Ritstjórnargrein

doi: 10.17992/lbl.2013.02.480

Í þessu tölublaði Læknablaðsins eru birtar niðurstöður rannsóknar á næringarinntöku sjúklinga á hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala þar sem metið var hversu vel næringarmarkmiðum var náð.¹ Óhætt er að hrósa rannsóknaraðilum fyrir framkvæmd þessarar rannsóknar þar sem það er umfangsmikið og erfitt verk að mæla nákvæmlega alla næringarinntöku 60 sjúklinga á sjúkradeild í 5 daga, yfirheyra þá sem tóku þátt og vigta alla matarafganga frá hverjum og einum. Niðurstöðurnar benda til þess að nokkuð sé í land með að settum næringarmarkmiðum sé náð hjá sjúklingum á skurðlækningadeild og svo virðist sem umtalsverður hluti matar lendi í ruslinu. Rannsóknir á næringarinntöku sjúklinga á sjúkrahúsum eru afar mikilvægar en þessum þætti sjúkrahúsdvalar hefur ekki verið nægur gaumur gefinn til þessa. Að þetta sé skoðað vísindalega og á vandaðan hátt er því mjög jákvætt og ánægjulegt að sjá hvað næringarstofa Landspítala hefur verið öflug á síðustu árum að skoða þessi mál og vinna að stöðlum í mati á næringarástandi og skimun fyrir vannæringu. 

Næringarástand skiptir töluverðu máli í meðferð flestra sjúkdóma og hefur bein áhrif á horfur sjúklinga.² Nýlegt þyngdartap og saga um minnkaða fæðuinntöku síðustu vikurnar fyrir innlögn eru sérstaklega mikilvægir þættir. Við innlögn á sjúkrahús er því mjög mikilvægt að sjúkrasaga innihaldi upplýsingar um næringarástand og að skimað sé fyrir vannæringu en þarna vantar mikið upp á í dag. Vannæring eykur tíðni fylgikvilla eins og sýkinga sem geta verið sjúklingnum hættulegar og jafnframt mjög kostnaðarsamar fyrir þjóðfélagið þar sem sjúkrahúslega verður oftast lengri. Það er því mjög mikilvægt að vitundarvakning verði um þessi mál meðal heilbrigðisstarfsfólks, ekki síst lækna. Með góðri og markvissri næringarmeðferð er hægt að hafa talsverð áhrif á horfur sjúklinga sem þurfa innlögn á sjúkrahús vegna alvarlegra veikinda eða slysa. 

Á skurðlækningadeildum er sérstaklega mikilvægt að huga vel að næringarmálum, því meðferðinni fylgja óhjákvæmilega föstutímabil vegna rannsókna og skurðaðgerða og oft eru notuð lyf, svo sem verkjalyf, sem trufla starfsemi garna. Allt getur þetta truflað starfsemi garna en með því að gefa næringu í görnina eykst blóðflæði í slímhúðinni og starfseminni er betur viðhaldið. Mat á næringarástandi við innlögn er því afar mikilvægt og að gerð sé næringaráætlun í tengslum við sjúkrahúsdvölina og fylgst sé vel með hvernig markmiðum er náð. Mæta þarf orkuþörf einstaklinga, sem er 20-25 kkal/kg/dag samkvæmt klínískum leiðbeiningum um næringu sjúklinga á  Landspítala. Matið er þó einstaklingsbundið, aldraðir og langveikir þurfa minna og þeir sem gengist hafa undir stórar skurðaðgerðir eða lent í slysum þurfa hugsanlega meira. Ef ekki gengur að næra fólk á venjulegan hátt er mælt með sondunæringu um meltingarveg og þannig reynt að ná markmiðum en ef það gengur ekki er völ á mjög góðum næringarlausnum til að gefa í æð. Sennilega er þó betra að reyna með öllum tiltækum ráðum að næra sjúklinga um meltingarveg og bíða með gjöf næringar í æð í 7 daga frá byrjun alvarlegra veikinda eða skurðaðgerðar.³ Þetta var niðurstaða stórrar rannsóknar sem birt var í New England Journal of Medicine fyrir um ári síðan. Niðurstöður annarrar nýlegrar rannsóknar benda til þess að bæta megi horfur sjúklinga með aukinni próteingjöf.⁴ Samkvæmt klínískum leiðbeiningum um næringu sjúklinga á Landspítala er mælt að því að gefa 1,2-1,5 g/kg af próteinum á dag. Niðurstöður margra rannsókna benda til þess að þessum markmiðum sé þó sjaldan náð. Þetta er líka niðurstaða þeirrar rannsóknar sem birtist í þessu tölublaði Læknablaðsins og kom einnig fram í niðurstöðum næringarrannsóknar hjá gjörgæslusjúklingum á Landspítala.⁵ Það virðist því vera erfitt að ná settum markmiðum í inntöku próteina á sjúkrahúsum, hvort sem það er með venjulegri fæðuinntöku eða með gjöf næringarlausna. Þarna má hugsanlega gera betur ef hægt er að auka próteininntöku sjúklinga með einhverjum leiðum. Ýmislegt bendir til þess  að hægt sé að bæta horfur sjúklinga ef fyrrgreindum markmiðum í próteininntöku er náð og að það sé mikilvægara en að ná settum markmiðum í orkugjöf.⁵

Ef marka má niðurstöður þessara rannsókna er þörf á próteinríkara fæði á sjúkrahúsum. Forsenda góðrar næringarmeðferðar er vandað mat á næringarástandi og það er vel framkvæmanlegt eins og sést á þeirri rannsókn sem hér er til umfjöllunar. Það ætti að vera hluti af uppvinnslu sjúklinga sem þurfa innlögn á sjúkrahús vegna alvarlegra veikinda eða slysa. Huga þarf vel að mataræði sjúklinganna, hafa matinn lystugan og sníða að þörfum hvers og eins. Næringarmeðferð er stór hluti af heildarmeðferð sjúklinga og rannsóknum á þessu sviði hefur vaxið fiskur um hrygg. Margt er þó ennþá óljóst og þörf er á frekari rannsóknum. Niðurstöður rannsóknarinnar ættu því að vera höfundum og öðrum hvatning til frekari dáða á þessu sviði.

Heimildir

1. Vilhjálmsdóttir DÖ, Hinriksdóttir HH, Þórðardóttir FR, Þórsdóttir I, Gunnarsdóttir I. Orku- og próteinneysla skurðsjúklinga á hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala. Læknablaðið 2013; 99: 71-6.
2. Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, Schuh C, Scho-eniger-Hekele A, Bauer P, et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clin Nutr 2009; 28: 484-91. 
3. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365: 506-17.
4. Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, de Jong E, Girbes AR, et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 36: 60-8.
5. Kristinsson B, Sigvaldason K, Kárason S. Orkunotkun og næring gjörgæslusjúklinga. Læknablaðið 2009; 95: 491-7.