Heilkenni alvarlegrar bráðrar lungnabólgu (HABL)

Upphaf faraldurs

Um miðjan febrúar 2003 birti Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) upplýsingar um 305 tillfelli af óvenjulegri lungnabólgu með fimm dauðsföllum í Guangdonghéraði í Kína á tímabilinu 16. nóvember 2002 - 9. febrúar 2003 (1). Orsök sjúkdómsins var ókunn og talið var að sjúkdómstilfellum færi fækkandi. Þann 20. febrúar 2003 tilkynntu kínversk heilbrigðisyfirvöld að hópsýkingin í Guangdonghéraði stafaði sennilega af Chlamydia pneumoniae (2). Þó var þessi sjúkdómsgreining einungis staðfest hjá tveimur sjúklingum. Faraldurinn hélt áfram að breiðast út. Tilfella varð vart í Hong Kong og Hanoi í Víet Nam, einkum meðal heilbrigðisstarfsmanna á sjúkrahúsum sem stunduðu sjúklingana og nánustu aðstandendur þeirra (3). Við rannsókn á þessum faraldri hefur verið stuðst við sjúkdómsskilgreiningu sem kennd er við heilkenni alvarlegrar bráðrar lungnabólgu (HABL) (4). Sjúkdómurinn hefur dreifst að undanförnu um heiminn og hefur nú verið lýst í Asíu, Ameríku, Suður-Afríku og Evrópu. Miðað við 23. apríl 2003 hafði WHO verið tilkynnt um 4288 tilfelli og 251 dauðsfall af völdum sjúkdómsins (5). Flest tilfellin hafa greinst í Kína. Enn sem komið er hefur ekkert tilfelli greinst á Íslandi.

Orsök

Talið er fullvíst að áður óþekkt kórónaveira valdi sjúkdómnum enda hefur veiran ræktast frá sjúklingum með HABL og sýnt hefur verið fram á sértæka mótefnasvörun gegn veirunni (6) (sjá myndir). Eftir að tókst að sýkja apa með kórónaveirunni sem veiktust í kjölfarið af HABL hefur skilyrðum Kochs verið fullnægt og því sýnt fram á orsakasamhengi veirusýkingar og sjúkdómsins (7). Kórónaveirur eru einþátta RNA hjúpveirur sem sýkja bæði menn og dýr (8). Þekktar kórónaveirur geta valdið kvefi í mönnum. Þær geta valdið lungnabólgu í börnum og fullorðnum og einnig drepi í digurgirni nýfæddra (8, 9). Veirurnar geta lifað í umhverfinu í allt að þrjár klukkustundir (9) og geta borist milli manna með dropasmiti og snertimengun (10). Hafa verður í huga að veiran sem veldur HABL kann að hafa aðra eiginleika en þær kórónaveirur sem þekktar eru.

Smitleiðir

Fyrstu vikurnar eftir að sjúkdómnum var lýst voru flestir þeirra sem sýktust heilbrigðisstarfsmenn sem stunduðu sjúklinga með HABL og nánustu aðstandendur sjúklinganna. Virðist nána umgengni þurfa til við smitaða svo smitun eigi sér stað. Talið er líklegt að sjúkdómurinn smitist með dropasmiti en hugsanlegt að sjúkdómurinn geti smitast með slími úr öndunarvegum eða öðrum líkamsvessum (11). Rannsókn hefur leitt í ljós (11) að sjúklingur frá Guangdonghéraði í Kína sem veiktist um miðjan febrúar 2003 af HABL dvaldi á hótel M í Hong Kong í lok mánaðarins. Annar gestur sem dvaldist á sama hóteli á sama tíma veiktist síðar og var lagður inn á sjúkrahús í Hong Kong með HABL í byrjun mars 2003. Síðar kom í ljós að 13 sjúklingar fengu HABL en þeir höfðu dvalið á sama hóteli um sama leyti og fyrsta tilfellið. Níu af þeim dvöldust á 9. hæð hótelsins þar sem upphafstilfellið bjó, einn dvaldist á 14. hæð, einn á 11. hæð og tveir dvöldust á bæði 9. og 14. hæð. Margir þessara sjúklinga sem dvöldu á hótelinu báru síðar sjúkdóminn til Hanoi í Víet Nam, Singapore, Þýskalands og Toronto í Kanada. Einnig voru mörg tilfelli á sjúkrahúsum í Hong Kong rakin til þessara sjúklinga. Eftir að yfirvöld bættu sýkingavarnir á sjúkrahúsum í Hong Kong tók að draga úr nýgengi sýkinga þar.

