Ritstjórnargrein

Á síðustu 25 árum hefur hlutfall fæðinga með keisaraskurði meira en tvöfaldast á landsvísu. Allt fram undir síðasta þriðjung 20. aldar var hlutfallið lágt, um 1,5-3% fæðinga. Þá fóru keisarafæðingar að verða öruggari og um leið tíðari. Hlutfallið var komið í 8% um 1980 (1), fór í 13-14% um 1990, en hækkaði síðan eins og á Norðurlöndum og víða í Evrópu enn meira á síðasta áratug upp í 18-19% sem er meðaltíðni undanfarinna ára (2, 3). Fjölgun aðgerða hefur tekið til bæði valkeisaraskurða (fyrirfram ákveðnir: um 40%) og bráða- eða neyðarkeisaraskurða (gerðir eftir að fæðing hefst: um 60%). Í sumum nágrannaríkjum okkar austan- og vestanhafs (Bandaríkjunum, Bretlandi, Þýskalandi) fæðir nú fjórða hver kona um kviðristu (sectio caesarea, dregið af gullaldarlatínu: a caeso matris uteri, frá ristu á leg móður) og svipaðar tölur hafa sést hér á landi (2, 3). Alls fæða milli 680-750 konur árlega með þessu móti og þetta er því ein algengasta skurðaðgerð á Íslandi. Aðgerðir eru gerðar á fjölbreyttum ábendingum sem snerta bæði móður og barn eða bæði. Tilgangurinn er að tryggja betri fæðingarleið með heilbrigði móður og barns í huga, þar sem ætlað er að það eigi við. Á sama tíma og hlutfall fæðinga með keisaraskurði hefur hækkað hefur burðarmálsdauði á Íslandi lækkað að minnsta kosti fimmfalt (3). Þar á milli er þó ekki einfalt samband vegna þess að keisaraskurðir eru einungis einn margra þátta sem hafa áhrif á lifun ófæddra og nýfæddra barna.

Konur sem gangast undir keisaraskurð eiga á hættu að verða fyrir fylgikvillum sem geta fylgt stórum holskurði (4). Fram hjá því verður ekki litið. Þær eru að vísu á besta æviskeiði og flestar hraustar, þola aðgerðina yfirleitt vel og jafna sig fljótt. Þess vegna eru alvarlegir fylgikvillar ekki algengir, einkum ef beitt er nauðsynlegum for­vörn­um gegn sýkingum og blóðsegamyndun. Samt er þetta inngrip í náttúrulegt ferli þungunar og barneigna og það er stutt frá heilbrigði í veru­legan vanda ef alvarlegir fylgikvillar verða. Keis­arafæðing er líka dýr. Hver aðgerð kostar samkvæmt DRG-útreikningum að meðaltali um 495.000 krónur, enda meðallegutími talsvert lengri en eftir eðlilega fæðingu sem kostar aðeins um 153.000 krónur. Samkvæmt þessu kostuðu keis­ara­að­gerð­ir á Íslandi um 350 milljónir króna á síð­asta ári. Komi til alvarlegra fylgikvilla verð­ur raun­kostnaður mun hærri. Val­aðgerðum fylgja til­tölu­lega fá vandkvæði og þau eru oft minni­hátt­ar, en bráðum aðgerðum fylgir mun meiri áhætta, einkum ef konan er komin langt í fæðingu eða ef neyðaraðgerð þarf. Þá getur heildartíðni fylgi­kvilla orðið um 40% ef allt er talið (4). Fæðing hefur fram að bráðaaðgerð oft verið langdregin, skoðanir um leggöng endurteknar og sýkingahætta því aukin. Skorið er gegnum bjúgkenndan og mjúk­an vef sem rifnar auðveldlega í átt að leg­æð­un­um þegar verið er að ná fram barnshöfði sem er kýlt niður í grindarinngang. Blóðtap getur orðið mikið og aðgerðin erfið með augljósum áhættum fyrir móðurina. Hærri meðalaldur mæðra og meiri tilhneiging til offitu hafa enn aukið hættu á fylgi­kvill­um á síðari árum (5, 6). Miðað við eðlilega fæð­ingu fá konur að minnsta kosti fjórum sinnum oftar blóðsega. Sýkingar í legi og skurðsári eru tölu­­vert algengari, jafnvel með sýklalyfjaforvörn. Ná­læg líffæri geta orðið fyrir áverka. Sjúkrahúsvist er mun lengri en eftir fæðingu um leggöng. Það þarf meiri verkjalyf og mörgum konum finnst reynsla af keisarafæðingu síðri en að geta fætt um fæðingarveg. Öndunarvandkvæði nýbura eru algengari þegar barnið er hrifið án fyrirvara úr móð­ur­kviði (7, 8). Ör í legi eykur hættu á legvöðva­gliðn­un og jafnvel legbresti í næstu meðgöngu og fylgju­festa verður oftar afbrigðileg (4, 7). Nýleg rann­sókn bendir til að óskýrðar andvana fæðingar auk­ist í síðari meðgöngum (9). Aðgerðin er því bæði miklu dýrari fæðingarleið fyrir samfélagið og langt í frá hættulaus.

