Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2013.02.483

Ágrip

Ungur keppnissundmaður leitaði læknis vegna öndunarfæraeinkenna sem tengdust sundiðkun. Hann reyndist hafa eðlilegt öndunarpróf. Hann greindist með astma með berkjuauðreitniprófi og var settur á viðeigandi meðferð. Gefið er yfirlit yfir reglur íþróttahreyfingarinnar um greiningu astma, hvaða astmalyf eru á bannlista og hvernig er sótt um undanþágu frá þessum reglum. Farið er yfir greiningarpróf astma. Fyrir utan öndunarpróf fyrir og eftir berkjuvíkkun er stuðst við berkjuauðreitnipróf og áreynslupróf. Þá er gefið yfirlit yfir meingerð astma hjá sundmönnum og hvernig hann er talinn tengjast klór sem notaður er sem sótthreinsiefni í sundlaugum og algengi astma meðal keppnisfólks í sundi er skoðað.

Tilfelli

Í framhaldi af skoðun hjá heimilislækni á heilsugæslustöð leitaði 18 ára gamall karlmaður til lungnasérfræðings. Um var að ræða keppnismann í sundi sem synti allt að 14 kílómetra á dag og æfði 11 sinnum í viku. Æfingar fóru fram í innisundlaug sem er sérhönnuð til æfinga og keppni. Vatnið í lauginni var klórblandað. Í sundinu upplifði hann erfiðleika við að anda djúpt en hann var hvorki með hósta né slímuppgang. Einkenni drógu úr færni hans sem keppnissundmanns. Hann reykti ekki og var almennt hraustur. Meðganga og fæðing höfðu verið eðlileg og hann hafði ekki verið með tíðar öndunarfærasýkingar né astma sem barn. Hann var ekki með þekkt ofnæmi og það var ekki skýr ættarsaga um astma.

Almenn líkamsskoðun var eðlileg. Öndunarmæling var gerð og er sýnd í töflu 1. Hún var eðlileg og breyttist ekki eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfs.

Röntgenmynd af lungum var eðlileg. Berkjuauðreitnipróf með metakólíni sýndi að sá styrkur metakólíns sem orsakaði 20% lækkun á FEV₁ (forced expiratory volume in one second = hratt útöndunarrúmmál) á fyrstu sekúndu var 0,65 mg/ml. Þannig er um að ræða kröftuglega jákvætt próf.

Meðferð var hafin með salbútamól-diskus fyrir áreynslu eftir þörfum og flútícasón-diskus 250 mcg 1 sog tvisvar á dag. Hann fann fyrir nokkurri bót á einkennum með notkun lyfjanna en ekki nægjanlegri og því var hafin meðferð með samsettu lyfi með butesóníð og formóteról.

Endurteknar öndunarmælingar eru sýndar í töflu I og voru þær óbreyttar.

Hann dró síðan úr sundiðkun og sneri sér meira að hlaupum undir berum himni. Við það fann hann minna fyrir einkennum frá öndunarfærum. Hann fór síðan aftur að synda meira í innisundlaug og við það fékk hann aftur meiri öndunarfæraeinkenni.

Umræður

Þessi ungi maður var talinn með astma sem hafði tengsl við sund í klórblandaðri innisundlaug. Ekki var hægt að styðjast við klínísk einkenni eingöngu heldur þurfti að staðfesta greiningu með prófunum. Ekki fékkst fram marktæk breyting á öndunarprófi eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfs. Berkjuauðreitnipróf var jákvætt og einkenni minnkuðu við notkun innandaðra astmalyfja auk þess sem þau voru minni við áreynslu við aðrar aðstæður en í innisundlaug. Þegar hann fór að synda oftar og lengri vegalengdir jukust einkenni aftur.

Leiðbeiningar um verklag við greiningu astma hjá íþróttafólki voru gefnar út árið 2012.¹ Dóra Lúðvíksdóttir og Reynir Björn Björnsson eru höfundar í samvinnu við Embætti landlæknis og Landspítala. Áreynsluastmi er skilgreindur sem tímabundin þrenging á berkjum við áreynslu hjá einstaklingi með astma^1-5 en áreynslubundin berkjuþrenging er skilgreind sem skerðing á fráblæstri eftir áreynslu hjá einstaklingum sem jafnvel hafa ekki astmagreiningu.^1-6 Einkenni frá öndunarfærum eru ekki talin nægileg til að greina astma hjá íþróttafólki heldur þarf að gera próf sem sýna fram á berkjuauðreitni eða að gildi fráblástursgetu batna eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfja.^1-3 Þannig er algengast að byrjað sé á öndunarmælingu með og án berkjuvíkkandi lyfja. Þá er viðkomandi látinn anda að sér tveimur sogum af salbútamól, eða samtals 400 mcg. Síðan er öndunarmæling endurtekin eftir 5-15 mínútur. Ef breyting á FEV₁ er 12% eða meira er talið að um astma sé að ræða því berkjuvíkkun á sér stað.¹ Mæla má breytileika í hámarksútöndunarflæði (peak flow) ef öndunarmælir er ekki aðgengilegur.¹

