Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2016.06.85

Ágrip

Inngangur: Í þróun hefur verið ný tegund fósturskimunar sem felur í sér að tekin er blóðprufa úr móðurinni og óbundið erfðaefni fóstursins skoðað í móðurblóði. Tilgangur rannsóknarinnar var að skoða hvaða þættir fósturgreiningar eru mikilvægastir að mati barnshafandi kvenna og heilbrigðisstarfsmanna hér á landi.

Efniviður og aðferðir: Stuðst var við valkostasnið (discrete choice experimental design) í rannsókninni. Spurningalisti var annars vegar afhentur barnshafandi konum í meðgönguvernd á heilsugæslustöðvum höfuðborgarsvæðisins og hins vegar sendur rafrænt á heilbrigðisstarfsmenn. Þýðið var allar barnshafandi konur sem voru í meðgönguvernd frá júní til nóvember 2014 og allir heilbrigðisstarfsmenn sem sinna konum á meðgöngu hér á landi. Í úrtaki voru 300 barnshafandi konur sem komnar voru 20 vikur eða lengra í meðgöngu og allir heilbrigðisstarfsmenn sem sinna konum á meðgöngu. Úrtakið var hentugleikaúrtak og þeim konum boðin þátttaka sem höfðu annaðhvort valið að fara ekki í fósturskimun við 11-14 vikur eða fengið niðurstöðu um litlar líkur á litningagöllum.

Niðurstöður: Barnshafandi konur og heilbrigðisstarfsmenn vilja rannsókn sem er nákvæm og örugg fyrir fóstrið, framkvæmd snemma á meðgöngu og gefur ítarlegar upplýsingar. Í samanburði við heilbrigðisstarfsmenn sem svöruðu spurningalistanum (20,8% svarhlutfall, 61/293) voru barnshafandi konur (62% svarhlutfall, 186/300) tilbúnar til að bíða lengur og sætta sig við minni nákvæmni fyrir rannsókn sem hafði enga hættu á fósturláti í för með sér.

Ályktun: Sambærilegar niðurstöður má sjá í nokkrum erlendum rannsóknum en mikilvægt er að afla vitneskju um viðhorf barnshafandi kvenna og heilbrigðisstarfsmanna áður en ný tegund fósturskimunar er tekin upp hér á landi. Góð ráðgjöf er mikilvæg til að tryggja að konur skilji alla þætti rannsóknarinnar og eigi þannig möguleika á að taka upplýsta ákvörðun.

 

Inngangur

Í klínískum leiðbeiningum fyrir heilbrigðar konur í eðlilegri meðgöngu hér á landi segir að bjóða eigi öllum barnshafandi konum upplýsingar um fósturskimun fyrir litningagöllum í lok fyrsta þriðjungs meðgöngu.¹ Þeim konum sem fá auknar líkur á litningagalla hjá fóstri er boðið að fara í greiningu á litningagerð fóstursins með legvatnsástungu eða fylgjusýnitöku. Legástungum fylgir um 1% hætta á fósturláti og hægt er að framkvæma þær frá 11 vikna meðgöngu.^2,3 Í þróun hefur verið ný tegund fósturskimunar sem felur í sér að tekin er blóðprufa úr móðurinni og óbundið erfðaefni fóstursins skoðað í móðurblóði.^4,5 Hægt er að framkvæma fósturskimun í móðurblóði (NIPT: noninvasive prenatal testing) frá 10 vikna meðgöngu. Þetta próf getur gefið sterka vísbendingu um hvort fóstrið er með þrístæðu 21, 18 eða 13. Einnig er hægt að greina fleiri litninga- og genagalla með þessari aðferð en munurinn felst í mismunandi tegundum prófa sem eru í boði. Helsti annmarki þessarar skimunar er að lítill en marktækur hluti niðurstaðnanna eru falskt jákvæðar og því þarf frekari greiningu með legástungu til að staðfesta niðurstöðu. Næmi NIPT fyrir þrístæðu 21 er yfir 99% við 10 vikna meðgöngu og tíðni falskt jákvæðra niðurstaðna er 0,1-1%.^6-9 NIPT var fyrst kynnt í Hong Kong í ágúst árið 2011 og fljótlega eftir það, eða í október sama ár, í Bandaríkjunum þar sem það hefur verið í boði á einkastofum frá árinu 2011. Árið 2014 var NIPT í boði fyrir barnshafandi konur á einkastofum í yfir 60 löndum en rannsóknin er enn ekki í boði í ríkisreknu heilbrigðiskerfi.¹⁰

