Fræðigrein

- gæðastjórnunarverkefni

Ágrip

Tilgangur: Að athuga hversu vel gengi að stýra blóðþynningarmeðferð með warfaríni frá Heil­brigðisstofnun Þingeyinga (HÞ) samanborið við aðrar rannsóknir og hvort breytingar sem urðu á framkvæmd eftirlitsins árið 2002 hefðu orðið til bóta.

Niðurstöður: Árið 2001 voru 34 sjúklingar á blóðþynningarmeðferð sem stýrt var frá HÞ en 57 árið 2003. Miðgildi aldurs var 71,5 og 76 ár, karlar voru 22 (65%) og 38 (67%). Ábending meðferðar var gáttatif í 53% og 73% tilvika og markgildi INR var 2-3 í 74% og 86% tilvika. Árið 2001 voru 13 af 34 sjúklingum (38,2%) undir ófullnægjandi eftirliti en árið 2003 voru þeir 6 af 57 (10,5%). Munurinn var því 27,7% (p=0,0017). Sjúklingarnir voru 61,2% og 63,1% tímans innan markgildis og meðal mæl­ingafjöldi var sex árið 2001 en 12 árið 2003. Eitt tilvik blóðtappa í heila var árið 2001 og eitt tilvik blæðingar sem krafðist innlagnar árið 2003.

Ályktanir: Stjórnun blóðþynningarmeðferðar á HÞ er sambærileg því sem gerist erlendis og betur gengur að halda sjúklingum á meðferð í fullnægjandi eftirliti eftir að breytt var um fyrirkomulag.

Inngangur

Warfarín hefur verið notað í lækningaskyni í um 50 ár og notkun þess fer enn vaxandi (1). Það hefur verið besta lyfið á markaðinum til að meðhöndla og fyrirbyggja bláæðasega í ganglimum og víðar og til að fyrirbyggja blóðsegarek hjá sjúklingum með gáttatif. Notkun þess hefur þó alla tíð verið háð nokkrum annmörkum. Áhrif lyfsins á storkuhæfni blóðsins koma ekki fram fyrr en þremur til fimm dögum eftir að meðferð er hafin og meðferðarbil blóðþynningarinnar er nokkuð þröngt og því er þörf á endurteknum blóðprufum og síbreytilegum skömmtum allan þann tíma sem meðferðin stendur. Enn er þó ekkert betra lyf á markaðnum og því fer þeim sjúklingum sem eru á warfarínmeðferð stöðugt fjölgandi, á Íslandi næstum þrefaldaðist fjöldi skilgreindra dagsskammta lyfsins á árunum 1994-2003 (1). Notkun blóðþynningarlyfja hjá sjúklingum með gáttatif er þó ennþá verulega ábótavant hér á Íslandi líkt og víðar (2).

Þrjár leiðir hafa aðallega verið farnar við blóðþynningareftirlit (3). Víða erlendis eru stórar göngudeildir sem sinna eingöngu þessum sjúklingum, heimilislæknar hafa líka sinnt þessu eftirliti og nýjasta aðferðin hefur verið sú að sjúklingar mæla sjálfir INR (International Normalized Ratio) heima vikulega og skammta sér warfarín sjálfir. Flestar rannsóknir benda til þess að blóðþynningargöngudeildir skili bestum árangri en hinar aðferðirnar fylgja fast á eftir (4-6). Göngudeildir eru í miklum mæli farnar að nýta sér tölvuforrit til skömmtunar sem virðast geta gefið betri árangur en skömmtun lækna, hjúkrunarfræðinga eða lyfja­fræðinga (7). Menn hafa þó tekið eftir því að við bestu aðstæður eru sjúklingar samt ekki innan settra markgilda þynningar nema um 60-75% tímans (4-6, 8, 9).