Ef berkjuvíkkun á sér ekki stað eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfs við öndunarmælingu er nauðsynlegt að gera áreynslupróf eða berkjuauðreitnipróf til að staðfesta að um astma sé að ræða.^1-3 Það berkjuauðreitnipróf sem gert er hér á landi er metakólínpróf og er með prófinu fundinn sá styrkur metakólíns sem orsakar 20% lækkun á FEV₁ (PC20). Miðað er við jákvætt próf ef PC20 er lægra en eða jafnt og 4 mg/ml ef viðkomandi er ekki á innúðasterum en lægra en eða jafnt og 16 mg/ml ef viðkomandi hefur notað innöndunarstera í einn mánuð eða lengur.¹ Metakólínpróf eru gerð á göngudeild lungna- og ofnæmisdeildar Landspítala. Önnur berkjuauðreitnipróf sem væri hægt að nota en eru ekki í boði hér á landi eru próf með þurru eða köldu lofti.^7-9 Einnig er hægt að gera berkjuauðreitnipróf með mannitóli.^7-9 Ef gert er áreynslupróf er miðað við að farið sé eftir leiðbeiningum European Respiratory Society og jákvætt próf er talið ef FEV₁ lækkar um 10% eða meira eftir áreynslu.^1-4

Á heimasíðu Íþrótta- og ólympíusambands Íslands er að finna leiðbeiningar um notkun efna á lista Alþjóðalyfjaeftirlitsins yfir bönnuð efni og aðferðir í lækningaskyni. Nýjar og uppfærðar lyfjareglur tóku gildi 1. janúar 2009.¹⁰ Alþjóðalyfjareglurnar eiga að vernda grundvallarrétt íþróttamanna til að taka þátt í lyfjalausum íþróttum og stuðla þannig að heilbrigði, sanngirni og jafnrétti fyrir íþróttamenn um allan heim, eins og segir á heimasíðunni. Um þrjá hópa íþróttamanna er að ræða samkvæmt reglunum: 1) Íþróttamenn í skráðum lyfjaprófunarhópi þurfa að skila inn fyrirfram öllum umsóknum um undanþágur vegna lækninga. 2) Íþróttamenn sem keppa með landsliðum, spila í efstu deild og hæfir eru til keppni í meistaramótum sérsambanda eru í öðrum hópi. Þeim ber að skila öllum undanþágubeiðnum fyrirfram. Undantekning frá því er ef um innöndunarastmalyf er að ræða. 3) Fyrir íþróttamenn á öðrum stigum er nóg að sækja afturvirkt um undanþágur fyrir notkun efna af bannlista. Varðandi lyf sem notuð eru gegn astma eru öll beta-2-adrenvirk lyf bönnuð nema salbútamól, formoteról og salmeteról sem innöndunarlyf upp að ákveðnum hámarksskömmtum á sólarhring. Innöndunarbarksterar eru ekki á bannlista og ekki samsett innöndunarlyf sem innihalda barkstera og formóteról eða salmeteról.

Fyrir þá sem sækja þurfa um undanþágu vegna notkunar innöndunarastmalyfja er mikilvægt að umsókn sé vel unnin og greining gerð á réttan hátt.¹⁰ Samkvæmt alþjóðlegum reglum um undanþágur vegna lækninga eru nokkur atriði sem sjúkraskrá vegna astmameðhöndlunar ber að innihalda að lágmarki. Koma þarf fram sjúkrasaga og skoðun með áherslu á öndunarfæri. Niðurstöður öndunarmælinga með berkjuvíkkun þarf að liggja fyrir og niðurstöður metakólínprófs ef marktæk berkjuvíkkun (breyting á FEV₁ 12% eða meira) hefur ekki átt sér stað. Ekki er minnst á áreynslupróf í þessum leiðbeiningum, né sagt nánar frá hlutverki mælinga á breytileika í hámarksútöndunarflæði.

Astmi sem kemur fram við sundiðkun er vel þekktur.^2,4,11 Klór er notaður við sótthreinsun sundlauga til að halda bakteríum í skefjum. Klóramín eru efni sem myndast þegar klór oxar svita og þvag sem sundlaugargestir bera með sér í laugina. Einnig myndast lofttegundin þríklóríð (NCl₃). Bæði þessi efni geta verið ertandi fyrir öndunarfærin.¹² Einkenni tengd sundiðkun geta komið bæði frá efri og neðri loftvegum. Þannig eru nefbólgur algengar.¹³ Rannsóknir hafa sýnt að allt að 76% keppnisfólks í sundi er með áreynsluastma eða áreynslubundna berkjuþrengingu.^2,3,4,6 Margir þeirra eru einkennalausir. Einnig hefur verið sýnt að allt að 60% keppnissundfólks er með jákvætt berkjuauðreitnipróf.^9,14 Talið er að hraðari og dýpri öndun þegar synt er af krafti geti haft áhrif á þekjuvef öndunarfæranna.^2-5,14 Skemmdir á þekjunni ásamt osm-ósubreytingum leiða til losunar bólgumiðla sem geta virkjað ónæmiskerfið og komið af stað ferli viðgerða eða trefjunar í þekju-vefnum. Talið er að þrátt fyrir að loftið sem sundmenn anda að sér sé bæði hlýtt og rakt samanborið við það loft sem skíðamenn og aðrir vetraríþróttamenn anda að sér, vegi klórinn upp á móti og því geti áreynsluastmi eða áreynslubundin berkjuþrenging komið upp hjá sundmönnum.^2,3 Algengt er að sundmenn séu með óeðlilega lágt hlutfall FEV₁ á móti FVC en engin einkenni um astma. Þetta getur stafað af því að þeir sem æfa sund sem unglingar geta haft mjög stór lungu og þannig haft mjög hátt FVC en FEV₁ verður ekki eins hátt.¹⁵ Sundmaðurinn í þessu sjúkratilfelli virðist hafa mjög stór lungu.

