12. tbl. 99.árg. 2013
Umræða og fréttir
Lyfjaspurningin: Er þörf á fyrirbyggjandi meðferð með prótónupumpuhemlum í háskammtameðferð með sterum?
Höfundar svara athugasemdum og spurningum frá lesendum um lyfjatengd efni.
Miðstöð lyfjaupplýsinga barst fyrirspurn um það hvort þörf væri á fyrirbyggjandi meðferð með prótónupumpuhemlum í háskammtameðferð með sterum, til dæmis við mænusiggi, 1000 mg af prednisóloni í æð á dag í 5 daga. Mismunandi verklag var á deildum, á einni deild fengu sjúklingar alltaf fyrirbyggjandi meðferð með prótónupumpuhemlum en á öðrum ekki.
Á árinu 1992 birtist í British Medical Journal grein með yfirskriftinni: „Steroid ulcers: a myth revisited“1. Þannig má segja að það viðhorf sumra lækna að sterar valdi magasári sé goðsögn sem er býsna lífsseig. Upphaflegar metaanalýsur2,3 sýndu fram á vissa áhættu á ætisárum samfara meðferð með sterum en komið hefur í ljós að í mörgum þeim rannsóknum, sem voru afturskyggnar, voru sjúklingar einnig á háum skömmtum af aspiríni.1Tilfellaviðmiðarannsókn í Bandaríkjunumsýndi hins vegar fram á að áhættan á ætisárum var bundin við sjúklinga sem voru bæði á sterum og bólgueyðandi gigtarlyfjum eða svonefndum NSAID-lyfjum sem eru vel þekkt fyrir þá aukaverkum að valda ætisárum. Sjúklingar sem voru eingöngu á sterum voru ekki í aukinni áhættu.4
Klínískar leiðbeiningar frá NICE (National Institute for Health and Care Excellence) fjalla um aukaverkanir stera og áhættu fyrir sjúklinga. Sjúklingar sem hafa fyrri sögu um magasár eða blæðingar í maga eða skeifugörn og sjúklingar sem einnig nota lyf sem auka hættu á blæðingum frá meltingarvegi, svo sem bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID) og blóðþynningarlyf, geta hugsanlega verið í aukinni áhættu á ætisárum, sérstaklega ef um langtímameðferð eða endurtekna kúra er að ræða. Í þeim tilvikum er rétt að íhuga fyrirbyggjandi meðferð með prótónupumpuhemlum (PPI), annars ekki.5
Rannsóknir sýna að prótónupumpuhemlar eru virk og örugg lyf en að í talsvert mörgum tilfellum eru þeir notaðir án þess að ábendingar séu réttar, jafnvel í 30-40% tilvika. Auk þess virðist meðferð sem hafin er á sjúkrahúsi fylgja sjúklingnum við útskrift án þess að ástæða sé fyrir áframhaldandi meðferð, rannsóknir sýna allt að 69% tilvika.2
Þó rannsóknir hafi sýnt fram á öryggi þessara lyfja er langtímanotkun PPI-lyfja ekki án vandkvæða. Langtímanotkun getur leitt til ofseytingar gastríns og getur valdið meltingareinkennum, brjóstsviða og uppþembu (dyspepsíu) hjá heilbrigðum einstaklingum. Þá hemja PPI-lyf lifrarens-ímið CYP2D19 og geta þannig milliverkað klínískt mikilvægt við lyf sem umbrotna fyrir tilstuðlan þessa ensíms. Má nefna klópídógrel sem er blóðflöguhemjandi lyf og breytist í virkt umbrotsefni sitt fyrir tilstuðlan CYP2D19 og því geta PPI-lyf eins og ómeprasól mögulega dregið úr virkni klópídógrels. Þá hafa komið upp óvæntar sjaldgæfar aukaverkanir, svo sem millivefsbólga nýrna (interstitial nephritis) vegna PPI-lyfja. Einnig má nefna fleiri sýkingar af völdum Clostridium difficile þó svo að ekki sé sannað að þar sé orsakasamband við PPI-lyf.7
Svar: Ekki er þörf á fyrirbyggjandi meðferð með prótónupumpuhemlum í háskammta sterameðferð nema að fyrir séu aðrir áhættuþættir, svo sem samhliða notkun bólgueyðandi gigtarlyfja eða blóðþynningalyfja, fyrri saga um ætisár eða blæðing frá meltingarvegi.
Heimildir
- Guslandi M, Tittobello A. Steroid ulcers: a myth revisited. BMJ 1992; 304: 655-6.
- Conn H, Blitzer BL. Nonassociation of adrenocorticosteroid therapy and peptic ulcer. N Engl J Med 1976; 294: 473-9.
- Messer J, Retman D, Sacks HS, Smith H, Chalmers TC. Association of adrenocorticosteroid therapy and peptic ulcer disease. N Engl J Med 1983; 309: 21-4.
- Piper JM, Ray WA, Daughterty JR, Griffin MR. Corticosteroid use and peptic ulcer disease: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991; 114: 735-40.
- Nice clinical knowledge summaries. Corticosteroids-oral. cks.nice.org.uk/corticosteroids-oral - nóvember 2013
- Heidelbaugh JJ, Kim AH, Chang R, Walker PC. Overutilization of proton-pump inhibitors: what the clinician needs to know. Ther Adv Gastroenterol 2012; 5: 219-32.
- McCarthy DM. Adverse effects of proton pump inhibitor drugs: clues and conclusions. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26: 624-31.