Á Heilbrigðisstofnun Þingeyinga hafa heimilislæknar sinnt þessu eftirliti sjálfir en ekki hefur verið kannað áður hversu gott eftirlitið er. Fram til ársins 2002 voru engar sérstakar eftirlitsverklagsreglur og enginn hélt utan um það. Fyrir vikið var oft erfitt að sjá hvaða skammtastærðir höfðu verið notaðar sem og hver ábendingin og áætluð meðferðarlengd og markgildi þynningarinnar voru. Þetta útheimti oft mikla leit í sjúkraskrám sjúklinganna og eftir því sem sjúklingum fjölgaði og færslur bættust við í sjúkraskrárkerfinu SÖGU varð þetta stöðugt erfiðara. Þetta olli því að um mitt ár 2002 var þessu breytt. Sett var á fót gæðastjórnunarverkefni sem miðaði að því að kanna og bæta blóðþynningareftirlitið. Fenginn var hjúkrunarfræðingur til að halda utan um alla sjúklinga sem voru á warfarínmeðferð og, með aðstoð eins læknis, ákveða skammtastærðir, tíma í endurmæl­ingu og fylgjast með því að sjúklingar dagi örugglega ekki uppi á meðferðinni.

Tilgangur rannsóknarinnar var tvíþættur. Ann­ars vegar að athuga hversu vel gengi að stýra blóðþynningarmeðferð með warfaríni frá Heil­brigð­isstofnun Þingeyinga og hvernig árangurinn stæðist samanburð við aðrar rannsóknir. Hins vegar að athuga hvort breytingar þær sem gerðar voru árið 2002 væru til bóta og hvort frekari úrbóta væri þörf.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin fór fram að fengnu samþykki Vís­inda­siðanefndar (tilvísun: VSNb2005060013/03-1) og Persónuverndar og allar upplýsingar voru fengn­ar úr sjúkraskýrslum Heilbrigðisstofnunar Þing­eyinga.

Allir sjúklingar sem voru á warfarín blóðþynningarmeðferð sem stýrt var frá Heilbrigðisstofnun Þingeyinga á árunum 2001 og 2003 voru hafðir með í rannsókninni. Þar sem ekki var haldið sérstaklega utan um meðferðina á fyrra tímabilinu þurfti að finna þá sjúklinga með því að leita í sjúkra­skýrslum og niðurstöðum rannsóknarstofu heilbrigðisstofnunarinnar. Upplýsingum var safn­að um fjölda sjúklinga á warfarínmeðferð, aldur, kyn, ástæðu blóðþynningar, markgildi þynningar, INR-gildi, fjölda INR-mælinga og meðaltíma á milli þeirra, warfarín skammtastærðir og fjölda skammta­breytinga. Árangur meðferðarstjórnunar var metinn út frá tveimur þáttum, annars vegar hvort sjúklingur var undir fullnægjandi eftirliti eða ekki, og hins vegar hlutfall tíma INR-gildis innan markgildis. Eftirlitið var talið ófullnægjandi ef færri en þrjár INR-mælingar voru framkvæmdar á ári og þar var til hliðsjónar að sýnt hefur verið fram á að hjá sjúklingum í stöðugu blóðþynningar­ástandi er óhætt að láta líða þrjá mánuði á milli INR-mæl­inga (10). Við mat á prósentuhlutfalli tíma innan markgildis var notast við aðferð Rosendaals (11) en sú aðferð gerir ráð fyrir því að INR breytist línulega á milli mælinga og hefur verið talin besta aðferðin til að meta árangur meðferðarstýringar (12). Sjúklingar undir ófullnægjandi eftirliti voru ekki með í útreikningi á hlutfalli tíma innan markgildis. Hjá þeim sjúklingum sem hófu meðferð á tímabilinu var fyrstu tveimur vikunum sleppt úr og hjá sjúklingum þar sem meðferðin var stöðvuð tímabundið, svo sem vegna aðgerða eða blæðinga, var tímabilinu frá því að warfarínmeðferð hafði verið hætt og þar til tvær vikur voru liðnar frá því hún var sett inn aftur sleppt úr.

Þær INR-mælingar sem voru <1,5 eða >5,0 voru skráðar sérstaklega sem há-áhættu gildi þar sem búið er að sýna fram á að fylgikvillar á meðferð aukast verulega við það (13). Fylgikvillar meðferðar, það er heilablæðingar, aðrar blæðingar sem kröfðust innlagnar á sjúkrahús og blóðsegamyndun, voru líka skráðir.

Tölfræðiúrvinnsla fór fram í SPSS 11.0.1.

