Fræðigrein

Að mestu eftir erindi sem flutt var í L.R.13.nóvember1963 Læknablaðið 1964; 48: 70-82

Nú eru liðin næstum tvö ár, síðan mælingar á skjald-kirtilsstarfsemi með geislajoði hófust á Landspítalanum.1) Hinn 15. okt. sl. höfðu slíkar mælingar verið gerðar á 413 manns.

Það er því kominn tími til þess að gera sér grein fyrir, hvernig þetta próf reynist hér við greiningu hyper- og hypothyroidismus.

Áður en byrjað verður á því, er rétt að gera stutta grein fyrir joðefnaskiptum líkamans, mælingaraðferðum og niðurstöðum af mælingum á heilbrigðum Íslendingum.

Joðefnaskipti

Á mynd 1 sést í stórum dráttum ferð joðs um líkam-ann. Breidd örvanna á myndinni veitir nokkra hugmynd um hlutföllin í dreifinguþess.

Joð asorberast einkum úr mjógirninu, en lítill hluti þess fer út með saurnum. Asorberað joð flyztsíðan í blóðinu sem joðíð (I-) og dreifistumallanmillifrumu-vökvann (extracelluler) (ECV). Á 24 klukkustundum skiljast út með þvagi u.þ.b. 2/3 af því joði, sem borðað er, en skjaldkirtillinn tekur til sín u.þ.b. 1/3 hluta (1, 8). Munnvatns- og magakirtlar skilja út örlítið af joði.

Skjaldörvandi hormón (TSH), thyreotropin) frá heiladingli eykur joðtöku skjaldkirtilsins og framleiðslu hans á hormóni. Í skjaldkirtlinum oxyderast joðið og binst tyrosini. Frekari efnabreytingar til myndunar skjaldkirtilshormóns verða ekki raktar hér.

Fullmyndað hormón geymist í kirtlinum sem hluti af thyreoglobulini.

Úr því sambandi losnar það eftir þörfum líkamans, fer út í blóðið og flyzttilvefjanna.

Magnið af hormónabundnu joði í blóðvökva er hægt að ákvarða kemískt – svokallað proteinbundið joð (PBI 127). Sú ákvörðun er mikið notuð við greiningu skjaldkirtilssjúkdóma.

Hormónið fer inn í frumurnar (ICV) og brotnar þar niður. Það joð, sem losnar, kemur aftur inn í blóðið sem joðíð (I-), og þá er hringferðinni lokið.

Það er mjög mikilvægt, að aðferð, sem notuð er við rannsókn á „dynamisku" jafnvægi, eins og hér hefur verið lýst og sýnt er á mynd 1, breyti í engu jafnvæginu, sem verið er að rannsaka; enn fremur að sporefnið (tracerefnið), sem er notað, hegði sér í líkamanum á sama hátt og efnið, sem er verið að rannsaka. Geisla-joð fullnægir þessum skilyrðum og er bein mæling á starfsemi skjaldkirtilsins.

Aðferð

Við geislajoðmælingar á Landspítalanum eru gefinsem inntaka 20 mikrocurie af I131, en það er að efnismagni aðeins lítið brot úr mikrogrammi.

Eftirtaldar mælingar eru gerðar við geislajoðprófin:

Nánari lýsing á tækjunum og aðferð hefur verið birt áður (3).

Rannsóknir á heilbrigðum

Þegar geislajoðmælingar hófust hér, var haft í huga, að skjaldkirtlar Íslendinga eru minni en gerist í nágranna-löndum okkar (4), og enn fremur, að telja má öruggt, að Íslendingar borði óvenju joðríka fæðu. Búast mátti við, að þetta hvort tveggja hefði veruleg áhrif á upptökuna. Nauðsynlegt var því að finnanormalmörkgeisla-joðtöku skjaldkirtilsins í heilbrigðum Íslendingum.

Til þess voru gerð geislajoðpróf á 88 sjálfboðaliðum. Þeir voru starfsfólk á Landspítalanum og sjúk-lingar af III. deild Landspítalans. Að sjálfsögðu voru þeir ekki með skjaldkirtilssjúkdóm og ekki heldur með hjartabilun (mb.cordis decamp) né nýrnasjúkdóm. Það er reynsla annarra, að þessir sjúkdómar geta aukið upptöku geislajoðs (5).

