Fræðigrein

Hluti samnorrænnar rannsóknar*

Ágrip

Tilgangur: Fjölþættur vandi og færniskerðing eru mikilvægir spáþættir fyrir horfur eldri sjúklinga eftir bráð veikindi. Til að sjúkrahúsþjónusta verði skilvirk og fullnægjandi er mikilvægt að greina þá fljótt sem hefðu ávinning af heildrænu öldrunarmati við bráð veikindi. Minimal Data set for Acute Care (MDS AC) er tæki til heildræns öldrunarmats á bráðasjúkrahúsum. Í þessari rannsókn er hefðbundin skráning lækna og hjúkrunarfræðinga á bráðadeild borin saman við skráningu með MDS-AC tækinu á Íslandi og öðrum Norðurlöndum.

Efniviður og aðferð: Rannsóknin var framkvæmd á bráðalyflæknisdeildum sjúkrahúsa í Reykjavík, Umeå, Kaupmannahöfn, Oslo og Helsinki. Í hverju landi voru valdir 160 bráðasjúklingar 75 ára og eldri með slembiúrtaki. MDS-AC gerð 1,1, var notuð við gagnasöfnun. MDS-AC skráning fyrstu 24 klukkustundir í legunni var borin saman við hefðbundna skráningu lækna og hjúkrunarfræðinga fyrstu 48 klukkustundirnar.

Niðurstöður: Skráningu á færnitengdum atriðum hjá öldruðum vantar í hefðbundna sjúkraskrá í 20 til 96% tilfella þegar skerðing er til staðar og 33 til 100% tilfella þegar skerðing er ekki til staðar borið saman við MDS-AC. Svipað mynstur sést á öllum Norðurlöndunum en skráning er í mörgum atriðum lakari á Íslandi.

Ályktun: MDS-AC skráir betur en hefðbundin sjúkraskrá mörg mikilvæg atriði tengd færni hjá öldruðum. Til álita kemur að bæta skráningu færni­atriða og meðvirkra sjúkdóma með stöðluðu mats­tæki eins og MDS-AC.

Inngangur

Hlutfall aldraðra fer vaxandi meðal þeirra sem sækja þurfa bráðaþjónustu sjúkrahúsa. Hinn aldraða sjúkling einkenna aldurstengdar lífeðlisfræðilegar breytingar, fjölþættur vandi, fjöllyfjanotkun og margvísleg færniskerðing. Bein ástæða innlagnar er oftar en ekki aðeins hluti þeirra vandamála sem veldur bráðri færniskerðingu aldraðra og heild­rænt mat þarf að gera til að mæta rétt þörfum þessa hóps. Vinnuferli það sem beitt er í bráða­þjónustu er þó enn sniðið að þörfum tiltölulega yngri hóps með fá samvirk vandamál. Þörf gæti verið á breyttum vinnubrögðum til að þjónusta betur aldraða skjólstæðinga sjúkrahúsanna (1).

Í mörgum rannsóknum hefur verið sýnt fram á gagnsemi heildræns öldrunarmats í þjónustu við aldraða sjúklinga. Þar sem sívaxandi krafa er um stuttan legutíma á bráðadeildum verður æ mikilvægara að geta sniðið þjónustuna hratt og skilvirkt að þörfum hvers einstaklings og greint snemma samvirk heilsufarsvandamál, færniskerðingu og félagslega þætti sem áhrif hafa á horfur (2, 3). Það er með þetta í huga sem MDS-AC (Minimum Data Set for Acute Care) tækið var þróað. MDS-AC er staðlað tæki til heildræns öldrunarmats í bráða­þjónustu, hannað til að finna samvirk vanda­mál hjá hinum aldraða svo gera megi þjónustuna skilvirkari og til að auðvelda upplýsingaflæði milli aðila í þjónustunni. Hliðstæða þessa tækis fyrir hjúkrunarheimili, svokallað RAI mat (MDS-NH), hefur verið notað á Íslandi í um áratug (4).

Rannsóknir sýna að oft er misbrestur á skráningu mikilvægra vandamála í hefðbundnum sjúkra­skrám. Þetta á við um atriði eins og bráðarugl, hjartabilunareinkenni, afleiðingar sykursýki og lyfjanotkun svo eitthvað sé nefnt og gildir bæði um læknaskráningu og hjúkrunarskráningu (5-9). Slík vanskráning getur haft áhrif á rétta meðferð eða þjónustu við sjúklinginn.

