarloku, sem myndast vegna skaða á innanþeli (endothelium) samhliða aukinni storkutil-hneigingu. Hrúðrunum er gjarnan lýst sem vörtu-líkum (verrucous) í útliti.^3,4,5 Einstaklingar með Libman-Sacks hjartaþelsbólgu eru oftast einkennalausir af henni líkt og í ofangreindu tilfelli en greinast vegna afleiðinga blóðreks eða af tilviljun. Mikilvægt er að meðhöndla undirliggjandi orsök hjartaþelsbólgunnar og ber þar helst að nefna rauða úlfa, fosfólípíð mótefna heilkenni og krabbamein.⁶ Í ofangreindu tilfelli vaknaði grunur um að einstaklingurinn hefði verið með einhverja sjúkdómsvirkni jafnvel til margra ára áður en hún greindist. Einnig kom í ljós að meðferðarheldni hafði verið ábótavant og hún því vanmeðhöndluð eftir greiningu. Hvort tveggja jók áhættu á myndun hjartaþelsbólgu. Þar sem um sjaldgæfan sjúkdóm er að ræða eru rannsóknir á meðferð takmarkaðar, en ráðlagt er að beita blóðþynningu ef það hefur orðið blóðrek. Almenna ráðleggingin er blóðþynning með warfaríni og skal miða að með-ferðarmarkmiði INR-gildis milli 2 og 3. Ef hjartaþelsbólgan leiðir til hjartalokuskemmda getur verið ástæða til að meta einstaklinga með tilliti til skurðaðgerðar.⁷ Þétt eftirlit er ráðlagt eftir greiningu þar sem einstaklingar geta fengið endurtekið hjartablóðrek.⁸ Tilfellið sýnir sjaldgæfan fylgikvilla rauðra úlfa sem getur komið upp við langvarandi sjúkdómsvirkni. Mikilvægt er að greina sjúkdóminn tímanlega og tryggja viðeigandi meðferð til að reyna að fyrirbyggja alvarlegar afleiðingar sem þessa.

Þakkir

Höfundar þakka Hjalta Guðmundssyni hjartalækni kærlega fyrir val á myndum.

Mynd 1. Sýnir hluta blóðþurrðardrepsins á segulómun af heila (skærhvíta svæðið).

 

Mynd 2. Sýnir fyrirferð (hvít ör) á míturloku á vélindahjartaómun.

 

Mynd 3. Útlit fyrirferðar (hvít ör) á ósæðarloku á vélindahjartaómun.

Heimildir

1. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8(4):355-369. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70025-0 PMid:19233729

2. Knight-Greenfield A, Nario JJQ, Gupta A. Causes of Acute Stroke. Radiol Clin North Am. 2019;57(6):1093-1108. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.07.007 PMid:31582037 PMCid:PMC7040961

3. Moyssakis I, Tektonidou MG, Vasilliou VA, Samarkos M, et al. Libman-Sacks Endocarditis in Systemic Lupus Erythematosus: Prevalence, Associations, and Evolution. Am J Med. 2007;120(7):636-642. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2007.01.024 PMid:17602939

4. Hojnik M, George J, Ziporen L, et al. Heart Valve Involvement (Libman-Sacks Endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. Circulation. 1996;93(8):1579-1587. https://doi.org/10.1161/01.CIR.93.8.1579 PMid:8608627

5. Ziporen L, Goldberg I, Arad M, et al. Libman-Sacks endocarditis in the antiphospholipid syndrome: immunopathologic findings in deformed heart valves. Lupus. 1996;5(3):196-205. https://doi.org/10.1177/096120339600500306 PMid:8803890

6. Zmaili MA, Alzubi JM, Kocyigit D, et al. A Contemporary 20-Year Cleveland Clinic Experience of Nonbacterial Thrombotic Endocarditis: Etiology, Echocardiographic Imaging, Management, and Outcomes. Am J Med. 2021;134(3):361-369. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.06.047 PMid:32827467

7. Galve E, Candell-Riera J, Pigrau C, et al. Prevalence, Morphologic Types, and Evolution of Cardiac Valvular Disease in Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med. 1988;319(13):817-823. https://doi.org/10.1056/NEJM198809293191302 PMid:3412413

8. Ibrahim AM, Siddique MS. Libman Sacks Endocarditis. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2023.