Ritstjórnargrein

Sagt hefur verið að faraldsfræðingar séu þjóðfélaginu það sem læknir er sjúklingi og að faraldsfræði sé þannig grundvöllur lýðheilsu. Faraldsfræði lýsir og mælir sjúkdóma í samfélaginu svo spyrja megi spurninga einsog: Hvað orsakar tiltekna sjúkdóma? Hvers vegna eru ákveðnir hópar í meiri hættu en aðrir? Hvað hefur áhrif á horfur sjúklinga? Faraldsfræði aðstoðar við að velja heilbrigðisaðgerðir sem líklegastar eru til að fyrirbyggja sjúkdóma og metur árangur slíkra aðgerða. Í faraldsfræði er grunneining viðfangs hópur fólks en ekki hver og einn einstaklingur. Að þessu leyti er faraldsfræði frábrugðin klínískri læknisfræði. Faraldsfræðingar beina ekki eingöngu athygli að þeim sem fá tiltekna sjúkdóma heldur einnig að þeim sem ekki veikjast og því hvað aðgreini þessa hópa. Klínískur læknir hefur hins vegar fyrst og fremst áhuga á þeim sjúklingum sem hann hefur til meðhöndlunar og hvernig leysa megi vanda þeirra. Hugtök faraldsfræði geta því verið framandi fyrir lækna og annað heilbrigðisstarfsfólk sem einkum er í klínísku starfi. Allflestir læknar þekkja þó vel til gagnsemi faraldsfræðirannsókna krabbameina allt frá því er Sir Percival Pott birti árið 1775 í Chirurgical Observations rannsóknir á krabbameini í sóturum. Frá miðri 20. öld hefur nútímafaraldsfræði þróast í sterkt tæki til að meta sjúkdómsbyrði og áhættuþætti sjúkdóma. Vel unnar faraldsfræðilegar rannsóknir hafa verið afar þýðingarmiklar við að auka þekkingu okkar á krabbameinum, bæði útbreiðslu og áhættuþáttum, og nægir þar að nefna tengsl reykinga og lungnakrabbameins.

Þótt gagnsemi vel unninna faraldsfræðilegra rannsókna sé flestum ljós þá verður að fara varlega í túlkun á niðurstöðum og vera á varðbergi um þá þætti sem líklegir eru til að trufla (confound) rétta niðurstöðu og einnig þá þætti sem bjagað (bias) geta niðurstöður. Ekki kæmi neinum á óvart að með faraldsfræðilegum rannsóknum væri unnt að sýna fram á tengsl milli lungnakrabbameins og þess að ganga með eldspýtur eða kveikjara á sér. Hins vegar segir það ekkert til um orsakasamband. Hér bætist við truflandi þátturinn reykingar sem veldur því að tengsl koma fram á milli þessara atriða án þess að endilega sé þar orsakasamband.

Bjögun, sem til dæmis getur komið fram vegna skekkts úrtaks, þarf að hafa í huga við allar faraldsfræðilegar rannsóknir. Mjög mikilvægt er að reyna að koma í veg fyrir bjögun þegar rannsóknaráætlun er sett fram, þótt erfitt geti reynst að útiloka hana með öllu.

Við faraldsfræðilegar rannsóknir á krabbameinum, líkt og þeirri um anal krabbamein sem birtist í þessu tölublaði Læknablaðsins, nýtast krabbameinsskrár vel. Með krabbameinsskrá er átt við kerfisbundna söfnun upplýsinga um krabbamein, varðveislu þessara upplýsinga, greiningu þeirra, túlkun og birtingu á niðurstöðum og upplýsandi tölum. Krabbameinsskrár eru tvenns konar. Annars vegar er um að ræða svonefndar sjúkrahústengdar skrár og hins vegar lýðgrundaðar (population-based) skrár. Sjúkrahústengdu skrárnar eru byggðar á sjúklingum sem greinast á tilteknu sjúkrahúsi, og megintilgangurinn er að stuðla að bættri þjónustu með aðgengilegum upplýsingum um hvert krabbamein, meðferð og árangur hennar. Upplýsingarnar nýtast vel við stjórnun og athugun á árangri spítalans En þær nýtast að mjög takmörkuðu leyti til faraldsfræðilegra rannsókna. Nýgengi (incidence) er sjaldnast unnt að reikna þar sem upptökusvæðið er í flestum tilvikum óljóst og þar með hópurinn (nefnarinn) sem liggur að baki þeim sjúkdómstilfellum sem greinast á sjúkrahúsinu. Jafnvel þótt það lægi fyrir má búast við bjöguðum niðurstöðum því að hópurinn sem leitar til þessa tiltekna sjúkrahúss er líklegur til að hafa einhver sérkenni sem greinir hann frá öðrum þegnum þjóðfélagsins.

Lýðgrundaðar skrár geyma hins vegar upplýsingar um öll krabbamein sem greinast í skilgreindu þýði á tilteknu landsvæði. Þær gefa áreiðanlegar upplýsingar um nýgengi krabbameina og þar með um álag af völdum krabbameina í þjóðfélaginu. Jafnframt skapast umgjörð sem byggja má á þegar reynt er að bregðast við illkynja sjúkdómum.

Taka má saman mikilvægi lýðgrundaðra krabbameinsskráa á eftirfarandi hátt:

1) Þær segja til um útbreiðslu og eðli krabbameina í samfélaginu og aðstoða við að forgangsraða í heilbrigðismálum.?

2) Þær má nota til rannsókna á tilurð og áhættuþáttum krabbameina.

3) Þær aðstoða við að meta árangur af skimun og öðrum aðgerðum sem áhrif geta haft á útbreiðslu krabbameina.?

4) Unnt er í slíkum skrám að aldursstaðla upplýsingar út frá skilgreindu þýði og má því bera nýgengi saman við aldurstaðlaðar nýgengistölur hjá öðrum þjóðum. Oftast er miðað við alheims aldursstöðlun (World Standard Population).

Við stöndum vel að vígi hér á Íslandi að því leyti að Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands er lýðgrunduð og nær til allrar þjóðarinnar (nationwide). Hún geymir upplýsingar um krabbamein sem greinst hafa á landinu frá og með árinu 1955 og er því meðal elstu krabbameinsskráa. Með því að nota slíka skrá til faraldsfræðilegra rannsókna er unnt að komast hjá augljósri bjögun úrtaks því um er að ræða öll tilvik greind í landinu. Rannsóknir byggðar á slíkum skrám er mun auðveldara að fá birtar í viðurkenndum ritrýndum vísindatímaritum. Sérstaða Íslands í læknisfræðirannsóknum er meðal annars sú, að auðvelt er að halda til haga upplýsingum um alla þegna landsins og því unnt að vinna áreiðanlegar rannsóknir þar sem dregið er úr áhrifum truflandi þátta og bjögunar. Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands hefur reynst ómetanlegt verkfæri við slíkar rannsóknir hérlendis en einnig í samstarfi við aðrar þjóðir, einkum hin Norðurlöndin. Megi svo verða áfram.

jongj@landspitali.is