Markmið þessarar rannsóknar var að bera skráningu með MDS-AC tækinu saman við skráningu lækna og hjúkrunarfræðinga í hefðbundna sjúkraskrá á lyflækningadeildum bráðasjúkrahúss. Íslensku niðurstöðurnar voru einnig bornar saman við meðaltal samskonar skoðunar á hinum Norðurlöndunum.

Efniviður og aðferð

Niðurstöðurnar sem birtar eru hér eru hluti af samnorrænni rannsókn þar sem MDS-AC öldr­un­ar­mats­tæk­ið, gerð 1,1, var prófað til að finna spáþætti fyrir útkomu meðal aldraðra bráða­deild­arsjúklinga. Tækið var þýtt á tungu hvers þátttökulands. MDS-AC mælitækið er sérhannað til notkunar í bráðaþjónustu. Tækið spannar 14 lykil­svið með 56 stöðluðum breytum (sjá mynd 1). Það tekur 30-45 mínútur að leggja matið fyrir. Áreið­anleiki matsins hefur verið sannreyndur (10).

Rannsóknin fór fram á lyflækningadeildum valinna bráðasjúkrahúsa á Norðurlöndunum fimm. Hvert sjúkrahús um sig hafði upptökusvæði fyrir að minnsta kosti 90.000 manns, (tafla I), og tóku við bráðainnlögnum úr öllum greinum lyflækninga á sínu upptökusvæði.

Gagnasöfnun fór fram á tímabilinu janúar 2001 til apríl 2002. Um gagnasöfnun í löndunum sáu ýmist öldrunarlæknar eða hjúkrunarfræðingar þjálfaðir í notkun MDS-AC tækisins. Þátttakendur voru valdir með slembiúrtaki af innlagnarlistum dagsins áður. Gagnasöfnun fór ekki fram á frídögum eða helgum. Gögnum á Íslandi var safnað á lyflækningadeildum og bráðaöldrunalækningadeild Landspítala Fossvogi.

Í hverju landi voru valdir 160 sjúklingar, 75 ára og eldri, sem lögðust inn brátt á lyflækningadeild. Útilokaðir voru sjúklingar sem lágu inni skemur en 24 klukkustundir, þeir sem lögðust á gjörgæslu, þeir sem taldir voru of fárveikir til að taka þátt og sjúk­lingar sem lögðust inn af öðrum deildum eða sjúkra­húsum. Gögnum var safnað eftir upplýst samþykki og stuðst við upplýsingar frá sjúklingnum, aðstandendum og eða umönnunaraðilum. Skráð var ástand sjúklingsins fyrstu 24 klukkustundir eftir innlögn. Niðurstöður sem hér eru tíundaðar eru valdar úr samanburði á MDS-AC skráningu og hefðbundinni sjúkraskrá þar sem hlutfallstölur vísa til þess hversu mikið er skráð í sjúkraskrá miðað við MDS-AC. Samkvæmt rannsóknaráætlun var gerður samanburður við sjúkraskrár þátttakenda númer 40-120, 80 frá hverju landi. Upplýsingar skráðar fyrir fyrstu 24 klukkustundir innlagnar í MDS-AC voru bornar saman við skráningu lækna og hjúkrunarfræðinga í hefðbundna sjúkraskrá fyrstu 48 klukkustundirnar. Bæði var stuðst við handritaðar nótur og vélritaða sjúkraskrá.

Samþykki siðanefnda

Rannsóknin var samþykkt af Vísindasiðanefnd og Persónuvernd.

Úrvinnsla gagna

Í þessari grein eru sýnd valin atriði úr íslenska hluta rannsóknarinnar og borin saman við meðal­tal hinna Norðurlandanna. Fyrir hverja MDS-AC breytu var skráð hvort hún hafði komið fyrir í hefð­bundinni sjúkraskrá eða ekki.

Niðurstöður eru sýndar sem samræmi (Agree) eða ósamræmi (Disagree) milli MDS-AC og sjúkra­skrár eða ekki skráð í sjúkraskrá (Not registered), sjá töflur III til VII. Atriðum er skipt í tvo flokka, skert geta (Impaired) eða óskert geta (Unimpaired) fyrir hvert tiltekið atriði, grundvallað á MDS-AC matinu.

