04. tbl 92. árg. 2006
Umræða og fréttir
Markmið og framlag taugasálfræðilegs mats
Taugasálfræði er ung, hagnýt vísindagrein á mörkum sálfræði, taugalæknisfræði og geðlæknisfræði og mælir samband á milli atferlis, hugrænnar getu og heilastarfsemi.
Taugasálfræðilegt mat í klínískri vinnu
Markmiðið með taugasálfræðilegu mati í klínískri vinnu er að prófa röskun á hugrænni getu og að samræma og rökstyðja niðurstöður og batahorfur (prognosis) í ljósi taugafræðilegar þekkingar. Í sambandi við minni er taugasálfræðileg prófun fólgin í því að geta aðskilið eðlilega hversdagslega gleymsku frá alvarlegri minnisskerðingu og gefið þannig vísbendingar um hvort um hrörnunarsjúkdóm sé að ræða. Þættir sem eru prófaðir með taugasálfræðilegu mati eru í mjög grófum dráttum greind, minni og undirþættir þess, mál og tal, athygli, einbeiting og hugrænn hraði, sjónræn úrvinnsla, og framkvæmdastjórn (executive function) eins og frumkvæði, áætlun, skipulagning, dómgreind og fleira.
Framlag taugasálfræðilegs mats fyrir fullorðna er af ýmsum toga. Það:
- lætur í té ítarlega þverskurðarmynd af hugrænni getu einstaklings.
- stuðlar að taugasálfræðilegri greiningu á vefrænum sjúkdómum miðtaugakerfis.
- hjálpar til við að skýra taugasálfræðilega mismunagreiningu með því að afmarka sjúkdóma (til dæmis vefræna frá starfrænum sjúkdómum, hrörnunarsjúkdóma frá "pseudodementia" eða "MCI - Mild Cognitive Disorder", flogaveiki frá "somatoform" sjúkdómum, svo eitthvað sé nefnt).
- mælir breytingu skilvitslegrar skerðingar (review assessment).
- skilgreinir hugræna veikleika og styrkleika sem forsendu endurhæfingar.
- mælir með sérhæfðri endurhæfingu (til dæmis klínískri sálfræði, félagsráðgjöf, iðjuþjálfun, hjúkrun og taugasálfræði).
- mælir framför í endurhæfingu.
- veitir upplýsingar varðandi hæfni einstaklings til lagalegra ákvarðana, öryggis (til dæmis við akstur), fjármála, sjálfstæðis, eða atvinnu og skólamála.
- metur grunnlínu sem viðmið til að kanna áhrif skurðaðgerða á hugræna getu (til dæmis "corpus callosotomy" á flogaveikisjúklingum).
- mælir grunnviðmið til að meta áhrif lyfjameðferða á hugræna getu í hrörnunarsjúkdómum, eins og andkólínesterasar.
Taugasálfræðilegt mat er hins vegar með takmarkað gildi:
- Ef hugræn geta er varanleg og marktækt skert (>2 staðalfrávikum undir meðallagi) á mörgum taugasálfræðilegum sviðum eins og gerist þegar hrörnunarsjúkdómur er langt genginn.
- Í bráða ástandi eftir heilaskaða (af völdum mjög slæmra höfuðáverka, heilablóðfalla, súrefnisskorts og smitsjúkdóma).
- Ef sjúklingurinn þjáist af öðrum alvarlegum geðrænum sjúkdómum eða alvarlegum vefrænum fylgikvillum.
Taugasálfræðileg mat í vísindalegum rannsóknum
Á síðustu tveimur til þremur áratugum hafa vísindalegar niðurstöður á sviði taugasálfræði, taugalæknisfræði, taugasjúkdómafræði og myndgreiningar aukið gífurlega skilning okkar á þeim taugasálfræðilegum þáttum og mynstrum sem aðgreina sjúkdóma miðtaugakerfis. Segja má til dæmis, að skert kennslaminni til viðbótar við skerðingu á frjálsri upprifjun sé líklegt að endurspegla truflun í minnisgeymd, samsvarandi skaða á sæhesti (hippocampus), heilasvæði sem verður fyrir áhrifum í Alzheimers sjúkdómi. Skert frjáls upprifjun en varðveitt kennslaminni segja hins vegar til um að erfiðleikar við upprifjun geta verið vegna skorts á aðgengi að upplýsingum sem oft benda til skerðingar á "fronto-striatal circuity" og samsvarar meðal annars þekktum skemmdum í Parkinsons og skildum taugasjúkdómum. Hvatvísi, afhömlun og skortur á innsæi, framsýni og félagslegri dómgreind benda til skaða á "orbito-frontal cortex", heilasvæði sem oft verður fyrir áhrifum í höfuðáverkum, svo og á byrjunarstig á "fronto temporal dementia". Truflanir á sjónrýmdarskynjun endurspegla skerðingu í hnakkablaði, meðal annars í samræmi við það sem vitað er um "Lewy Body" sjúkdóm. Má svo lengi telja en hins vegar eru ofannefnd sambönd miklu flóknari en hér er tilgreint. Koma við sögu til dæmis breytingar á taugaboðefnum, breytingar í frumunum sjálfum, geðræn áhrif og flókin innbyrðis tengsl á milli mismunandi heilasvæða.
