Ritstjórnargrein

Er það góð stjórnun að skerða stjórnunaráhrif lækna á Landspítala?

Flestir koma á sjúkrastofnanir til að leita sér lækninga, það er til þess að hitta lækni, sem býr yfir þekkingu til viðeigandi sjúkdómsgreiningar og með­ferðar. Eftir atvikum koma aðrar sérhæfðar starfs­stéttir að lækningunum, en þessi grein fjallar rúmsins vegna fyrst og fremst um stöðu lækna á Landspítala. Það vita allir að lækningastofnan­ir væru hvorki fugl né fiskur ef þar störfuðu ekki læknar. Læknar taka allar ákvarðanir um innlögn, greiningu, meðferð og útskrift, og þeir gefa öll fyrirmæli sem tekjur og kostnaður sjúkrastofnana byggja á. Starfsemin byggir á sérhæfðri þekkingu lækna sem numið hafa á góðum kennslustofnunum erlendis og læknarnir þekkja af eigin raun það besta í rekstri sambærilegra stofnana austan hafs og vestan. Með því er ekki lítið gert úr þekkingu og kunnáttu annarra fagstétta sjúkraþjónustunnar.

Oft heyrist fullyrt að læknar kunni ekki að stjórna af því þeir hafi fæstir sótt formlegt stjórnunarnám. Stenst sú fullyrðing? Og eru læknar sem numið hafa stjórnunarfræði betri faglegir leiðtogar heldur en þeir læknar sem einbeita sér að læknisfræðinni? Læknum gengur afar vel að reka eigin lækningastofur sem verða sífellt stærri og fullkomnari án þess að miðstýrt stjórnkerfi þenjist þar út. Þeir eru nefnilega fagmenn (e. professionals), og þekkja sitt fag út og inn og eru því óumdeilanlega leiðtogar lækninganna. En faglega ráðnir yfirlæknar og læknaráð fá sífellt minnu ráðið á Landspítala. Getur það flokkast undir góða stjórnun að minnka stjórnunaráhrif lækna á sjúkrastofnunum? Eða er það angi af valdatafli sem tekur ekkert tillit til hagsmuna sjúklingsins og þá í þágu hverra

Um opinberar stofnanir eiga að gilda skýr lög. Lögmætisregla stjórnskipunarinnar á að tryggja að framkvæmdavald og forstöðumenn geti ekki tekið geðþóttaákvarðanir og að stofnanir starfi innan ramma laga. Lögin eiga að hindra spillingu og alræði embættis- og forstöðumanna. Um sjúkrastofnanir í almenningseign hafa með litlum breytingum gilt þau lög um heilbrigðisþjónustu sem sett voru upphaflega 1973. Lögin voru sett til að tryggja hagsmuni sjúklinga en ekki hagsmuni lækna, annarra starfsmanna eða rekstrarstjórnenda. Þau eru fagleg í hugsun þótt sjálfsagt megi deila um einstök atriði. Þannig skilgreindi Alþingi með skýrum hætti annars vegar faglega stjórn lækna (það er sérgreinaskiptingu og yfirlækna) og hjúkrunarfræðinga (sem er ekki efni þessarar greinar) og hins vegar almenna rekstrarstjórn forstjóra. Löggjafinn hafði einnig þá skýru sýn í þessum lögum að fagleg stjórn yfirlækna fæli bæði í sér ábyrgð á lækningum og rekstrarlegri hagkvæmni, enda er slíkt fyrirkomulag grundvallaratriði í góðri stjórnun. Þá gera gildandi lög ráð fyrir fulltrúastjórn eigenda (stjórnarnefnd) og faglegri, kjörinni ráðgjafarstjórn lækna (læknaráði). Í gildandi lögum felst því skipurit sem er faglegt, einfalt og dreifistýrt. Skynsamlegt er að fara varlega í að breyta því.

Á það var bent vorið 2005 að stjórnendur Land­spítala hafi þrátt fyrir andmæli virt lög­in að vettugi um árabil með innskoti nýrra ólög­mætra stjórnunarlaga í skipurit sem vinna gegn stjórnunaráhrifum yfirlækna og læknaráðs og mark­mið­um laganna. Einnig var kvartað yfir óljósu hlutverki stjórnarnefndar. Formaður stjórnarnefndar óskaði á síðastliðnu ári eftir skýringu frá ráðuneytinu á hlutverki stjórnar sjúkrahússins því honum þótti hlutverk nefndarinnar vera lítið og óskýrt. Ráðuneytið hlustaði ekki á þessar faglegu umkvartanir. Læknar fengu engan stuðning hjá heilbrigðisráðherra sem reis upp til varnar embættismönnum en gegn læknum og þar með hugsanlega gegn hagsmunum sjúklinga. Álitamálinu var því vísað til umboðsmanns Alþingis og er úrskurðar að vænta á næstunni. En tveim mánuðum eftir að ráðuneytið svaraði umboðsmanni bréflega í þá veru að núverandi skipurit Landspítala væri löglegt, sendi það frá sér til kynningar ný lagafrum­varpsdrög þar sem gert er að tillögu að felldar verði úr gildi einmitt þær lagagreinar sem til um­fjöll­unar eru hjá umboðsmanni auk þess sem stjórn­ar­nefndin verður lögð niður!

