10. tbl. 99.árg. 2013

Umræða og fréttir

Enginn ætlar sér að gera mistök - af málþingi landlæknis um öryggismál

Hversu örugg erum við? var yfirskrift málþings um öryggi í heilbrigðisþjónustu sem Embætti landlæknis efndi til þann 3. september í samvinnu við velferðarráðuneytið og með stuðningi Landspítala.

Öryggi sjúklinga í flóknu heilbrigðiskerfi nútímans verður sífellt  áleitnari spurning, ekki síst á tímum samdráttar og niðurskurðar, en fram kom í erindi Sigurðar Guðmundssonar sérfræðings á lyflækningasviði Landspítalans og fyrrverandi landlæknis að niðurstöður erlendra rannsókna benda til að allt að 10% sjúklinga á sjúkrahúsum verði fyrir barðinu á mistökum af einhverju tagi. „Við höfum enga ástæðu til að ætla að hlutfallið sé annað hér á Íslandi,” sagði Sigurður.

Aðalræðumaður ráðstefnunnar var Sir Liam Donaldson en hann er fyrrverandi landlæknir Breta og er í forustu fyrir World Alliance for Patient Safety sem er verkefni hjá Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni. Innan verkefnisins leggur Sir Liam sérstaka áherslu á störf hóps, Patients for Patient Safety, þar sem veitendur og notendur heilbrigðisþjónustu koma saman. Hann er sendiherra sjúklingaöryggis fyrir stofnunina, auk þess að vera prófessor við Imperial College í London. Hann var aðlaður árið 2002 fyrir störf sín í þágu öryggis og gæða í heilbrigðisþjónustu.


Leifur Bárðarson staðgengill landlæknis og Sir Liam Donaldson fyrrum landlæknir Breta.


Sir Liam tiltók ýmis sláandi dæmi um mistök í meðferð sjúklinga, sem í sumum tilfellum leiddu til dauða sjúklingsins. Með því að nafngreina sjúklingana og segja sögu þeirra vakti hann athygli á þeirri staðreynd að á bakvið hvert tilfelli eru raunverulegir einstaklingar, ástvinir þeirra og miklar tilfinningar. Hann rakti síðan í hverju algengustu mistök eru fólgin, hvar mestar líkurnar eru á að þau gerist og hvernig megi koma í veg fyrir þau.

Íslenskir frummælendur á málþinginu komu víða að úr heilbrigðiskerfinu og ræddu öryggi sjúklinga frá sínum bæjardyrum. Lára Sch. Thorsteinsson talaði fyrir hönd landlæknisembættisins, Hildigunnur Svavarsdóttir hjúkrunarforstjóri FSA, Anna Birna Jensdóttir hjúkrunarforstjóri Sóltúns, Eyjólfur Þorkelsson námslæknir í heimilislækningum og Andrés Ragnarsson talaði fyrir hönd sjúklinga.

Þá fluttu þau Sigurður Guðmundsson og Alma D. Möller yfirlæknir gjörgæsludeildar Landspítalans erindi og Guðmundur Þorgeirsson prófessor í lyflækningum sleit málþinginu.


Málþingið um öryggi sjúklinga var fjölsótt í Kaldalónssal Hörpu.


Var ljóst af máli frummælenda að sem best öryggi sjúklinga er áhugamál allra er í heilbrigðiskerfinu starfa. Mikilvægt sé að viðurkenna að mistök hafi átt sér stað, ekki skuli leita uppi sökudólga, heldur greina vandann til að hægt sé að koma í veg fyrir að sömu mistök endurtaki sig og skipuleggja verkferla og upplýsingastreymi nákvæmlega svo hættu af mistökum eða misskilningi í daglegum störfum verði bægt frá.

„Enginn ætlar sér að gera mistök,“ sagði Sir Liam, „en þó gerast þau og það er það sem við viljum koma í veg fyrir.“



Þetta vefsvæði byggir á Eplica