Mynd 2 sýnir kynskiptingu og aldursdreifinguþessa hóps, en í honum voru 28 karlar og 60 konur. Karlarnir voru á aldrinum 20-60 ára og flestarkonurnar 20-55 ára.

Niðurstöður af þessum mælingum eru sýndar á töfluIogfjögurra klst. upptakan á mynd 3.

Eins og áður segir, var safnað 48 klst. þvagi frá sjálfboðaliðunum. Það var gert með tvennt í huga. Í fyrsta lagi til að athuga, hvort allur skammturinn, sem gefinnvar,fyndistaftur(recoverytest),ogí öðru lagi til þess að komast að, hvort þvagútskilnaður geisla-joðs greindi betur á milli sjúkra og heilbrigðra en upp-takan. Þar sem svo reyndist ekki vera, var þvagsöfnun lögð niður.

Að loknum þessum athugunum voru sett normalmörk upptöku og PBI131, en þau sjást á töfluII.Tilsamanburðar eru sýnd normalmörk frá nokkrum öðrum stöðum. Eins og sjá má, er upptakan hér u.þ.b. helmingi lægri en annars staðar. Einnig er dreifinginminni.

Rannsóknir á sjúklingum

Klínísk flokkun

Um miðjan október sl. höfðu verið gerð geislajoðpróf á 325 sjúklingum. Valdir voru úr þeir, sem höfðu kom-ið af III. deild Landspítalans, Borgarspítalanum og frá einum praktíserandi sérfræðingi (G.L.).

Sjúklingar þessir voru skoðaðir, áður en geislajoð-prófið fór fram og flokkað klínískt í hypo-, eu- og hyperthyroid og vafatilfelli.

Höf. bar saman klínískar niðurstöður sínar og klínískt mat læknanna, sem höfðu sjúklingana á spít-ölunum, eins og það kemur fram í sjúkraskrám, og G.L. gaf upp klínískt mat sitt á sjúklingum sínum.

Þegar klíníska matið skar ekki úr (þ.e. annar hvor eða báðir aðilar gátu ekki greint viðkomandi), var kemísk ákvörðun á PBI127 látin skera úr um sjúkdómsgreininguna, ef það hafði verið mælt. (En það hafði verið gert á 31 eða 31% af úrtaki því, sem notað var til samanburðar við geislajoðprófið). Öll önnur vafatilfelli voru lögð til hliðar. Einnig voru teknir frá þeir, sem höfðu fengið stóra skammta af joði, skömmu áður en mælingar voru gerðar.

Þá voru eftir 96 manns, sem greindust í 10 hyper-thyr, eftir klínísku mati tveggja óháðra aðila og/eða PBI127.

Við mat á geislajoðprófinuerstuðzt við þessa flokkun.

Geislajoðflokkun

Niðurstöður af geislajoðprófum á þessum hópum sjást á myndum 4-7 og töfluIII.

Við 4 klst. mælingu (mynd 4, taflaIII)mælist enginn klin. euthyr. utan við normal mörk (sjá töfluII).Við 24 klst. mælinguna (taflaIII)mælast tveir neðan við og tveir ofan við normal mörk og eftir 48 klst.

(mynd 5, taflaIII)mælast þrír ofan við mörkin, en enginn neðan þeirra.

Af klin. hyperthyr. mælist einn með normal upptöku eftir 4 klst., en tveir eftir 24 og 48 klst.

Af hypothyr. hópnum mælast sjö með normal upptöku eftir 4 klst., en enginn með normal upptöku eftir 24 eða 48 klst. En hypothyr.-tilfellin eru fá og sjúkdómurinn á háu stigi, svo að aðskilnaðurinn sem fæst fram, er e.t.v. „óeðlilega" góður.

