Umræða fréttir
Gæði læknisþjónustu aukin með vefi um klínískar leiðbeiningar
Á vegum landlæknisembættisins hefur verið unnið að því á undanförnum misserum að byggja upp vef undir heitinu Klínískrar leiðbeiningar. Þegar er komið talsvert efni á vefinn en 26 vinnuhópar hafa unnið að gerð þess. Sjö þeirra hafa þegar útbúið efni sem er komið á vefinn, ýmist tilbúið eða í vinnslu. Alls hafa um 70 læknar tekið þátt í vinnslu efnisins auk fólks úr öðrum heilbrigðisstéttum. Vefurinn er vistaður á heimasíðu landlæknisembættisins: www.landlaeknir.is undir Leiðbeiningar/Eftirlit á valstiku vinstra megin á síðunni. Auk þess hefur það efni sem er tilbúið verið gefið út á geisladiski ásamt vefnum Lyfjavali 2000. Í bígerð er ennfremur að helstu áhersluatriði sem birt eru á yfirlitssíðu hvers málaflokks á vefnum verði útbúin sem plöstuð minnisblöð. Það verkefni er nokkuð dýrt og verður sennilega háð því að fjármagn fáist til verksins.
Læknablaðið hefur nú kynningu á því efni sem er að finna á vefnum með því að taka ritstjóra efnisins, Sigurð Helgason lækni, tali. Pistlar um hin einstöku viðfangsefni sem hóparnir hafa tekið fyrir verða birtir í Læknablaðinu á næstunni. Stýrihópur undir forystu Ara Jóhannessonar læknis hefur yfirumsjón með starfi þessu og mótar verklag og stefnu, en Ari er formaður fagráðs Læknafélags Íslands um mat á lækningatækni og gerð klínískra leiðbeininga. Í hópnum sitja auk þeirra Sigurðar og Ara: Rannveig Einarsdóttir klínískur lyfjafræðingur, Sigurður Guðmundsson landlæknir og læknanir Haukur Valdimarsson, Óttar Bergmann, Sigurður Ólafsson, Runólfur Pálsson, Magnús Jóhannsson og Sveinn Magnússon. Í hópnum eru fulltrúar úr ýmsum sérfræðigreinum læknisfræðinnar auk þess sem fulltrúi unglækna í hópnum er tengiliður við stóran hóp unglækna. Enn meiri fjölbreytni má greina ef litið á allt það fólk sem tekur þátt í vinnu hinna einstöku hópa og sumir eru í fleiri en einum hópi. Markmiðið með klínískum leiðbeiningum er fyrst og fremst að bæta gæði læknisþjónustu eftir því sem kostur er.
Aðdragandinn
Aðdragandinn að gerð klínískra leiðbeininga á netinu er sá að leitað var til Sigurðar Helgasonar heilsugæslulæknis í Árbæ síðla árs 1999 og hann beðinn að taka að sér ritstjórn þessa vefjar. Hann var ekki með öllu ókunnur slíkri uppbyggingu eftir að hafa unnið að hliðstæðu verkefni sem fjallaði um Lyfjaval. Fagráð Læknafélags Íslands undir forystu Pálma Jónssonar hafði þá um eins árs skeið unnið að tillögum um gerð klínískra leiðbeiningar og sett fram mótaðar hugmyndir þar að lútandi (Læknablaðið 1999; 85:1004). ,,Það sem ýtti þessu af stað var að í löndunum allt í kringum okkur er mikið af slíku efni. Við höfðum dregið lappirnar svolítið í þessum efnum og læknar sem sótt hafa menntun sína til ýmissa landa hafa notast við þær leiðbeiningar sem þekkja úr námi sínu og störfum erlendis." Sigurður var fyrst ráðinn til eins árs og að því loknu var ráðning hans framlengd um ár. Eitt fyrsta verkið var að setja á laggirnar hópa til að sjá um einstaka efnisþætti. Í flestum tilvikum gekk vel að fá fólk til liðs við hópana og margir þeirra hafa verið mjög virkir. Vinnan í hópunum er að mestu unnin í sjálfboðaliðsstarfi utan þess að greidd eru svokölluð ,,heiðurslaun" þegar efni hópsins er tilbúið, að upphæð 20 þúsund krónur. Það er að vísu í engu samræmi við vinnuframlagið, en yfirleitt eru 12-18 fundir að baki hvers efnisflokks auk ómældrar vinnu þar á milli. Hins vegar hefur víða, meðal annars í Skotlandi, þar sem byggður hefur verið upp öflugur vefur með klínískum leiðbeiningum, verið farin sú leið að gera fólki kleift að vinna slík störf í vinnutíma sínum. Hér á landi er reynt að fara að einhverju leyti sömu leið, til dæmis hefur Heilsugæslan í Reykjavík sýnt verkefninu sérstakan skilning. Enn er það þó svo að ef menn skreppa frá á fund þurfa þeir oft og tíðum að bæta vinnuna upp síðar. Ávinningur þeirra sem þátt taka er því að miklu leyti óbeinn enda hafa ýmsir haft á orði að starfið veiti þeim mikla faglega örvun.
