12. tbl. 99.árg. 2013

Fræðigrein

Rauðkyrningabólga í vélinda í börnum - tvö sjúkratilfelli

Eosinophilic esophagitis in children. Two case reports

Ágrip

Rauðkyrningabólga í vélinda er tiltölulega nýr sjúkdómur, fyrst lýst 1978, en hefur hlotið aukna athygli síðastliðinn áratug. Í fyrstu aðallega í börnum og unglingum en síðan einnig í fullorðnum. Í yngri börnum eru vanþrif og uppköst aðaleinkenni en í eldri börnum og fullorðnum kyngingarörðugleikar, brjóstverkir og jafnvel þrengingar í vélinda. Tengsl eru sterk við ofnæmi og orsökin er oftast viðbrögð við ákveðnum fæðuflokkum. Greining rauðkyrningabólgu er fyrst og fremst byggð á vefjasýnum frá vélindaspeglun en einnig þurfa að vera til staðar einkenni sem samrýmast bólgunni og jafnframt þarf að útiloka bakflæði sem undirliggjandi orsök rauðkyrningabólgu. Bólgan þarf að vera einskorðuð við vélinda. Meðferð er að forðast ákveðnar fæðutegundir og stundum lyfjameðferð. Í þessari samantekt lýsum við ólíkum birtingarformum þessa sjúkdóms í tveimur börnum.

Inngangur

Rauðkyrningabólga í vélinda (eosinophilic esophagitis) er sjúkdómur sem fyrst var lýst 19781, og 1995 var lýst tengslum sjúkdómsins við ofnæmi. Rauðkyrningabólga í vélinda hefur fengið aukna athygli síðastliðinn áratug. Í fyrstu var rauðkyrningabólgan rannsökuð í börnum og unglingum2-4 en síðan einnig í fullorðnum5 og er í auknum mæli þekkt ástæða kyngingarörðugleika og brjóstverkja í eldri börnum, og einnig orsök vanþrifa og uppkasta í ungum börnum.
 

Fyrra tilfelli

Þrettán ára stúlka leitaði á bráðamóttöku eftir að matarbiti stóð í henni. Hún lýsti því þannig að hann væri fastur í miðju brjósti. Hún var áður hraust en átti þó til að fá endurtekinn og þrálátan áblástur á varir og átti stundum erfitt með að kyngja. Við skoðun átti hún erfitt með að kyngja munnvatni og lét það leka út um munn. Einnig átti hún erfitt með tal. Skoðun á slímhúð í munni og koki, hlustun brjósthols og kviðskoðun voru eðlileg. Myndgreining sýndi ótila á móts við hálslið 6. Stúlkan var vélindaspegluð og kjötbiti fjarlægður en speglunarskýrsla lýsir hvorki slímhúð né voru sýni tekin. Í framhaldi leitaði stúlkan til sérfræðings í meltingarsjúkdómum barna vegna óþæginda í brjósti og kyngingarerfiðleika. Myndgreining var framkvæmd og sýndi óeðlilega slímhúð á svæði C7 (hálsliður nr. 7) til Th1 (brjóstholsliðsbolur nr. 1), lýst sem „þrengingu á 2 cm svæði með fyllingu á recessum í vélindaveggnum sem samræmdist útliti intramural esophagal pseudo-diverticulosis“ ( mynd 1). Endurtekin vélinda- og magaspeglun sýndi eðlilega vítt vélinda án nokkurra þrengsla með línulaga hvítum útfellingum eftir endilöngu vélinda og einnig hringjum, og viðkvæmri slímhúð sem blæddi auðveldlega við sýnatöku (mynd 2). Sýni frá vélinda sýndi bólgu með áberandi íferð rauðkyrninga. Ofnæmisprufur, bæði húðprufur og blóðprufur, voru neikvæðar nema væg svörun gegn jarðhnetum. Við meðhöndlun með innúðabarksterum sem var kyngt hurfu kyngingarerfiðleikar en endurtekin speglun sýndi enn rauðkyrningabólgu, þó í minna mæli. Athyglisvert er að tíðni áblásturs á vörum minnkaði einnig. Tíu árum seinna er hún enn með einkenni og þarf að kyngja innúðasterum öðru hvoru.