Til að greina á milli lágrar, normal upptöku, sem stafar af „primerum" sjúkdómi í skjaldkirtlinum er hægt að gera svokallað TSH-örvunarpróf. Að minnsta kosti einni viku eftir fyrra próf eru sjúklingi gefnar 10 einingar af TSH í vöðva og degi síðar er gefinnnýr I131 skammtur. Ef 24 klst. upptakan eykst um 15% (10, 11) af skammti eða meira frá fyrri mælingu, er talið, að sjúklingurinn hafiekkihypothyrprim.Hanngæti þó haft hypothyr sec.

Mynd 6 sýnir niðurstöður af THS-prófum á átta sjúklingum. Einn þeirra var klin. euthyr. Sá hækkar úr 5.3% 24 klst. eftir upptöku upp í 26.8% við örvun. Hinir sjö voru klin. hypothyr. Einn þeirra hækkaði úr 1% upptöku upp í 25.8% við örvun. Það samrýmist greiningu hypothyr. sec., enda hafði hann ýmis önnur einkenni um minnkaða heiladingulsstarfsemi. En við þetta próf greinist hann ekki frá heilbrigðum. Hinir sex, sem hækkuðu nánast ekkert, greindust allir sem hypothyr. prim.

Proteinbundið geislajoð (mynd 7, taflaIII)greinirekki á milli hypothyr. og euthyr. Á hinn bóginn reynd-ist enginn klin.euthyr. með PBI131 hærra en 0.2% af skammti í /1 blóðvökva – þ.e. ofan við áðurnefnd norm-al mörk. Átta klin.hyperthyr. (þ.e. rúmlega fimmtihluti) mældust með eðlilegt PBI131. Það skilur því langtum verr á milli þessara hópa en upptakan. Aftur á móti má telja PBI131 meira en 0.2% sk./1 blóðvökva öruggt merki um hyperthyr. Af þessu leiðir, að PBI131 mæling eftir 48 klst. hefur takmarkað gildi. Ókannað er, hvort mæling gerð eftir 72 eða 96 klst. gefur betri árangur.

Samkvæmt þessu virðist bezt að nota eftirtaldar mælingar við greiningu á 1) Hyperthyr.: 4 klst. upptaka meira en 21% (PBI131 getur skorið úr við vafasama upptöku), 2) Hypothyr.: 48 klst. upptaka minni en 5% og engin raunveruleg hækkun við TSH-próf.

Sé þeim beitt við flokkunskjaldkirtilssjúkdóma, verður lokasamanburður á niðurstöðum flokkunarmeð geislajoðprófum og klín. Sjá flokkunítöfluIV.

Sá eini klin. hypothyr., sem flokkasteuthyr.samkvæmt geislajoðprófinu,ermeð hypothyr. sec.

Ef allir hóparnir eru teknir saman, ber I131 flokkuninni saman við klínísku flokkuninaí 94 tilfellum af 96.

Samanburður á klínískri flokkunogefnaskiptum(BMR)

Fram á síðustu ár hefur efnaskiptapróf verið aðalrann-sóknaraðferðin til að greina hyper- og hypothyr. Það hefur þann kost að mæla „perifera" verkun skjald-kirtilshormóns og ætti því að vera nokkur mælikvarði, á hvaða stigi sjúkdómurinn er. Á hinn bóginn hefur það svo marga ókosti, að notkun þess fer minnkandi (10).

BMR er óbein mæling á efnaskiptum líkamans. Það er byggt á mælingu súrefnisnotkunar við „standard" aðstæður, þ.e. sjúklingurinn er fastandi og í hvíld. Súrefnisnotkunin er borin saman við yfirborð líkamans. Tveir stærstu ókostirnir eru, að það getur munað 10% á útreikningum á yfirborðinu og mjög erfittað fá fólk í sambærilegu (standard) ástandi.

Efnaskiptamælingar höfðu verið gerðar á 56 af sjúklingahópnum (5 hypothyr., 32 euthyr. og 19 hyperthyr. Miðað við klínísku flokkunina).

Meðal-MBR hjá klin. euthyr. var + 2,5 (S.D. 15) og meðal-BMR hjá klin. hyperthyr. Var 48,5 (S.D. 20,5).