Eðlilegt er því að skoða hvað hefur unnist við þessa hægfara og sumpart óhjákvæmilegu aukn­ingu og þá einkum hvort keisarafæðing við fulla meðgöngu skili þeim ávinningi í heilbrigði mæðra og barna sem að er stefnt. Hversu langt má ganga í fjölgun á keisaraskurðum til þess að ávinningur fari að verða óviss og jafnvel leiða til ófyrirséðra vandkvæða? Fyrir tveim áratugum voru rök færð fyrir því að tíðni nálægt 18% tengdist batnandi lifun og heilbrigði barnanna (10). Ef svo væri er hlutfall keisaraskurða á Íslandi nú um það bil rétt. Umræðan síðustu 20-30 ár sýnir þó að erfitt er að finna ákveðna viðmiðun. Jafnvel 12-15% viðmiðun Alþjóðaheilbrigðismála­stofnunar (11) er háð aðstæðum í mismunandi menningarsamfélögum og dómur um hvað telst "rétt" hlutfall keisarafæðinga þarf að byggjast á kerfisbundnu og nákvæmu mati á ástæðum og aðstæðum sem leiddu til aðgerðarinnar (12). Í huga margra úti í samfélaginu sýnist keisaraskurður auðfengin lausn á margvíslegasta vanda sem upp getur komið í meðgöngu eða fæðingu, ekki síst eftir á að hyggja ef fæðing hefur ekki gengið sem skyldi. Margir telja sjálfgefið að keisaraskurður þýði að móður og barni eigi að vegna vel og að fylgikvilla megi rekja til mistaka fæðingarlækna. Þá er að verða algengara að konur óski eftir fæðingu með valkeisaraskurði vegna ótta við að fæðing geti skaðað barnið eða þær sjálfar, til dæmis með því geta leitt til þvag- eða hægðaleka eða breytt kynlífi. Þriðjungur breskra kvenna í hópi fæðingarlækna mundu óska eftir valkeisaraskurði með svona atriði í huga (13), þó svo sé ekki í Danmörku (14). Til er fólk er­lend­is sem kýs valkeisaraskurð fyrir tímann til að reyna að forðast þan og möguleg útlitslýti á kvið­vegg. Íslenskum fæðingarlæknum til hróss má upplýsa að meðal félagsmanna fagfélagsins er keis­araskurðatíðni aðeins 2% hjá konum og 10,6% hjá eiginkonum karlanna (Reynir T. Geirsson, upp­lýs­ingar frá félagsmönnum Félags íslenskra fæðingar- og kvensjúkdómalækna 2004).

Ýmislegt fleira hefur orðið til að auka tíðnina á síðari árum. Miklu kann að skipta að læknisfræðilegar ákvarðanir geta markast af ótta við málssóknir ef illa fer, ekki síst í fæðingarfræði. Ein slembivalsrannsókn fyrir fimm árum (15) hefur leitt til þess að nú er oftast beitt keisaraskurði við sitjandi aðkomu barns þó sú rannsókn hafi sætt gagnrýni. Svipuð rök eru svo heimfærð á fyrirburafæðingar og fleirbura þó gagnreynda þekkingu skorti. Erfitt er að draga í land með sumt af þessari þróun, en í öðru mætti vel endurmeta stöðuna. Dæmi um slíkt eru keisaraskurðir við fæðingar fyrir tímann og hin vaxandi tilhneiging til að skera konuna á ný eftir einn keisaraskurð (12).