Til að prófa hvort marktækur munur væri milli íslenskrar skráningar og skráningar á hinum Norðurlöndunum var notað Chi Square próf. Marktækni var ákveðin við p<0,05. Niðurstöðurnar voru keyrðar í SAS-, útgáfu 8,2 fyrir Windows.

Niðurstöður

Samanburður milli þátttökulanda er sýndur í töflu II.

Skráning á færni við valdar athafnir daglegs lífs (ADL) er sýnd í töflu III. Besta ADL skráningin í íslenskum sjúkraskrám var varðandi skerta hreyfigetu í rúmi og skerta göngugetu. Þar vantaði skráningu í 25-27% tilfella á Íslandi. Á hinum Norðurlöndunum var skráning á göngufærni og getu til að matast best. Óskertrar getu til ADL var ekki getið í íslenskri sjúkraskrá í 53-65% tilfella og á hinum Norðurlöndunum í 13-50% tilvika. Skráning ADL færni í sjúkraskrá samanborið við MDS-AC á hinum Norðurlöndunum var marktækt betri en á Íslandi í öllum tilvikum nema varðandi skerta hreyfigetu í rúmi, óskerta getu til að klæðast og óskerta getu við snyrtingu.

Skráning á færni við valdar almennar athafnir daglegs lífs (Instrumental ADL) er sýnd í töflu IV. Á Íslandi var ekki minnst á skerta getu í 71-96% tilvika og óskerta getu í 67-100% tilvika. Á öllum Norðurlöndunum var skráning IADL þátta slök.

Skráning á þáttum sem varða vitræna getu er sýnd í töflu V. Skráning á skammtímaminni var allgóð á Íslandi sérstaklega ef einhver skerðing var til staðar en þá bar skráningu saman í 80,5% tilfella. MDS-AC mælitækið skráði breytilega skynjun, eitt einkenna bráðarugls, í 14 tilvikum en 8 (57%) þeirra voru ekki skráð í sjúkraskrá. Sem lið í athugun á málstoli er skráður málskilningur sjúklings í MDS-AC. Íslenska sjúkraskráin gat ekki um hvort sjúklingur væri fær um að skilja aðra í meira en 80% tilvika, hvort sem um skerðingu var að ræða eða ekki.

Færni varðandi ýmsa valda þætti er sýnd í töflu VI. Skert þvagheldni og kynging var skráð í um 60% tilvika. Ekki var marktækur munur á skráningu á Íslandi og á hinum Norðurlöndunum varðandi skerta getu nema hvað varðaði heyrnarskerðingu.

Skráning á verkjum er sýnd í töflu VII. MDS-AC skráði verki hjá 46 (57%) sjúklingum á fyrstu 24 klukkustundunum. Tæpra 20% þeirra var ekki getið í sjúkraskrá. Skráningu á því hvort verkjastilling var næg vantaði í um 40% tilfella. Ekki var marktækur munur á Íslandi og hinum Norðurlöndunum varðandi þetta atriði.

Umræða

Stuttur legutími krefst hnitmiðaðra vinnubragða og greiningar frá upphafi ef þjónusta við sjúklinginn á að vera fullnægjandi. Miðlun upplýsinga milli þjónustustiga þarf að vera skilvirk til að auðvelda framhaldsmeðferð, forðast endurtekningar og draga úr endurinnlögnum. Til að þetta sé unnt þarf að vera góð skráning bæði á óskertri og skertri færni og breytingum á færni (11-15).

Samkvæmt okkar niðurstöðum var skráningu ábótavant á mörgum mikilvægum þáttum varðandi meðvirk vandamál, getu og líðan aldraðra sjúk­linga. Þannig vantaði að skerðingar væri get­ið í sjúkraskrá í 19,5-95,5% og óskertrar getu í 33-100% valinna tilfella. Samanburður við hin Norðurlöndin var oft Íslandi í óhag þegar skoð­uð var skráning þessara þátta í sjúkraskrá og var munurinn marktækur í mörgum tilfellum. Hugs­an­lega liggur þessi munur að einhverju leyti í kerfismun á sjúkrahúsunum eða vinnubrögðum en deildirnar voru sambærilegar. Þessi samanburður líður reyndar tölfræðilega fyrir að tilvik eru oft fá í íslensku gögnunum. Um öll löndin gilti að skráning var ófullnægjandi, sérstaklega varðandi óskerta getu. Samræmi milli MDS-AC skráningar og sjúkraskrár þar sem atriða var getið í sjúkraskrá var yfirleitt viðunandi. Samanburður milli Íslands og hinna Norðurlandanna er athyglisverður en var á engan hátt markmið þessarar rannsóknar. Markmiðið var að sýna fram á notagildi tækisins við skráningu á þáttum sem ekki er nægilega sinnt um að skrá í sjúkraskrá en eru mikilvægir í bráða­þjónustu við aldraðra.