Önnur hópsýking í Hong Kong hefur verið rannsökuð sérstaklega (12). Karlmaður sem veiktist 14. mars 2003 með einkenni HABL heimsótti ættingja í fjölbýlishúsi í Amoy Gardens í Hong Kong. Meðal einkenna hans var niðurgangur. Sjúkdómurinn barst síðan til annarra íbúa hússins og þann 15. apríl hafði 321 íbúi veikst af sjúkdómnum. Líkleg skýring á útbreiðslu smits er að vatnslásar voru víða bilaðir í húsinu, brotin salerni, skemmd skolprör og öflugar viftur í opnum baðherbergisgluggum sem vissu að ljósbrunni þar sem rörin lágu um. Strok sem tekið var frá salernisskál HABL sjúklings sýndi að þar var veiruna að finna en ekki tókst að finna veiruna í öðrum umhverfissýnum í húsinu, svo sem vatni, ryki eða lofti. Þessi smitleið er óvenjuleg en getur útskýrt hópsýkingar sem ekki tengjast algengustu smitleiðinni sem er dropasmit frá öndunarvegi frá sjúklingi til þeirra sem standa augliti til auglitis við hann.

Einkenni sjúkdómsins

Birtar hafa verið greinar sem lýsa fyrstu tilfellunum sem greindust í Hong Kong (13) og Kanada (14). Megineinkenni heilkennisins eru hiti, þurrhósti og öndunarerfiðleikar sem fylgja í kjölfarið á þriðja til fimmta degi eftir að einkenni hefjast. Meirihluti sjúklinga fær hroll, vöðva- og höfuðverk og veikindatilfinningu. Niðurgangur og hálssærindi geta fylgt þessum einkennum. Sjúkdómurinn veldur í flestum tilfellum lungnabólgu sem lýsir sér í staðbundnum, lóbar- eða miðvefsþéttingum á lungnamynd. Lungnabreytingarnar geta verið hvar sem er í lungum en þó oftast í þeim neðanverðum báðum megin. Lungnabólgan getur líkst hvort heldur sem er bakteríu- eða veirulungnabólgu sem getur þróast yfir í ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Súrefnismettun er minnkuð í flestum tilfellum. Hvítblóðkornafæð, sérstaklega lymfópenía, blóðflögufæð ásamt hækkun á CK (Creatin kinase), LDH (Lactic acid dehyrogenase), ASAT (Aspartate aminotransferase) og ALAT (Alanine aminotratranferase) mælist í blóði margra. Talið er að í allt að 10-20% tilvika þurfi að grípa til öndunarvéla og dánartíðnin er talin um 5%. Þótt ýmis lyf hafi verið reynd er viðeigandi sértæk meðferð á þessu stigi ókunn.

Meðgöngutími sjúkdómsins er venjulega tveir til sjö dagar en getur orðið 10 dagar.

Flestir sjúklingarnir sem hafa greinst eru á aldrinum 25-70 ára. Nokkur börn (15 ára) hafa greinst með HABL.

Umræða

Á þessari stundu heldur HABL áfram að breiðast út til allra heimshluta, ekki með ógnarhraða líkt og inflúensa, heldur hægt og bítandi. Þótt enn sé margt á huldu um sjúkdóminn koma sýkingavarnir og almennar sóttvarnarráðstafanir sem felast í einangrun, sóttkví og rakning smitleiða að gagni við að hefta útbreiðslu sjúkdómsins.

Greiningarpróf eru væntanleg en þau eru ýmsum takmörkunum háð (15). ELISA próf geta fundið mótefni gegn kórónaveirunni en þó ekki fyrr en eftir 20 daga frá upphafi einkenna. IFA próf geta fundið mótefni 10 dögum eftir að einkenni koma fram en prófin krefjast veiruræktunar í frumum. PCR próf sem fram hafa komið til að finna veiruna koma að gagni í upphafi sýkingar en gefa oft falskt neikvæð svör. Enn sem komið er byggist tilkynning um HABL á klínísku mati, sögu um tengsl við smitaða eða ferðalög til svæða þar sem sjúkdómurinn hefur náð útbreiðslu.

Eftir að WHO gaf út þann 15. mars 2003 bráðaviðvörun til allra alþjóðlegra ferðamanna, heilbrigðisstarfsmanna og heilbrigðisyfirvalda um HABL og aukna vöktun gegn sjúkdómnum hafa aðgerðir hér á landi hafa beinst að því að upplýsa almenning, stjórnvöld og heilbrigðisstarfsmenn um sjúkdóminn. Á heimasíðu Landlæknisembættisins www.landlaeknir. is eru slíkar upplýsinga birtar reglulega. Mælst hefur verið til þess að skipulegum hópferðum til útsettra svæða verði frestað um sinn. Í samræmi við tilmæli WHO hefur verið varað við óþarfa ferðum til útsettra svæða í Kína og Toronto í Kanada. Yfirvöld á Keflavíkurflugvelli, flugumferðarstjórn og flugfélög hafa fengið upplýsingar um viðbrögð við hugsanlegu HABL tilviki. Heilbrigðisstarfsmönnum og sjúkraflutningsmönnum hafa verið gefnar upplýsingar og á Landspítala hefur smitsjúkdóma- og sýkingavarnadeild undirbúið viðbrögð við sjúkdómnum. Allir farþegar sem koma með flugi til landsins og hafa dvalið á útsettum svæðum (Kína, þar með talið Hong Kong og Guangdonghérað, Singapore, Víet Nam og Toronto í Kanada) eru beðnir um að fylgjast sérstaklega með heilsunni.