Langflestir keisaraskurðir fara fram þegar kon­an er fullmeðgengin (?37 vikna meðgöngu­lengd) og hjá börnum með fæðingarþyngd ?2500g. Að­gerðin er þá oftast gerð vegna ætlaðs misræmis í stærð fósturs og fæðingarvegs, til að ljúka langdreginni fæðingu sem hefur stöðvast, við afbrigðilega aðkomu barns, vegna fyrri keisaraskurðar og ekki síst til að forða barninu frá meintri hættu á súrefnisskorti og fósturköfnun í fæðingu. Um síðasttöldu ástæðuna gildir að ef svo væri ætti burðarmáls­dauði að hafa lækkað um leið og keisarafæðingum fjölgaði, enda er grunur um fósturköfnunarástand algengur og blandinn ógn í huga verðandi foreldra og jafnvel fagfólks.

Í þessu tölublaði Læknablaðsins birtist grein sem sýnir að ávinningur í lækkun burðarmálsdauða er ekki fyrir hendi við fulla meðgöngulengd (3). Fleiri keis­araskurðir hafa ekki leitt til meiri lifunar barnanna þegar á heildina er litið, en margfaldað líkurnar á að næsta fæðing konunnar verði líka með keis­ara­skurði. Því skiptir máli að keisaraskurðir séu gerðir vegna góðra læknisfræðilegra og fæð­ing­ar­fræði­­legra ábendinga, ekki síst í fyrstu með­göngu. Þó burðarmálsdauði á Íslandi sé nú með því lægsta sem nokkurs staðar sést (2, 3), virð­ist sem þá breytingu megi ekki nema að litlu leyti rekja til þess að fleiri keisaraskurðir hafi ver­ið gerðir á síðustu 15 árum. Þar skipta meira máli mun betri fósturgreining, bætt meðhöndlun yfir­vofandi fyrirburafæðinga og ekki síst sífellt full­komnari meðferð nýbura sem fæðast fyrir tímann eða sem léttburar (<2500g). Hugsanlegt er að tíðari keisaraskurðir við fyrirbura- og fleir­burafæðingar geti hafa haft einhver áhrif til bóta. Það er þó hvergi nærri sannað og vegur ekki þungt í heildartölum, þar sem einungis 6% fæðinga eru fyrir tímann og keisarafæðingar ættu fyrst og fremst að skipta máli meðal minnstu fyrirburanna sem koma úr 2-3% fæðinga.

Þessi nýja íslenska rannsókn tók til nær 65.000 fæðinga og þar af yfir 8300 keisaraskurða. Heild­ar­tíðni keisaraskurðanna hækkaði marktækt úr 11,6% í 18,2% á rannsóknartímabilinu og meðal fullgenginna mæðra með einbura úr 10,4% í 16,7%. Meðal frumbyrjanna jókst keisaratíðni úr 11,5% í 17,6%. Sú staðreynd að ekki sást merkj­an­leg fylgni við lækkandi burðarmálsdauða þegar með­ganga var fullgengin er í samræmi við niður­stöð­ur flestra erlendra rannsókna á síðustu ár­um. Þar hefur ekki verið hægt að sýna að fleiri keis­ara­fæðingar lækki tíðni heilalömunar nýbura (cerebral palsy) eða alvarlegs sjúkleika og dauða vegna fósturköfnunar (17, 18) sem mest er um vert að færa til betra horfs. Hin fáu dauðsföll sem verða á hverju ári meðal fullburða barna er ekki unnt að sjá fyrir nema í tiltölulega fáum tilvikum og ekki er líklegt að þeim megi afstýra með keis­araskurði (3, 12). Heilalömun skýrist heldur ekki af súrefnisskorti í fæðingu nema í um 10% tilvika (19). Þessar niðurstöður benda því til þess að fjölg­un keisaraskurða frá því landsmeðaltali sem nú er muni engu breyta. Niðurstöður fagrýni á fæðingum með eftirfylgjandi átaki til að draga úr keisaraskurðum styðja þetta, erlendis sem hér­lendis (2, 12). Þó tölurnar séu lágar hefur verið unnt að fækka keisaraskurðum á Norðurlandi og halda í við fjölgunina á Landspítala (þar sem flestar áhættu­fæðingar fara fram) án aukn­­ing­ar afstýranlegra andvana fæðinga eða ný­­bura­­dauða.