Niðurstöður

Árið 2001 voru 34 sjúklingar á warfarínmeðferð sem stýrt var frá Heilbrigðisstofnun Þingeyinga en árið 2003 voru þeir orðnir 57. Upplýsingar um sjúklingana er að finna í töflu I. Miðgildi aldurs var 71,5 og 76 ár, karlar voru 64,7% og 66,7%, ábending blóðþynningar var gáttatif í 53% og 73% tilvika og INR-markgildi blóðþynningar var 2-3 í 74% og 86% tilvika. Enginn tölfræðilega marktækur munur reyndist á þessum tveimur hópum.

Af þeim sem voru á meðferð voru 13 sjúk­lingar (38,2%) undir ófullnægjandi eftirliti, það er með færri en þrjár mælingar á ári, árið 2001, en árið 2003 var sú tala komin niður í sex (10,5% p=0,0017), sjá töflu II. Árangur meðferðarstjórnunar, tíðni og fjöldi mælinga, áhættugildi og skammtastærðir sjúklinga undir fullnægjandi eftirliti er að finna í töflu III. Þeir sjúklingar sem voru undir fullnægjandi eftirliti voru innan markgilda samkvæmt aðferð Rosendaals 61,2% og 63,1% tímans. Fjöldi mælinga hjá hverjum sjúklingi á ári var að meðaltali sex árið 2001 en 12 árið 2003. Eitt tilvik blóðsegareks til heila var árið 2001 hjá sjúklingi sem var undir ófullnægjandi eftirliti og árið 2003 var eitt tilvik blæðingar sem krafðist innlagnar á sjúkrahús. Það var hjá sjúklingi sem hafði orðið fyrir slæmum áverka og var innan markgilda INR þegar áverkinn varð.

Ályktanir

Hlutfall tímans sem INR sjúklinganna var innan markgildis breyttist ekki marktækt við breyting­arnar sem voru gerðar á eftirlitinu. Það var hins vegar greinilegt að stór hluti sjúklinganna hafði komist upp með að mæta ekki í eftirlit þar sem tæplega 40% þeirra sem voru á langvarandi warfarínmeðferð mættu í INR-mælingu tvisvar eða sjaldnar á árinu 2001. Þetta hlutfall minnkaði verulega á árinu 2003 en þá voru það samt fleiri en 10% sem voru undir ófullnægjandi eftirliti. Þessi skilgreining á ófullnægjandi eftirliti er mjög hófleg og hjá sjúklingum sem hafa ekki verið með stöðug INR-gildi í langan tíma og undir góðu eftirliti um nokkurt skeið þá eru þrír mánuðir á milli mælinga óásættanlega langur tími.

Stjórnir heilbrigðisstofnana í dreifbýli á Íslandi þurfa að gera upp við sig hvort heilbrigðisstofnanirnar eiga sjálfar að stýra warfarín blóðþynningarmeðferð sjúklinga sinna eða láta Landspítala eða Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri sjá um það. Til þess að hægt sé að taka slíkar ákvarðanir þurfa að liggja fyrir upplýsingar um kostnaðinn sem fylgir því auk þess sem nauðsynlegt er að geta borið sig saman við árangur blóðþynningarstjórnunar á áðurnefndum stöðum. Engar slíkar tölur eru til ef frá er talin rannsókn frá Landspítala árið 1997 þar sem INR sjúklinga lá á bilinu 2,0-3,0 í 37% af meðferðartímanum (14). Á Húsavík var INR sjúklinga innan markgildis rúmlega 63% meðferðartímans en hafa þarf þó í huga að sömu reikniaðferðir voru ekki notaðar í þessum tveimur rannsóknum. Erlendar rannsóknir sýna að INR er innan markgilda 60-75% meðferðartímans (4-6, 8, 9) og sé miðað við það er meðferðarstjórnunin á HÞ undir meðallagi en vel ásættanleg.

Það virtist engin áhrif hafa að fjölga mælingum úr að meðaltali sex á ári í 12 sem er í samræmi það sem áður hefur verið sýnt fram á (10), það er að hjá sjúklingum þar sem blóðþynningin hefur verið í lagi fram að þessu er óhætt að auka bilið á milli mælinga í allt að 14 vikur. Eitt tilvik alvarlegs fylgi­kvilla var á hvoru ári fyrir sig sem er svipað því sem mátti búast við. Tíðni alvarlegra fylgikvilla við warfarínmeðferð er lág, alvarlegar blæðingar 2,7/1000 persónuár og blóðsegamyndun 0,7/1000 persónuár (13), og því var ekki búist við að þær niðurstöður yrðu marktækar hér.