Í hefðbundinni sjúkraskrá er hreyfifærni í rúmi og göngufærni einna best skráð af athöfnum dag­legs lífs. Annarra ADL þátta sem skoðaðir voru var ekki getið í um og yfir helmingi tilfella. Upplýsingar um færni við almennar athafnir dag­legs lífs (IADL) eru lítt skráðar og vantar í 66-100% tilfella.Til IADL teljast meðal annars athafn­ir eins og geta til að sjá um lyf, fjármál og mat­reiðslu (tafla IV), fleiri mikilvægar IADL breyt­ur voru skráðar með MDS-AC en um þær allar gilti sama niðurstaða um vanskráningu í sjúkraskrár. Mikilvægt er að sjúklingar sem útskrifaðir eru af sjúkrahúsi ráði við þær aðstæður sem þeir útskrifast til, annars er boðið heim hættu á viðbótar þjáningum og ótímabærum endurinnlögnum (16-20).

Vitræn geta hefur mikil áhrif á bæði bráða umönnunarþörf og langtímahorfur (21-23). Skert skammtímaminni var einna best skráð þeirra þátta sem athugaðir voru en verulegur brestur var á skráningu annarra mikilvægra atriða er varða vitræna getu. Breytt skynjun er eitt mikilvægt einkenni bráðarugls. Með MDS-AC tækinu voru skráðir 14 einstaklingar með þetta einkenni en aðeins 6 (43%) þeirra var getið í sjúkraskrá á Íslandi og svipað er upp á teningnum á hinum Norðurlöndunum.

Tyggingar- og kyngingarvandamál reyndust ekki algeng í þessu þýði en skráningu var eins og áður ábótavant í sjúkraskrá. Vannæring er algengt vandamál hjá öldruðum og mikilvægur spáþáttur fyrir horfur í bráð og lengd (24). Mikilvægt er því að gefa gaum að þáttum sem snúa að næringu. Þvagleki dregur úr lífsgæðum og hefur áhrif á þjónustuþörf, oft má bæta ástand með lyfjum eða aðgerð (25). Skerðingu á þvagheldni var ekki getið í 40% tilfella í sjúkraskrá. Bráður verkur var algengur meðal þessara sjúklinga og reyndist rúmur helmingur þátttakenda vera með verk við komu samkvæmt MDS-AC. Hefðbundin sjúkraskrá skráði þennan verk í þremur tilfella af fjórum samanborið við MDS-AC en skráning á árangri meðferðar var síðri. MDS-AC tækið gerir kleift að meta árangur af verkjameðferð og getur þannig nýst til að bæta umönnun þessara sjúklinga.

Atriði eins og hreyfigeta, geta við athafnir daglegs lífs, geta til að sjá um lyf, vitræn geta og þvagheldni hafa veruleg áhrif á líf og horfur og geta verið sterkari spáþættir fyrir útkomu hjá öldruðum en sjálf innlagnargreiningin, aldur eða kyn (26, 27). Þessir þættir eru frumforsenda sjálfstæðis og ákvarða þjónustuþörf aldraðra einstaklinga. Mikilvægt er að greina skyndilegar breytingar á þessum þáttum við innlögnina eða meðan á sjúkrahúsdvöl stendur til að geta brugðist rétt við og ekki síður til að skilgreina þjónustuþörfina í bráð og lengd. Í þessari rannsókn var algengara að upplýsingar væru skráðar í sjúkraskrá ef skerðing var til staðar. Oft er það svo í veikindum að ástand breytist og getur þá verið mikilvægt að hafa aðgang að áreiðanlegum upplýsingum um fyrra ástand sjúklingsins. Skýrt dæmi um þetta eru upplýsingar um að hjartaóhljóð heyrist ekki við komu hjá sjúklingi með hita og blásturshljóð einhverjum dögum síð­ar. Breytingar á vitrænni getu eru annað mikilvægt dæmi. Hjá öldruðum einstaklingi með mörg samvirk vandamál og fjölþætta færniskerðingu er nauðsynlegt að skrá nákvæmlega ástand hvort sem það er "eðlilegt" eða "óeðlilegt".