Seinna tilfelli

Stúlka var þriðja barn foreldra sinna og fæddist eftir eðlilega 40 vikna meðgöngu. Strax á fyrstu vikum var hún óvær, kastaði upp og frá upphafi ungbarnaeftirlits var þyngdaraukning slæleg. Hún var eingöngu á brjósti fyrstu 6 vikurnar en var mjög óvær við brjóst, hætti oft að drekka í miðri gjöf og varð loks afhuga brjósti. Því var foreldrum ráðlagt að hætta brjóstagjöf vegna óværðar og vegna þess að hún þyngdist ekki. Vansæld og vanþrif héldu þó áfram, hitaeiningatalning benti til þess að hún innbyrti ekki nóg. Fram yfir eins árs aldurs var hún tíður gestur á heilsugæslu og bráðamóttöku vegna þessara einkenna. Bakflæðilyf breyttu engu né lystarörvandi lyf (Cípróheptadín). Ítarlegar rannsóknir sýndu eðlilegan almennan blóðhag, sölt, lifrarensím, skjaldkirtilspróf, zink, insúlínvaxtarþætti 1 og insúlínbindipróf, jafnframt eðlilega litninga, og þvagprufur. Myndgreining af vélinda, maga, görn og höfði var eðlileg. Við rúmlega eins árs aldur hafði stúlkan fallið um tvö staðalfrávik á vaxtarkúrfu í lengd og þyngd frá fæðingu og áhyggjur vöknuðu um seinan hreyfiþroska. Var hún þá spegluð og vefjasýni frá vélinda sýndu rauðkyrningabólgu í vélinda. Ofnæmispróf bæði á húð og í blóði sýndu svörun við mjólk, eggjum og fiski. Í framhaldi var prófuð þurrmjólk sem innhélt niðurbrotin eggjahvítuefni (Nutramigen). Þannig eggjahvítuefni í þurrmjólkinni eru tví- og þrípeptíð eða amínósýrur eingöngu og því litlar líkur á ofnæmisvökum. Stúlkunni leið nú betur en þyngdist samt hægar en ásættanlegt var vegna lítils áhuga á fæðu og var hún því spegluð aftur hálfu ári seinna. Enn sást rauðkyrningabólga í vefja-sýnum, þó í minna magni. Næst var því prófuð þurrmjólk sem eingöngu innihélt amínósýrur (Neocate) og var hún gefin í fyrstu gegnum magaslöngu í nefi. Þyngdist hún vel, þroski og orka tóku við sér. Hún hafði hins vegar takmarkaðan áhuga á mat eða drykk og var því sett varanleg magaslanga með magaraufun.

Við 5 ára aldur er hún enn með magaslöngu og fær stóran hluta næringar sinnar frá amínósýrublöndu vegna þess hve takmarkað hún þolir af fæðutegundum. Hún er jafnfætis jafnöldrum í þroska. Hún hefur töluvert exem og astma sem versnar ef hún kemst í tæri við þekkta ofnæmisvalda í fæðu.

Umræða

Í þessum sjúkratilfellum lýsum við tveimur birtingarformum rauðkyrningabólgu í vélinda. Við viljum með þessu vekja athygli á tiltölulega nýjum sjúkdómi. Við teljum tilfellin lýsa vel einkennum bólgunnar, erfiðleikum við að finna undirliggjandi orsök einkenna og ólíkri meðferð. Einkenni rauðkyrningabólgu í vélinda eru ólík eftir aldri, yngri börn eru óvær, neita að borða og þyngjast jafnvel illa, en í stálpuðum börnum eru einkennin oft frekar uppköst og magaverkir og í eldri börnum og unglingum er lýst brjóstverkjum og kyngingarerfiðleikum.6 Í töflu I eru helstu einkenni bólgunnar tekin saman.