Hámarki raunhæfrar keisaraskurðatíðni gæti því verið náð nú við 17-19% fæðinga. Inni í því hlutfalli væri hugsanlegur ávinningur sem tæki til nokkurra minnstu fyrirburanna og barna með verulega vaxtarskerðingu í móðurkviði, ávinningur vegna sumra mjög stórra barna sem skaddast síður í keisarafæðingu (en er erfitt að greina fyrirfram) og hjá litlum hluta þeirra barna sem eru í sitjandi stöðu, einhverjum fleirburanna og stöku annarra barna í sérstökum áhættuhópum. Raunverulegur ávinningur tæki því aðeins til lítils hóps þeirra barna sem fæðast með kviðristu. Ókostir við marga keisaraskurði til að bjarga fáum börnum og mæðrum frá skaða eru hins vegar fylgi­kvillar stórra aðgerða og kostnaður samfélagsins. Hér er vandrataður meðalvegur í flóknu samspili fagaðila, skjólstæðinga og margháttaðra ytri aðstæðna sem ýmist kalla á aukningu aðgerða eins og reyndin hefur verið síðasta aldarfjórðung eða hvetja til þess að haldið sé í það megin markmið fæðingarhjálpar að sem flestar konur geti fætt börn sín með eðlilegum hætti.

Heimildir

1. Hallgrímsson JÞ. Keisaraskurður. Þrettánda hvert barn fæðist á þann hátt. Heilbrigðismál 1980; 2: 5-7. 2. Geirsson RT, Pálsson G, Bjarnadóttir RI, Harðardóttir H. Skýrsla frá Fæðingaskráningunni fyrir árið 2003. Kvennadeild LSH 2004. www.landspitali.is 3. Jónsdóttir G, Bjarnadóttir RI, Geirsson RT, Smárason A. Eru tengsl á milli tíðni keisaraskurða og burðarmálsdauða á Íslandi undanfarin 15 ár Læknablaðið 2006; 92: 191-5.

4. Zelop C, Heffner LJ. The downside of cesarean delivery: short- and long-term complications. Clin Obstet Gynecol 2004; 47: 386-93.

5. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287213 pregnancies in London. Int J Obes 2001; 25: 1175-82.

6. Miles TD, Gooch J, Santolaya J. Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery. Obstet Gyncol 2002; 100: 959-64.

7. Capeless E, Damron DP. Cesarean delivery. UpToDate 2005. www.uptodate.com

8. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Solda G, Salvadori A, Trevisanuto D. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean delivery. Acta Paediatr 2004; 93: 643-7.

9. Smith GCS, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplaind stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet 2003; 362: 1779-84.

10. Leveno KJ, Cunningham FG, Pritchard JA. Cesarean section: An answer to the House of Horne. Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 838-44.

11. World Health Organisation. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 2: 436-7.

12. Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 179-94.

13. Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Survey of obstetricians personal preference and discretionary practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73: 1-4.

14. Bergholt T, Ostberg B, Legarth J, Weber T. Danish obstet­ricians personal preference and general attitude to elective cesarean section on maternal request: a nation-wide postal survey. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 262-6.

15. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR, for the Term Breech Trial Collaborative Group. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000; 356: 1375-83.

16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. National Evidence-Based Clinical Guidelines. Caesarean section. London 2004. www.rcog.org.uk

17. Clark SL, Hankins GDV. Temporal and demographic trends in cerebral palsy - Fact and fiction. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 628-33.

18. Foley ME, Alarab M, Daly L, Keane D, Macquillan K, O Herlihy C. Term neonatal asphyxial seizures and peripartum deaths: lack of correlation with a rising cesarean delivery rate. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 102-8.

19. Greenwood C, Newman S, Impey L, Johnson A. Cerebral palsy and clinical negligence litigation: a cohort study. BJOG 2003; 110: 6-11.