Hvernig fer hópastarfið fram?
,,Það er sennilega best að taka dæmi. Nú er til að mynda mjög öflugur hópur að fjalla um gáttatif. Þessi vinnuhópur hefur það að markmiði að bæta gæðin á blóðþynningu og helst viljum við vinna eftir forskriftinni: Fækkum heilaáföllum! Gáttatif er talið orsök fimmtungs til fjórðungs af öllum heilaáföllum og hugsanlegt er að koma megi í veg fyrir allt að tvo þriðju þeirra með réttri blóðþynningu. Við höfum ákveðnar vísbendingar úr rannsóknum hér og erlendis að bæta megi meðferðina. Með leiðbeiningunum erum við að ýta á lækna að greina sem flesta og setja á rétta meðferð. Á síðunni verður rakið skilmerkilega hver sé ávinningurinn af meðferð og hverjir ókostirnir. Þetta er vegið og metið og helst viljum við gera þetta þannig að sjúklingarnir komi inn í ákvarðanatökuna. Hins vegar er efnið í byrjun skrifað á læknamáli fyrir lækna. Framtíðarsýnin er sú að góðar leiðbeiningar fylgi til sjúklinga og þar lítum við ekki síst til reynslu Skota sem hafa verið með mjög stóra vinnuhópa þar sem fulltrúar úr sjúklingahópum taka þátt í starfinu. Annað dæmi sem má taka er hópur sem fjallar um skimun fyrir ristilkrabbamein. Þar hefur vantað mikið upp á að efni sé tiltækt læknum. Sá hópur hefur starfað í upp undir ár og unnið vandað efni og sömu sögu má segja um ýmsa fleiri hópa. Efni um klamýdíu er þegar tilbúið og hefur verið reynslukeyrt, athugasemdir komið fram og svarað eða brugðist við og efni um neyðargetnaðarvörn er vel á veg komið. Efnið um klamýdíu var sent til formanna nokkurra félaga, heimilislækna, barnalækna, kvensjúkdóma- og smitsjúkdómalækna. Þeir sjá um að senda efnið til allra sinna félagsmanna. Þar hafa þeir tækifæri til að koma með hugmyndir sínar á framfæri en þeir verða að styðja þær einhverjum faglegum rökum og helst heimildum. Svo þegar búið er að hafa efnið til skoðunar í ákveðinn tíma er það sett á vefinn með dagsetningum hvenær útgáfa er fyrirhuguð og hvenær verður farið í endurskoðun."
Fyrir hvern er verið að skrifa, sérfræðinga í tiltölulega sérhæfðum greinum eða almenna lækna?