Rauðkyrningabólgu í vélinda í börnum var fyrst lýst á 10. áratug síðustu aldar þegar barnalæknar sáu að börn sem höfðu verið greind með vélindabólgu svöruðu ekki meðferð gegn vélindabakflæði sem fram að því var talin nær eina ástæða vélindabólgu, að frátöldum sýkingum. Þegar vefjasýni frá vélinda barna sem ekki svöruðu sýruhemjandi lyfjum voru skoðuð nánar, kom í ljós að þau innihéldu fleiri rauðkyrninga samanborið við sýni frá börnum með vélindabólgu vegna staðfests sýrubakflæðis sem höfðu lagast á sýruhemjandi lyfjum.2-4

Rauðkyrningabólga í vélinda er greind með vélindaspeglun, ákveðinni áferð slímhúðar í speglun hefur verið lýst, annars vegar hvítum rákum eftir endilöngu vélinda eins og í tilfelli 1 og einnig stundum hringjum. Útlit slímhúðar eitt og sér nægir ekki til greiningar. Endanleg greining er eingöngu fengin með því að taka sýni úr vélinda sem meinafræðingur skoðar. Rauðkyrningar eru ekki til staðar í heilbrigðu vélinda en þá má stundum sjá sem hluta af bólgusvari í vélindabakflæði. Rauðkyrningar í bólgunni eru fleiri en sjást að öllu jöfnu í vélindabakflæði og dreifast um allt vélindað og eru jafnvel flestir í nærlægu vélinda, ólíkt því sem sést í vélindabakflæði þar sem bólga er fyrst og fremst við vélindamagamót. Eftir nokkra endurskoðun eru nýjustu viðmið fyrir greiningu á rauðkyrningabólgu í vélinda 15 rauðkyrningar í HPF (high power field), einnig eru rauðkyrningaörkýli, úrkornun (degranulation) á rauðkyrningum og samansöfnun rauðkyrninga við yfirborð þekju vísbending um bólguna.7 Einkenni sjúklings, fjöldi rauðkyrninga í blóði, ofnæmispróf eða geislagreining eru ekki talin nægjanleg til greiningar án vefjasýna þó þessi einkenni geti vissulega verið hjálpleg.7

Óljóst er hvað orsakar rauðkyrningabólgu í vélinda en tengsl við ofnæmi eru sterk. Allt að 70% einstaklinga með bólguna eru með jákvæð ofnæmispróf eða sterka sögu um ofnæmi.8,9 Jafnvel þeir sem ekki eru með staðfest ofnæmi svara samt fæðumeðferð þar sem algengir ofnæmisvaldar í fæðu eru útilokaðir.8 Loftbornir ofnæmisvakar eins og frjókorn hafa jafnframt verið tengdir rauðkyrningabólgu og sjúklingar lýsa mismunandi miklum einkennum eftir árstíðum.10 Árangursrík meðferð með barksterum styrkir tilgátu ofnæmis sem aðalorsök.11,12 Dýra- og mannarannsóknir benda sterklega til að um sé að ræða Th2 svörun eða blandaða Th1/Th2 svörun. Líkt og í öðrum Th2 sjúkdómum virðist meingerðin tengjast ofnæmisvökum í einstaklingum sem eru erfðafræðilega viðkvæmir.13 Rauðkyrningabólga í vélinda er algengari í þeim sem hafa sterka ættarsögu um astma og ofnæmi og í börnum hefur verið lýst að 9% eigi systkini eða foreldri með bólguna.14 Karlmenn virðast í meirihluta sjúklinga og gæti það skýrst af breytingum í geni á X-litningum sem lýst hefur verið við bólguna. Sú genabreyting gæti haft áhrif á IL13 sem aftur á móti stýrir framleiðslu á Eotaxin 3 sem sterklega tengist rauðkyrningabólgu.13