Taugasálfræðilegt mat og skimun (MMSE)
Ókostur ítarlegs taugasálfræðilegs mats er hversu tímafrekt og kostnaðarsamt það er. Þar af leiðandi hafa próf eins og MMSE (Mini Mental State Exam) notið vaxandi vinsælda á síðustu árum. Kostir þess eru að það er stutt, hlutlægt og auðvelt í fyrirlögn. Prófið gefur vísbendingu um hvort líklegt sé að viðkomandi sé með hrörnunarsjúkdóm. Á hinn bóginn eru ókostir MMSE eftirtaldir:
- Það gefur bara upplýsingar um almenna hugræna getu. Undirþættir (til dæmis "athygli") eru skilgreindir og mældir of víðtækt til að komi að gagni við mismunagreiningu.
- Niðurstöður úr MMSE eru háðar menntun og aldri. Það leiðir til margra falsk-jákvæðra niðurstaðna, það er fyrir fólki yfir 60 ára sem hefur litla menntun greina niðurstöður prófsins viðkomandi oft með sjúkdóm sem er ekki til staðar,
- Hlutfallslega er lögð of mikil áhersla á yrt efni (language).
- Niðurstöður geta orðið breytilegar eftir því á hvaða tíma prófið er lagt fyrir og líðan sjúklings (dagsformi), og er oft erfitt að túlka þýðingu mismunar á prófgildum.
- Prófið tekur ekki tillit til annarra hugrænna þátta sem hafa sýnt sig vera mikilvæga í mismunagreiningu, eins og óhlutbundin og táknræn hugsun, athygli/úthald, sjónrænt minni og kennslaminni, sjálfsstjórn og hvatvísi.
Hvenær er taugasálfræðilegt mat æskilegt?
Tilvísun til taugasálfræðings er æskileg ef ákveðin einkenni (gefin í skyn af viðkomandi sjálfum, fjölskyldu, eða við skimun) eru til staðar hjá einstaklingi sem benda til óútskýrðra breytinga á hugrænni getu eða atferli, eins og til dæmis
- minniserfiðleikar
- truflun á dómgreind og innsæi
- skerðing á athygli
- breyting á persónuleika/skapsveiflur
- erfiðleikar með mál og tal
erfiðleikar við athafnir daglegs lífs, svo sem að klæða sig/rata/finna hluti
- óeðlilega þreytu og hugsunartregðu
- erfiðleikar með form- og rýmdarskynjun
Tilvísun til taugasálfræðings er líka ráðlögð ef þörf eru á að prófa hæfni (competence - sjá að ofan), eða hjálpa til með mismunagreiningu.
Hvers geta skjólstæðingar vænst af taugasálfræðilegri prófun?
Taugasálfræðilegt mat og útlistun (feedback) niðurstaðna leggja grundvöll að því að skjólstæðingurinn geti öðlast aukna sjálfsþekkingu. Fjölskyldufundir eru nauðsynlegur hluti af matsferli til að upplýsa nánustu fjölskyldumeðlimi, útskýra taugasálfræðilegar niðurstöður, ræða þýðingu niðurstaðna svo og gera áætlanir um framtíðina. Taugasálfræðileg skoðun snemma í sjúkdómsferli gerir sjúklingum þannig kleift að aðlagast fyrr breyttum lífshorfum og að undirbúa/skipuleggja framtíð sína með betri fyrirvara. Þegar hrörnunarsjúkdómur er greindur snemma getur læknismeðferð (til dæmis lyfjameðferð) og meðferð annarra fagstétta (félagsráðgjöf eða iðjuþjálfun) líka hafist fyrr.
Lokaorð
Þýðingarmikil þverskurðarmynd atferlis- og hugrænnar skerðingar getur einungis verið skilgreind með ítarlegri taugasálfræðilegri prófun. Þjónusta af þessu tagi eykur skilning okkar og faglega þekkingu á breytingum sem eiga sér stað við hrörnunarsjúkdóma og öðru ástandi miðtaugakerfis. Hins vegar ætti taugasálfræðileg prófun ekki fara fram ein og sér ? hún nýtur sín best í þverfaglegri samvinnu. Þannig er mikilvægt að þróa taugasálfræðilega greiningu alltaf í samræmi við niðurstöður úr öðrum fagstéttum eins og tauga- og geðlæknisfræði, myndgreiningu, ónæmisfræði, gentengdum og blóðrannsóknum, svo eitthvað sé nefnt.