,,Það er verið að skrifa fyrir alla lækna. Við höfum ekki haft inni klausu, eins og víða er gert, þar sem sagt er að leiðbeiningunum sé ætlað að ná til þessara eða hinna notendanna. Þetta efni er vísindalega unnið, bakgrunnurinn er sterkur og það gildir fyrir alla. Auðvitað gagnast þær meira þeim sem ekki starfa í viðkomandi starfsgrein og eru kannski gagnlegastar fyrir sérfræðinga í heilsugæslunni en það skiptir líka máli, til dæmis fyrir skurðlækni, að geta nálgast efni eins og hvernig eigi að meðhöndla háþrýsting og hjartasjúkdóma, sem er ekki hans sérgrein."
Leiðbeiningar
Hvernig á að skrifa leiðbeiningar?
,,Oft telja menn sig auðvitað geta sest niður og skrifað leiðbeiningar en til er mjög markviss aðferðafræði sem við reynum að styðjast við. Að baki nokkrum síðum eru ef til vill fimm möppur af aðferðafræði. Eitt af því sem við gerum er að gefa skýrt til kynna hversu sterk vísindaleg sönnun sé að baki viðkomandi ráðleggingu. Þá er farið í gegnum allar stærstu rannsóknirnar og hve mikil gögn liggja að baki hverri ráðleggingu sést á bókstafamerkingum. Ef miklar rannsóknir liggja að baki henni er hún merkt með bókstafnum A en ef tiltölulega litlar rannsóknir eru að baki henni stendur kannski C. Þetta segir hins vegar ekkert um hversu mikilvæg ráðleggingin er. Síðan geta nýjar rannsóknir breytt þessum merkingum og við eigum einmitt von á að þurfa að gera slíkar breytingar nú í sumar."
Lendið þið ekki í verulegri vinnu við uppfærslu þegar fram líða stundir?
,,Jú, það þarf að huga vel að því. Menn gera sér oft ekki grein fyrir því hve mikið mál þessi hluti er. Allt frá því að skoða reglulega hvort tengingar virka ennþá rétt til þess að bæta og breyta efninu í samræmi við nýjustu rannsóknir. Ég vil gjarnan fá velunnara fyrir hvern hóp sem tæki að sér að fara inn á síðuna til dæmis á tveggja vikna fresti og athuga hvort allt virkar rétt. Auk þess þarf að vera hægt, á hverri síðu, að benda á hvert hægt sé að senda ábendingar um uppfærslu um nýjar rannsóknir og annað sem betur má fara. Hins vegar sé ég ekki að það þurfi endilega að stofna nýja hópa utan um þetta, heldur að fela hópnum að sjá til þess að síðunum verði viðhaldið."
Hvernig standið þið síðan að því að kynna efnið?
,,Auk þess sem ég hef þegar getið þarf að huga að þessum þáttum: Að kynna efnið, fara með það í dreifingu, koma því í notkun og loks að mæla árangur. Fyrstu skrefin hafa verið tekin á þann hátt að ég hef hreinlega ferðast um mestallt landið og kynnt efnið. Yfirleitt fyrir litlum hópum, svona sex manns í einu, en stundum hafa það jafnvel verið tveir sem horfa yfir öxlina á mér á meðan ég kynni vefinn. Vitanlega er fólk mismunandi vant því að nota netið og því er þetta tilvalið tækifæri til að taka þátt í að gera sem flesta virka. Ég þarf líka á því að halda að fá viðbrögð eftir heimsóknirnar og það ýtir undir að þeir sem eru óvanir notkun netsins komist af stað í því. Best er að hitta sem flesta persónulega, í upphafi að minnsta kosti. Síðan má fylgja því markvisst eftir með fjarfundum og fleiri aðferðum, því unnt er að halda marga fjarfundi fyrir það fé sem kostar að fara út á land með kynningu."
Hvernig gengur að fjármagna verkefnið?
,,Það er að mestu kostað af opinberu fé, en við eigum auk þess styrktaraðila sem styðja okkur bæði siðferðislega og með fjármagni, og þá munum við kynna þegar fram í sækir á síðunni okkar."