Heilbrigðisráðherra gaf út reglugerð þess efnis að HABL skyldi vera tilkynningaskyldur sjúkdómur á Íslandi í samræmi við sóttvarnalög nr. 18 / 1997 (sjá tilkynningu).

Á undanförnum misserum hefur WHO unnið að endurskoðun alþjóðlegra heilbrigðisreglna (International Health Regulations) sem skulu vera rammi vöktunar og tilkynninga um alvarlega sjúkdóma sem ógna heimsbyggðinni og nýst geta sem tæki til að stemma stigu við útbreiðslu slíkra sjúkdóma. Viðbrögðin við HABL sóttinni vísa veginn um þau viðbrögð sem grípa þarf til þegar ný og áður óþekkt ógn steðjar að, svo sem alheimsfaraldur inflúensu eða atburðir af völdum sýkla- og eiturefnavopna.

Erfitt er að svara því með hvaða hætti HABL faraldurinn mun þróast enda mörgum spurningum ósvarað. Eru margir sem smitast einkennalausir? Eru margir einkennalausir smitberar? Getur veiran lifað í umhverfinu? Geta dýr verið smitberar? Tekst að búa til bóluefni? Er von á sértækri lyfjameðferð? Allt bendir til þess að faraldurinn sé rétt að hefjast og mikill fjöldi manna eigi eftir að sýkjast. Á meðan ekkert bóluefni finnst er helsta vonin að flestir sem sýkjast séu einkennalausir, myndi mótefni og stuðli með tímanum að hjarðónæmi meðal manna sem stöðvað getur útbreiðsluna. Fari svo mun þessi sjúkdómur breytast í staðbundinn barnasjúkdóm með tímanum. Faraldurinn hefur þegar haft mikil efnahagsleg áhrif, einkum í Kína. Reyna mun mjög á heilbrigðisstarfsfólk og heilbrigðisstofnanir um heim allan á komandi mánuðum.

Heimildir

1. Acute respiratory syndrome, China. Weekly Epidemilogical Records 2003; 78: 41-8.

2. Acute respiratory syndrome, China - Update. Weekly Epidemiological Records 2003; 78: 57-64.

3. Acute respiratory syndrome, China, Hong Kong Administrative Region of China, and Viet Nam. Weekly Epidemilogical Records 2003; 78: 73-80.

4. CDC. Outbreak of severe acute respiratory syndrome - worldwide, 2003. MMWR 2003; 52: 226-8.

5. WHO www.who.int/csr/sarscountry/2003_04_23/en/

6. Peiris JS, Lai ST, Poon LLM. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet image.thelancet. com/extras/03art3477web.pdf

7. WHO Update 34. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) - multi-country outbreak -. Unanswered questions: a critical point in the evolution of SARS. 19 April 2003.

8. McIntosh K. Coronaviruses. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, Inc., 2000.

9. Sizun J, Yu MWN, Talbot PJ. Survival of human coronaviruses 229E and OC43 in suspension after drying on surfaces: a possible source of hospital-acquired infections. J Hosp Infect 2000; 46: 55-60.

10. Ijaz MK, Brunner AH, Sattar SA, Nair RC, Johnson-Lussenburg CM. Survival characteristics of airborne human coronavirus 229E. J Gen Virol 1985; 66: 2743-8.

11. CDC. Update: Outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome - Worldwide. MMWR 2003; 52: 12.

12. WHO. Update 33 - Update on Hong Kong and China, first SARS case reported in India 18 April 2003.

13. Tsang KW, Ho PL, Ooi GC, Yee WK, Wang T, Chan-Yeung M. A Cluster of Cases of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. N Engl J Med www.nejm.org 31 March 2003.

14. Poutanen SM, Low DE, Henry B, Finkelstein S, Rose D, Green K. Identification of Severe Acute Respiratory Syndrome in Canada. N Engl J Med 2003; 10

15. Heymann DL. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) - multi-country outbreak. WHO update 27. One month into the global SARS outbreak: Status of the outbreak and lessons for the immediate future. 11 April 2003.