Við samanburð á niðurstöðum BMR og I131 prófs kemur í ljós, að það er engin fylgni (correlation) milli þessara mælinga hjá þeim, sem eru euthyr., en nokkur jákvæð fylgni er milli þessara prófa hjá hyperthyr. Fylgnistuðullinn (correlation coefficent)er+0,53.Fylgnin er ekki nægileg til þess, að unnt sé að segja fyrir um útkomu annars prófsins af niðurstöðum hins. Hypothyr. tilfellin eru of fá til samanburðar.

Samanburður á niðurstöðum BMR (normalmörk sett +15,-15) og klínísku flokkuninniséstítöfluV.

Eftirtektarverðast er, að margir klínískt euthyr. falla utan við normal mörk, eða 11 af 32. Þennan árangur mætti sennilega bæta, a.m.k. þegar mælingar eru gerðar á sjúklingum á spítala. Þar sem þessi próf eru gerð af mestri alúð, eru sjúklingunum gefinsvefnlyf kvöldið fyrir prófið og það gert árla næsta morguns, þegar þeir eru nývaknaðir og hafa ekki hreyft sig úr rúmum sínum. Prófið er endurtekið næsta dag.

Ef munar meira en 5% á þessum tveim mælingum, er ekki tekið mark á þeim.

Áhrif lyfja og sjúkdóma á geislajoð

Við notkun geislajoðprófs verður að hafa í huga, að ýmislegt getur haft áhrif á niðurstöður þess. Joð-127 í stórum skömmtum lækkar upptökuna mjög mikið. Þess vegna er ekki hægt að gera geislajoðpróf í 6-8 vikur, eftir að sjúklingur hefur fengið joðríkt röntgenskuggaefni eða t.d. „kvefmixtúru", sem er joð. Á hinn bóginn veldur joðskortur hækkaðri upptöku.

Öll lyf, sem eru notuð við skjaldkirtilssjúkdóma, lækka upptökuna, tabl. Thyreoidea og thyroxin í allt að 6 vikur og triodothyronin í eina viku eftir að notkun er hætt. Antithyreolyf, svo sem propyl- og methylthiourazil, lækka upptökuna í 2-4 vikur.

Ýmis önnur lyf geta lækkað upptökuna nokkuð, en í styttri tíma (2-7 daga). T.d. er öruggast að nota ekki ACTH, cortico-steroída, butazolidin, PAS og isoniazid í sjö daga fyrir geislajoðpróf.

Aðrir sjúkdómar í skjaldkirtli en hypo- og hyperthyr. geta haft áhrif á geislajoðprófið, t.d. mælist stundum hækkuð upptaka og hátt PBI131 við „autoimmune thyreoiditis".

Ef tekið hefur verið af kirtlinum (operation, I131-meðferð), getur mælzt hátt PBI131 og jafnvel lítillega hækkuð upptaka. Hjartabilun og nýrnasjúkdómar geta aukið upptökuna nokkuð.

Gerðar hafa verið víðtækar rannsóknir á áhrifum lyfja og sjúkdóma á joðtöku skjaldkirtilsins. Má í því sambandi benda á greinar eftir Magalotti, Hummon og Hierschbiel (5) og Arne Thorén (12).

Þakkarorð

Rannsóknirnar á sjálfboðaliðunum voru gerðar að mestu leyti undir stjórn dr. M. M. Bluhms, en starf

semi ísótópastofu Landspítalans hófst undir hans handleiðslu.

Ég þakka yfirlæknum á III. deild Landspítalans og Borgarspítalans fyrir að leyfa aðgang að öllum gögnum um sjúklingana. Guðjóni Lárussyni þakka ég aðstoð og upplýsingar, sem hann veitti við gagnasöfnunina; enn fremur Theodóri Skúlasyni yfirlækni fyrir margar ábendingar og áhuga á verkinu. Davíð Davíðssyni próf. þakka ég margs konar ábendingar, tillögur og gagnrýni, bæði varðandi vinnuna sjálfa og undirbúning handritsins. Öll vinnan hefur verið unnin í nánu samstarfivið hann. Síðast en ekki sízt, vil ég þakka öllum sjálfboðaliðunum, sem gengu fúslega til samstarfs.

Heimildarrit