Vefurinn Klínískar leiðbeiningar er í örum vexti og vonandi munu sem flestir eiga þess kost á að kynna sér efni hans. Auk sérunnins efnis á íslensku eru tenglar á ýmsa góða erlenda vefi sem margir hverjir eru hliðstæðir. Skoski vefurinn sem vitnað hefur verið til hér í þessari umfjöllun er sérlega gott dæmi um öflugan vef sem byggður hefur verið upp af stórum hópi sérfræðinga og með umtalsverðu fjármagni. Íslenski vefurinn lofar góðu, þótt ekki verði keppt við stærstu erlenda vefi, og er það fyrst og fremst að þakka geysigóðum viðbrögðum íslenskra lækna og skipulegum vinnubrögðum í uppbyggingu efnisins.
Læknablaðið hefur nú kynningu á því efni sem er að finna á vefnum með því að taka ritstjóra efnisins, Sigurð Helgason lækni, tali. Pistlar um hin einstöku viðfangsefni sem hóparnir hafa tekið fyrir verða birtir í Læknablaðinu á næstunni. Stýrihópur undir forystu Ara Jóhannessonar læknis hefur yfirumsjón með starfi þessu og mótar verklag og stefnu, en Ari er formaður fagráðs Læknafélags Íslands um mat á lækningatækni og gerð klínískra leiðbeininga. Í hópnum sitja auk þeirra Sigurðar og Ara: Rannveig Einarsdóttir klínískur lyfjafræðingur, Sigurður Guðmundsson landlæknir og læknanir Haukur Valdimarsson, Óttar Bergmann, Sigurður Ólafsson, Runólfur Pálsson, Magnús Jóhannsson og Sveinn Magnússon. Í hópnum eru fulltrúar úr ýmsum sérfræðigreinum læknisfræðinnar auk þess sem fulltrúi unglækna í hópnum er tengiliður við stóran hóp unglækna. Enn meiri fjölbreytni má greina ef litið á allt það fólk sem tekur þátt í vinnu hinna einstöku hópa og sumir eru í fleiri en einum hópi. Markmiðið með klínískum leiðbeiningum er fyrst og fremst að bæta gæði læknisþjónustu eftir því sem kostur er.
Aðdragandinn
Aðdragandinn að gerð klínískra leiðbeininga á netinu er sá að leitað var til Sigurðar Helgasonar heilsugæslulæknis í Árbæ síðla árs 1999 og hann beðinn að taka að sér ritstjórn þessa vefjar. Hann var ekki með öllu ókunnur slíkri uppbyggingu eftir að hafa unnið að hliðstæðu verkefni sem fjallaði um Lyfjaval. Fagráð Læknafélags Íslands undir forystu Pálma Jónssonar hafði þá um eins árs skeið unnið að tillögum um gerð klínískra leiðbeiningar og sett fram mótaðar hugmyndir þar að lútandi (Læknablaðið 1999; 85:1004). ,,Það sem ýtti þessu af stað var að í löndunum allt í kringum okkur er mikið af slíku efni. Við höfðum dregið lappirnar svolítið í þessum efnum og læknar sem sótt hafa menntun sína til ýmissa landa hafa notast við þær leiðbeiningar sem þekkja úr námi sínu og störfum erlendis." Sigurður var fyrst ráðinn til eins árs og að því loknu var ráðning hans framlengd um ár. Eitt fyrsta verkið var að setja á laggirnar hópa til að sjá um einstaka efnisþætti. Í flestum tilvikum gekk vel að fá fólk til liðs við hópana og margir þeirra hafa verið mjög virkir. Vinnan í hópunum er að mestu unnin í sjálfboðaliðsstarfi utan þess að greidd eru svokölluð ,,heiðurslaun" þegar efni hópsins er tilbúið, að upphæð 20 þúsund krónur. Það er að vísu í engu samræmi við vinnuframlagið, en yfirleitt eru 12-18 fundir að baki hvers efnisflokks auk ómældrar vinnu þar á milli. Hins vegar hefur víða, meðal annars í Skotlandi, þar sem byggður hefur verið upp öflugur vefur með klínískum leiðbeiningum, verið farin sú leið að gera fólki kleift að vinna slík störf í vinnutíma sínum. Hér á landi er reynt að fara að einhverju leyti sömu leið, til dæmis hefur Heilsugæslan í Reykjavík sýnt verkefninu sérstakan skilning. Enn er það þó svo að ef menn skreppa frá á fund þurfa þeir oft og tíðum að bæta vinnuna upp síðar. Ávinningur þeirra sem þátt taka er því að miklu leyti óbeinn enda hafa ýmsir haft á orði að starfið veiti þeim mikla faglega örvun.Hvernig fer hópastarfið fram?