Engin breyting varð á hlutfalli tíma innan markgilda þó svo að læknar hafi að mestu hætt að stýra eftirlitinu og hjúkrunarfræðingur hafi verið fenginn til þess. Þetta er í samræmi við það sem áður hefur verið sýnt fram á, það er að hjúkrunarfræðingar geta allt eins vel stýrt blóðþynningarmeðferð og læknar (15). Á árinu 2003 voru enn sex sjúklingar undir ófullnægjandi eftirliti (10%) en það ætti að vera mögulegt að minnka það hlutfall enn frekar, til dæmis með tölvukerfi sem gerir viðvart ef sjúk­lingar mæta ekki í eftirlit á réttum tíma.

Þakkir

Höfundur vill þakka Sigurði Halldórssyni lækni, starfsfólki Heilbrigðisstofnunar Þingeyinga og Þorláki Axel Jónssyni kennara fyrir þarfar ábendingar og aðstoð. Heilbrigðisstofnun Þingeyinga fékk gæðastyrk til verkefnisins frá Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu.

Heimildir

1. Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið. Notkun lyfja á Ís­­landi 1994-2003. Reykjavík, 2004. http://heilbrigdisraduneyti.is/media/Lyfjamal_-_skyrslur/Lyfjanotkun_a_Islandi_1994-2003.pdf

2. Guðmundsdóttir I, Helgason KO, Sigurðsson EL, Arnar DO. Notkun blóðþynningarlyfja hjá sjúklingum með gáttatif á Ís­landi. Læknablaðið 2002; 88: 299-303.

3. Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D, Poller L, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest 2001; 119/Suppl 1: 22S-38S.

4. Gadisseur APA, Breukink-Engbers WGM, van der Meer FJM, van den Besselaar AMH, Sturk A, Rosendaal FR. Comparison of the quality of oral anticoagulant therapy through patient self-management and management by specialized anticoagulation clinics in the Netherlands. Arch Int Med 2003; 163: 2639-46.

5. Holm T, Deutch S, Lassen JF, Jastrup B, Husted SE, Heick­en­dorff L. Prospective evaluation of the quality of oral anticoagulation management in an outpatient clinic and in general practices. Thromb Res 2002; 15: 103-8.

6. Wilson SJ, Wells PS, Kovacs MJ, Lewis GM, Martin J, Burton E, et al. Comparing the quality of oral anticoagulant management by anticoagulation clinics and by family physicians: a randomized controlled trial. CMAJ 2003; 169: 293-8.

7. Walton RT, Harvey E, Dovey S, Freemantle N. Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice (Cochrane Review). Í: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

8. Holm T, Lassen JF, Husted SE, Heickendorff L. The quality of routine oral anticoagulant therapy in a large geographical area. A survey of 310,300 inhabitants. Dan Med Bull 2002; 49: 252-5.

9. Nilsson GH, Björnholt I. Occurrence and quality of anticoagulant treatment of chronic atrial fibrillation in primary health care in Sweden: a retrospective study on electronic patient records. BMC Clin Pharmacol 2004; 4: 1-6.

10. Lidstone V, Janes S, Stross P. INR: Intervals of measurement can safely extend to 14 weeks. Clin Lab Haem 2000; 22: 291-3.

11. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJM, Briët E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemostas 1993; 69: 236-9.

12. Hutten BA, Prins MH, Redekop WK, Tijssen JG, Keisterkamp SH, Buller HR. Comparison of three methods to assess therapeutic quality control of treatment with vitamin K antagonists. Thromb Haemost 1999; 82: 1260-3.

13. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJM, Vandenbroucke JP, Briët E. Optimal anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Eng J Med 1995; 333: 11-7.

14. Haraldsson M, Önundarson PT, Guðmundsdóttir BR, Ein­ars­dóttir KÁ, Kristinsson Á, Pálsson K, et al. Framskyggn rannsókn á blóðþynningarmeðferð á Landspítalanum. Læknablaðið 1997; 84: 32-40.

15. Taylor FC, Gray A, Cohen H, Gaminara L, Ramsay M, Miller D. Costs and effectiveness of a nurse specialist anticoagulant service. J Clin Pathol 1997; 50: 823-8.