Meðferð rauðkyrningabólgu í vélinda snýr fyrst og fremst að því að reyna að útiloka þær fæðutegundir sem kunna að orsaka bólgu. Ofnæmispróf, hvort heldur húðpróf eða blóðprufur, geta verið hjálpleg.7 Ef ekki er hægt að finna ákveðna fæðu sem ofnæmisvald, má reyna útilokunarmataræði þar sem kerfisbundið er tekin út  fæðu. Mjólkurvörur, egg, hveiti, soja, skeldýr og hnetur eru fæðuflokkar sem eru fjarlægðir og þá mjólk oftast fyrst. Ef ekki er gerlegt eða vilji til að taka fæðuflokka út úr mataræði, má prófa að nota eingöngu næringarblöndur þar sem eggjahvítuefni eru niðurbrotin tví- eða þrípeptíð eða innihalda eingöngu amínósýrur og er þetta gagnlegt, einkum í ungum börnum.15 Þá er fylgst með einkennum og/eða endurtekin speglun meðan fæðutegundum er bætt aftur inn í mataræðið, einni í senn, í þeim tilgangi að finna viðeigandi mataræði. Ef ekki tekst að lækna bólguna með mataræði má nota barkstera, annaðhvort með því að kyngja innúðasterum sem að jafnaði eru notaðir við astma eða steralausn sem sérstaklega er ætlað að virka staðbundið í vélinda11,12 en sjaldnar með hefðbundnum sterum vegna aukaverkana. Samkvæmt nýjustu greiningarskilmerkjum þarf að byrja á að meðhöndla rauðkyrningabólgu í vélinda með sýruhemjurum til að útiloka aðrar ástæður slíkrar bólgu, það er vegna sýrubakflæðis (PPI responsive eosophageal eosinophilia). Ástæðan er sú að í vélindabólgu vegna sýrubakflæðis má finna rauðkyrninga, þó í minna mæli sé, og það er nokkuð algengt að til staðar sé rauðkyrningabólga sem uppfyllir öll skilmerki hennar en lagast á prótón-pumpuhemjurum.5

Báðir sjúklingar höfðu viðvarandi einkenni. Ekki er ljóst hverjar langtímahorfur rauðkyrningabólgu í vélinda eru. Sökum þess hve nýlega greining þessa sjúkdóms hófst, vitum við lítið um náttúrulegan gang hans. Af 660 börnum sem fylgt var í 14 ár gátu aðeins 10% hópsins farið aftur á almennt fæði.8 Svo virðist sem viðvarandi þrengsli geti myndast í fullorðnum og rannsókn á endurteknum sýnum frá vélinda benda til þess að örvefur myndist í sumum einstaklingum.13 Enn er óljóst hvort langvinn sterameðferð breyti gangi sjúkdómsins.

 

Heimildir

  1. Landres R, Kuster G, Strum W. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology 1978; 74: 1298-130.
  2. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino acid-based formula. Gastroenterology 1995; 109:1503-12.
  3. Orenstein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, Putnam PE, Sigurdsson L, Mousa H, et al. The spectrum of pediatric eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1422-30
  4. Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. Primary eosinophilic esophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 380-5.
  5. Fox VL, Nurko S, Furuta GT. Eosinophilic esophagitis: it‘s not just kid‘s stuff. Gastrointest Endosc 2002; 56: 260-70.
  6. Khan S, Orenstein SR, Di Lorenzo C, Kocoshis SA, Putnam PE, Sigurdsson L, et al. Eosinophilic esophagitis: strictures, impactions, dysphagia. Dig Dis Sci 2003; 48: 22-9.
  7. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20.
  8. Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Franciosi J, Shuker M, Verma R, et al. 14 years of eosinophilic esophagitis: clinical features and prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 30-6.
  9. Erwin EA, James HR, Gutekunst HM, Russo JM, Kelleher KJ, Platts-Mills TA. Serum IgE measurement and detection of food allergy in pediatric patients with eosinophilic esophagitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104: 496-502.
  10. Almansa C, Krishna M, Buchner AM, Ghabril MS, Talley N, DeVault KR, et al. Seasonal distribution in newly diagnosed cases of eosinophilic esophagitis in adults. Am J Gastroenterol 2009; 104: 828-33.
  11. Dohil R, Newbury R, Fox L, Bastian J, Aceves S. Oral viscous budesonide is effective in children with eosinophilic esophagitis in a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2010; 139: 418-29.
  12. Konikoff MR, Noel RJ, Blanchard C, Kirby C, Jameson SC, Buckmeier BK, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of fluticasone propionate for pediatric eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2006; 131: 1381-91.
  13. Blanchard C, Rothenberg ME. Basics pathogenesis of eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008; 18: 133-43.
  14. Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med 2004; 351: 940-1.
  15. Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Cianferoni A, Shuker M, Wang ML, Verma R, et al. Identification of causative foods in children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 461-7. 

 



Þetta vefsvæði byggir á Eplica