,,Það er sennilega best að taka dæmi. Nú er til að mynda mjög öflugur hópur að fjalla um gáttatif. Þessi vinnuhópur hefur það að markmiði að bæta gæðin á blóðþynningu og helst viljum við vinna eftir forskriftinni: Fækkum heilaáföllum! Gáttatif er talið orsök fimmtungs til fjórðungs af öllum heilaáföllum og hugsanlegt er að koma megi í veg fyrir allt að tvo þriðju þeirra með réttri blóðþynningu. Við höfum ákveðnar vísbendingar úr rannsóknum hér og erlendis að bæta megi meðferðina. Með leiðbeiningunum erum við að ýta á lækna að greina sem flesta og setja á rétta meðferð. Á síðunni verður rakið skilmerkilega hver sé ávinningurinn af meðferð og hverjir ókostirnir. Þetta er vegið og metið og helst viljum við gera þetta þannig að sjúklingarnir komi inn í ákvarðanatökuna. Hins vegar er efnið í byrjun skrifað á læknamáli fyrir lækna. Framtíðarsýnin er sú að góðar leiðbeiningar fylgi til sjúklinga og þar lítum við ekki síst til reynslu Skota sem hafa verið með mjög stóra vinnuhópa þar sem fulltrúar úr sjúklingahópum taka þátt í starfinu. Annað dæmi sem má taka er hópur sem fjallar um skimun fyrir ristilkrabbamein. Þar hefur vantað mikið upp á að efni sé tiltækt læknum. Sá hópur hefur starfað í upp undir ár og unnið vandað efni og sömu sögu má segja um ýmsa fleiri hópa. Efni um klamýdíu er þegar tilbúið og hefur verið reynslukeyrt, athugasemdir komið fram og svarað eða brugðist við og efni um neyðargetnaðarvörn er vel á veg komið. Efnið um klamýdíu var sent til formanna nokkurra félaga, heimilislækna, barnalækna, kvensjúkdóma- og smitsjúkdómalækna. Þeir sjá um að senda efnið til allra sinna félagsmanna. Þar hafa þeir tækifæri til að koma með hugmyndir sínar á framfæri en þeir verða að styðja þær einhverjum faglegum rökum og helst heimildum. Svo þegar búið er að hafa efnið til skoðunar í ákveðinn tíma er það sett á vefinn með dagsetningum hvenær útgáfa er fyrirhuguð og hvenær verður farið í endurskoðun."
Fyrir hvern er verið að skrifa, sérfræðinga í tiltölulega sérhæfðum greinum eða almenna lækna?
,,Það er verið að skrifa fyrir alla lækna. Við höfum ekki haft inni klausu, eins og víða er gert, þar sem sagt er að leiðbeiningunum sé ætlað að ná til þessara eða hinna notendanna. Þetta efni er vísindalega unnið, bakgrunnurinn er sterkur og það gildir fyrir alla. Auðvitað gagnast þær meira þeim sem ekki starfa í viðkomandi starfsgrein og eru kannski gagnlegastar fyrir sérfræðinga í heilsugæslunni en það skiptir líka máli, til dæmis fyrir skurðlækni, að geta nálgast efni eins og hvernig eigi að meðhöndla háþrýsting og hjartasjúkdóma, sem er ekki hans sérgrein."