Skráning á ADL og sérstaklega IADL þáttum er verulega ábótavant í hefðbundnum sjúkraskrám samkvæmt þessari könnun. Sama gegnir um skráningu einkenna sem snerta vitræna getu eins og til dæmis einkenni bráðarugls. Þessi atriði hafa þó veruleg áhrif á útskriftarhæfni einstaklings og líkur á endurinnlögn. Margar nærtækar skýringar geta verið á þessum niðurstöðum. Upplýsingaöflun beint frá sjúklingnum er oft erfið og tímafrek. Einkenni eru oft ekki dæmigerð, greinast ekki og eru jafnvel álitin ekki skipta máli eða tilheyra öðrum teymum. Þetta er áhyggjuefni í hópi sjúklinga þar sem samvirk vandamál tengjast oft ekki beint bráðaveikindum en geta haft veruleg áhrif á útkomu sömu veikinda. Ekki er víst að skortur á skráningu hafi endilega mikil áhrif á bráðameðferð sjúklingsins, en vandamál koma upp við breytingar á ástandi, vaktaskipti og flutning sjúklinga milli deilda og þjónustustiga. Í þessari rannsókn var, ásamt vélrituðu sjúkraskránni, notast við handritaðar dagnótur lækna og hjúkrunarfræðinga og merkt við að vandamál væri skráð. Ekki er hins vegar víst að slík skráning skili sér alltaf áfram til dæmis við flutning sjúklinga og rannsóknin gæti þannig ofmetið í raun skráningu í hefðbundna sjúkraskrá.

Þessi rannsókn er hluti stærri rannsóknar sem meðal annars miðar að því að gera tækið markvissara og auðveldara í notkun. Hugmyndir eru uppi um styttri útgáfur til notkunar á bráðamóttökum eða við samráðskvaðningar. MDS-AC tækið er kerfisbundin stöðluð skráning sem auðvelt er að tölvukeyra og það gefur möguleika í rannsóknum umfram hefðbundna sjúkraskrá.

Betri skráning meðvirkra þátta með MDS-AC tækinu getur auðveldað söfnun upplýsinga sem almennt eru mikilvægar við meðhöndlun og þjónustu við aldraða. Meginmarkmið hefðbundinnar sjúkraskrár er að styðja við greiningu og meðhöndlun bráðasjúkdóms en MDS-AC tækið er viðbót sem skráir upplýsingar sem annars eru lítið skráðar, mælir hrumleika og auðveldar mat á breyttu ástandi. Ekki er mögulegt að þjónusta aldraða sjúklinga svo vel sé án heildrænnar nálgunar. MDS-AC tækið getur verið mikilvægur liður í slíkri nálgun.

Styrkir til verkefnisins:

Lions á Íslandi, Minningarsjóður Helgu Jónsdóttur og Sigurliða Kristjánssonar, Vísindasjóður Sjúkra­húss Reykjavíkur, Rannsóknarsjóður St. Jósefs­spítala.

Höfundar þakka veittan stuðning.

Heimildir

1. Santos-Eggiman B. Evaluation of the needs of older persons. Aging-Clin Experim Res 2002:14; 287-92.

2. Wieland D, Rubenstein LZ. What do we know about patient targeting in geriatric evaluation and management (GEM) programs - Aging 1996; 8: 297-310.

3. McCusker J, Kakuma R, Abrahamowicz M. Predictors of functional decline in hospitalized elderly patients: a systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; 57: M569-M577.

4. Jónsson PV, Jensdóttir AB, Guðmundsdóttir H, Pálsson H, Hjaltadóttir I, Harðarson Ó, et al. Mat á heilsufari á elli- og hjúkrunarheimilum: RAI mælitækið, þróun þess og sýnishorn af íslenskum niðurstöðum. Læknablaðið 1997; 83: 640-7.