Lyfjameðferð astma hjá sundmönnum er eins og hjá öðrum með astma.^2,4 Þannig eru notuð stuttvirk betaadrenvirk lyf fyrir áreynslu eftir þörfum og getur það verið nægileg meðferð hjá þeim sem eru með vægan astma. Innúðasterar eru notaðir hjá öllum nema þeim sem eru með vægan astma og langvirk betaadrenvirk lyf eru notuð hjá þeim sem svara ekki vel innúðasterum og þá eru gjarna notuð samsett lyf.^2,4 Mikilvægt er að klórnotkun sé haldið í lágmarki í sundlaugum og að allt sé reynt til að draga úr myndun efna sem erta loftvegina.¹² Þar má nefna rækilegan þvott áður en haldið er til laugar. Þá er góð loftræsting í sundlaugum mikilvæg.

Hér hefur verið fjallað um ungan íslenskan keppnismann í sundi sem hafði veruleg öndunarfæraeinkenni við áreynslu og greindist með astma. Astmi sem kemur mest fram við áreynslu er tiltölulega algeng gerð astma sem mikilvægt er að greina og meðhöndla á réttan hátt.

Heimildir

1. Lúðvíksdóttir D, Björnsson RB. Leiðbeiningar um greiningu astma hjá íþróttafólki. Embætti landlæknis 2012. landlaeknir.is/utgefid-efni/skjal/item16547 - nóvember 2012.
2. Bougault V, Boulet LP. Airway dysfunction in swimmers. Br J Sports Med 2012; 46: 402-6.
3. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, et al. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagn osis: part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA2LEN. Allergy 2008; 63: 387-403.
4. Fisk MZ, Steigerwald MD, Smoliga JM, Rundell KW. Asthma in swimmers: a review of the current literature. Phys Sportsmed 2010; 38: 28-34.
5. Päivinen MK, Keskinen KL, Tikkanen HO. Swimming and asthma: factors underlying respiratory symptoms in competitive swimmers. Clin Respir J 2010; 4: 97-103.
6. Khan DA. Exercise-induced bronchoconstriction: burden and prevalence. Allergy Asthma Proc 2012; 33: 1-6.
7. Castricum A, Holzer K, Brukner P, Irving L. The role of the bronchial provocation challenge tests in the diagnosis of exercise-induced bronchoconstriction in elite swimmers. Br J Sports Med 2010; 44: 736-40.
8. Pedersen L , Winther S, Backer V, Anderson SD, Larsen KR. Airway responses to eucapnic hyperpnea, exercise, and methacholine in elite swimmers. Med Sci Sports Exerc 2008; 40: 1567 -72 .
9. Bougault V, Turmel J, Boulet LP. Bronchial challenges and respiratory symptoms in elite swimmers and winter sport athletes: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010; 138 (2 Suppl): 31S-37S.
10. Alþjóðalyfjareglur ÍSÍ. isi.is/pages/lyfjaeftirlit/althjoda-lyfjareglurnar/  – nóvember 2012.
11. Romberg K, Tufvesson E, Bjermer L. Asthma is more prevalent in elite swimming adolescents despite better mental and physical health. Scand J Med Sci Sports 2012; 22: 362-71.
12. Florentin A, Hautemanière A, Hartemann P. Health effects of disinfection by-products in chlorinated swimming pools. Int J Hyg Environ Health 2011; 214: 461-9.
13. Boulet LP. Cough and upper airway disorders in elite athletes: a critical review. Br J Sports Med 2012; 46: 417-21.
14. Bougault V, Turmel J, St-Laurent J, Bertrand M, Boulet LP. Asthma, airway inflammation and epithelial damage in swimmers and cold-air athletes. Eur Respir J 2009; 33: 740-6.
15. Silvestri M, Crimi E, Oliva S, Senarega D, Tosca MA, Rossi GA, et al. Pulmonary function and airway responsiveness in young competitive swimmers. Pediatr Pulmonol 2012; DOI: 10.1002/ppul.22542.