Lagadrögin gera ráð fyrir grundvallarbreyting­um á gildandi lögum um heilbrigðisþjónustu. Breyt­­ingarnar eru á engan hátt ásættanlegar lækn­is­­fræð­inni sem þjónustu-, kennslu- og vísinda­grein. Í drög­unum er rekstrarstjórn forstjóra styrkt og for­stjóri fær (í skjóli ráðherra) alræðisvald til ákvörð­un­ar skipurits og ráðningar lækna, þar með tal­inna einhverra óskilgreindra yfirmanna lækninga ?hvaða nafni sem þeir munu nefnast? eins og segir í grein­ar­gerð. Gerð er tillaga um að ábyrg stjórn­arnefnd Landspítala verði lögð niður, að forstjóri velji sjálfur hvaða málefnum sé vísað til um­sagnar læknaráðs, að forstjóri setji læknaráði starfs­reglurnar, og að yfirlæknar sérgreina verði lagðir niður í núverandi skilningi. Á það skal bent að það síðastnefnda felur í sér að engin ákvæði eru í drögum þessum um faglega stjórnun eða ábyrgð á sjúkrahúsum. Það vekur einnig sérstaka athygli að ekki er getið um slíka grundvallarbreytingu á frumvarpinu í yfirliti ráðuneytisins um helstu breytingar sem felast í lögunum. Það er engu líkara en verið sé að reyna að læða þessu í gegnum Alþingi.

Breytingarnar ganga allar í miðstýringarátt. Mark­miðið virðist fyrst og fremst vera 1) að auka völd ráðherra og rekstrarstjórnenda, og 2) að draga úr stjórnunaráhrifum þeirra sem bera uppi læknisfræðilega þekkingu sem sjúkrahúsið byggir á (það er læknanna). Halda skal aftur af faglegri stjórn, sama hvað það kostar. "Alfaðir ræður", eins og segir í jarðarfararsálmi. Breytingarnar ganga þvert á hugmyndir nútímans um dreifistýringu, minnkun yfirbyggingar fyrirtækja og samþættingu faglegrar og rekstrarlegrar ábyrgðar. Þær eru líklegar til að skaða háskólasjúkrahúsið faglega og rekstrarlega, því - ef af verður - þá er hætt við að starfsáhugi fjölmargra lækna minnki á stofnuninni og er varla á bætandi. Það gæti leitt, þegjandi og hljóðalaust, til aukins flutnings lækna og læknisverka út af stofnuninni langt umfram það sem þegar er orðið. Margir læknar Landspítala reka nú þegar stórar, sjálfstæðar læknastöðvar og þangað hafa mörg smærri verk flust á undanförnum árum því læknar geta unnið sífellt fleiri verk á eigin stofnunum og margir þeirra eru ósáttir við aðstöðu sína á Landspítala.

Sá sem þetta ritar vonar að læknar, forystumenn þeirra, landlæknir, aðrar starfsstéttir og alþingis­menn beri gæfu til að sjá hvílíkt óheillaspor þessi frumvarpsdrög eru. Flestir læknar á Landspítala vilja í lengstu lög reyna að varðveita kennslu- og vísindaþátt starfs síns. Þar er mikið í húfi. En það er augljóst og fyrir því eru erlend fordæmi, að læknar flytja verkefni sín burt frá stofnunum þar sem þeir hafa ekki stjórnunaráhrif. Þá fækkar ekki bara læknisstörfum. Þá hrynur háskólasjúkrahúsið. Hagkvæmni í rekstri mun aldrei nást fram meðan læknar, sem með ákvörðunum sínum stofna til kostnaðar lækninga, eru sviptir ábyrgð sinni. Hefur kennslusjúkrahús landsmanna ávinning af óánægðum læknum? Vill einhver sjúklingur vera hjá óánægðum lækni? Skiptir valdastaða ráðuneytisins svo miklu máli að sjúkrahúsið megi hrynja? Myndi ábyrg stjórn venjulegs fyrirtækis una því að rekstrarstjórnendur kipptu grunninum undan starfseminni? Eða er kannske engin ábyrg stjórn á Landspítala?

Líkja má ástandinu á Landspítala og víðar í íslensku heilbrigðiskerfi við Indland á dögum bresku nýlenduherranna. Þeir sem best þekktu til innviða voru sviptir ábyrgð en stjórnendur frá herraþjóðinni tók við valdataumum. Herraþjóðin breska kom sér vel fyrir í ókunnu landi og spilaði póló. En Indverjarnir sem þekktu landið sitt út og inn og ráku samfélagið í raun voru áhrifalitlir í æðstu stjórn nema auðvitað nokkrir Indverjar sem ýmist meðvitað eða ómeðvitað störfuðu með herrastéttinni. En Gandhi breytti Indlandi með snjallri aðferð. Læknar geta líka breytt sjúkrastofnunum til batnaðar, en þá þurfa forystumenn stéttarinnar og stéttin í heild að beita sér.