5. Cox JL, Zitner D, Courtney KD, MacDonald DL, Paterson G, Cochrane B, et al. Undocumented patient information: an impediment to quality of care. Am J Med 2003; 114: 211-6.

6. Lau HS, Florax C, Porsius AJ, De Boer A.The completeness of medication histories in hospital medical records of patients admitted to general internal medicine wards. Br J Clin Pharmacol 2000: 49: 597-603.

7. Liesenfeld B, Heekeren H, Schade G, Hepp KD. Quality of documentation in medical reports of diabetic patients. Int J Qual Health Care 1996: 8: 537-42.

8. Milisen K, Foreman MD, Wouters B, Driesen R, Godderis J, Abraham IL, et al. Documentation of delirium in elderly patients with hip fracture. J Gerontol Nurs 2002; 28: 23-9.

9. Idvall E, Ehrenberg A. Nursing documentation of postoperative pain management. J Clin Nurs 2002; 11: 734-42.

10. Carpenter GI, Teare GF, Steel K, Berg K, Murphy K, Björnsson J, et al. A new assessment for elders admitted to acute care: reliability of the MDS-AC. Aging 2001; 13: 316-30.

11. Moss JE, Flower CL, Houghton LM, Moss DL, Nielsen DA, Taylor DM. A multidisciplinary Care Coordination Team improves emergency department discharge planning practice. Med J Aust 2002; 177: 435-9.

12. Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly MV, et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinincal trial. JAMA 1999; 281: 613-20.

13. Swanson CE, Day GA, Yelland CE, Broome JR, Massey L, Richardson HR, et al. The management of elderly patients with femoral fractures. A randomized controlled trial of early inter­vention versus standard care. Med J Aust 1998; 169: 515-8.

14. Lledo R, Martin E, Jimenez C, Roca R, Gil A, Godoy E, et al. Characteristics of elderly inpatients at high risk of needing supportive social and health care services. Eur J Epidemiol 1997; 13: 903-7.

15. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trepanier S, Vedon J, Ardman O. Detection of older people at increased risk of adverse health outcome after an emergency visit; the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229.

16. Covinsky KE, Palmer RM, Fortinsky RH, Counsell SR, Stewart AL, Kresevic, et al. Loss of independence in Activities of Daily Living in older adults hospitalized with medical illneses. JAGS 2003; 51: 451-8.

17. Daly S, Sawchuk PJ, Wertenberger DH. Sending the elderly home. Assessing the risk. Can Nurse 2000; 96: 27-30.

18. Chu L, Pei CK. Risk factors for early emergency hospital readmissions in elderly medical patients. Gerontology 1999; 45: 220-6.

19. Hallert C. Patient readmission. Medical diagnosis and risk factors of emergency readmissions within 14 days. Nord Med 1998; 113: 198-201.

20. Vinson JM, Rich MW, Sperry JC, Shah AS, McNamara T. Early readmissions of elderly patients with congestive heart failure. JAGS 1990; 38: 1290-5.

21. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeu F, Belzile E. Delirium predicts 12 month mortality. Arch Intern Med 2002; 162: 457-63.

22. Kakuma R, Galbaud du Fort G, Arsenault L, Perrault A, Platt RW, Monette, J et al. Delirium in older emergency department patients discharged home: Effect on survival. JAGS 2003; 51: 443-50.

23. Sands LP, Yaffe K, Covinsky K, Chren MM, Counsell S, Palmer R, et al. Cognitive screening predicts magnitude of functional recovery from admission to 3 months after discharge in hospitalized elders. J Gerontol 2003; 58A: 37-45.

24. Sullivan DH, Bopp MM, Robertson PK. Protein energy undernutrition and life threatening complications among the hospitalized elderly. J General Int Med 2002; 17: 923-32.

25. Klausner AP, Vapnek JM. Urinary incontinence in the geriatric population. Mt Sinai J Med 2003; 70: 54-61.

26. Torres OH, Munoz J, Ruiz D, Ris J, Gich I, Coma E, et al. Outcome predictors of pneumonia in elderly patients:Importance of functional assessment. JAGS 2004; 52: 1603-9.

27. Campbell SE, Seymour DG, Primrose WR. A systematic literature review of factors affecting outcome in older medical patients admitted to hospital. Age Ageing 2004; 33: 110-5.