Leiðbeiningar
Hvernig á að skrifa leiðbeiningar?,,Oft telja menn sig auðvitað geta sest niður og skrifað leiðbeiningar en til er mjög markviss aðferðafræði sem við reynum að styðjast við. Að baki nokkrum síðum eru ef til vill fimm möppur af aðferðafræði. Eitt af því sem við gerum er að gefa skýrt til kynna hversu sterk vísindaleg sönnun sé að baki viðkomandi ráðleggingu. Þá er farið í gegnum allar stærstu rannsóknirnar og hve mikil gögn liggja að baki hverri ráðleggingu sést á bókstafamerkingum. Ef miklar rannsóknir liggja að baki henni er hún merkt með bókstafnum A en ef tiltölulega litlar rannsóknir eru að baki henni stendur kannski C. Þetta segir hins vegar ekkert um hversu mikilvæg ráðleggingin er. Síðan geta nýjar rannsóknir breytt þessum merkingum og við eigum einmitt von á að þurfa að gera slíkar breytingar nú í sumar."
Lendið þið ekki í verulegri vinnu við uppfærslu þegar fram líða stundir?
,,Jú, það þarf að huga vel að því. Menn gera sér oft ekki grein fyrir því hve mikið mál þessi hluti er. Allt frá því að skoða reglulega hvort tengingar virka ennþá rétt til þess að bæta og breyta efninu í samræmi við nýjustu rannsóknir. Ég vil gjarnan fá velunnara fyrir hvern hóp sem tæki að sér að fara inn á síðuna til dæmis á tveggja vikna fresti og athuga hvort allt virkar rétt. Auk þess þarf að vera hægt, á hverri síðu, að benda á hvert hægt sé að senda ábendingar um uppfærslu um nýjar rannsóknir og annað sem betur má fara. Hins vegar sé ég ekki að það þurfi endilega að stofna nýja hópa utan um þetta, heldur að fela hópnum að sjá til þess að síðunum verði viðhaldið."
Hvernig standið þið síðan að því að kynna efnið?
,,Auk þess sem ég hef þegar getið þarf að huga að þessum þáttum: Að kynna efnið, fara með það í dreifingu, koma því í notkun og loks að mæla árangur. Fyrstu skrefin hafa verið tekin á þann hátt að ég hef hreinlega ferðast um mestallt landið og kynnt efnið. Yfirleitt fyrir litlum hópum, svona sex manns í einu, en stundum hafa það jafnvel verið tveir sem horfa yfir öxlina á mér á meðan ég kynni vefinn. Vitanlega er fólk mismunandi vant því að nota netið og því er þetta tilvalið tækifæri til að taka þátt í að gera sem flesta virka. Ég þarf líka á því að halda að fá viðbrögð eftir heimsóknirnar og það ýtir undir að þeir sem eru óvanir notkun netsins komist af stað í því. Best er að hitta sem flesta persónulega, í upphafi að minnsta kosti. Síðan má fylgja því markvisst eftir með fjarfundum og fleiri aðferðum, því unnt er að halda marga fjarfundi fyrir það fé sem kostar að fara út á land með kynningu."
Hvernig gengur að fjármagna verkefnið?
,,Það er að mestu kostað af opinberu fé, en við eigum auk þess styrktaraðila sem styðja okkur bæði siðferðislega og með fjármagni, og þá munum við kynna þegar fram í sækir á síðunni okkar."
Vefurinn Klínískar leiðbeiningar er í örum vexti og vonandi munu sem flestir eiga þess kost á að kynna sér efni hans. Auk sérunnins efnis á íslensku eru tenglar á ýmsa góða erlenda vefi sem margir hverjir eru hliðstæðir. Skoski vefurinn sem vitnað hefur verið til hér í þessari umfjöllun er sérlega gott dæmi um öflugan vef sem byggður hefur verið upp af stórum hópi sérfræðinga og með umtalsverðu fjármagni. Íslenski vefurinn lofar góðu, þótt ekki verði keppt við stærstu erlenda vefi, og er það fyrst og fremst að þakka geysigóðum viðbrögðum íslenskra lækna og skipulegum vinnubrögðum í uppbyggingu efnisins.