Nokkrar erlendar rannsóknir benda til þess að viðhorf barnshafandi kvenna og heilbrigðisstarfsmanna til NIPT sé jákvætt og að skimunin sé jákvæð þróun í meðgönguvernd.^11-13 Vísbending er jafnframt um að upptaka á NIPT yrði meiri en með núverandi fósturskimun fyrir litningagöllum.^11,13 Niðurstöður Hill og fleiri⁴ sýndu að hætta á fósturláti væri sá þáttur fósturgreiningar sem skipti barnshafandi konur mestu máli en nákvæmni greiningarinnar sá þáttur sem heilbrigðisstarfsmenn töldu mikilvægastan. Bishop og fleiri¹⁴ skoðuðu viðhorf heilbrigðisstarfsmanna og barnshafandi kvenna til fósturskimunar fyrir Downs-- heilkenni. Í þeirri rannsókn kom fram að heilbrigðisstarfsmönnum fannst mikilvægast að hægt væri að framkvæma fósturskimun snemma á meðgöngu en hins vegar voru barnshafandi konur tilbúnar að bíða lengur eftir niðurstöðum fyrir öruggara og nákvæmara próf. Í nýrri grein¹¹ um viðhorf barnshafandi kvenna kom fram að konur eru jákvæðar fyrir því að skimað sé snemma á meðgöngu og að aðferðin feli ekki í sér hættu á fósturláti. Auk þess fannst þeim skipta miklu máli hve nákvæmt NIPT var í samanburði við núverandi fósturskimun og fækkaði þannig konum sem þyrftu að taka ákvörðun um legástungu.

Klínískur ávinningur af upptöku NIPT er augljós, aðferðin hefur enga hættu á fósturláti í för með sér og hægt er að framkvæma rannsóknina snemma á meðgöngu. Aftur á móti fást ekki jafn ítarlegar niðurstöður úr NIPT eins og þegar greining er fengin með fylgjusýnitöku eða legvatnsástungu þar sem hægt er að skoða nákvæmlega alla litninga fóstursins. Jafnframt hefur því verið velt upp að erfitt geti reynst að samræma fósturskimun fyrir litningafrávikum og aðrar rannsóknir sem gerðar eru í upphafi meðgöngu, til dæmis mat á blóðhag, í einni blóðprufu ef leggja á áherslu á að ákvörðun konunnar um fósturskimun sé byggð á upplýstu vali.¹⁵ Flestar konur leita (55%) til fæðingar- og kvensjúkdómalækna í upphafi meðgöngu hér á landi, 29% til ljósmæðra og 12% til heimilislækna.¹⁶ Samkvæmt klínískum leiðbeiningum er gert ráð fyrir því að í fyrstu samskiptum sem barnshafandi kona á við heilbrigðisstarfsmann séu henni veittar upplýsingar um tilgang, áhættu og ávinning fósturskimana.¹ Því má telja mikilvægt að gera sér grein fyrir viðhorfum barnshafandi kvenna og heilbrigðisstarfsmanna sem sinna konum á meðgöngu til fósturskimunar og fósturgreiningar og hvaða þættir skimunarinnar skipta þau mestu máli áður en ný tegund fósturskimunar er innleidd hér á landi. Tilgangur rannsóknarinnar var að skoða hvaða þættir fósturgreiningar/-skimunar eru mikilvægastir að mati barnshafandi kvenna og heilbrigðisstarfsmanna og bera saman viðhorf þeirra.

 

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var samstarfsverkefni nokkurra landa en rannsóknarhópur í Bretlandi  leiddi verkefnið. Níu lönd tóku þátt: Ísland, Kanada, Danmörk, Ísrael, Ítalía, Holland, Portúgal, Singapore og Bretland. Rannsóknaraðilar fengu spurningalistann frá Bretlandi þaðan sem rannsókninni var stýrt en þar var spurningalistinn forprófaður. Listinn var þýddur og staðfærður og til að tryggja réttmæti hans og áreiðanleika var hann prófaður af þremur barnshafandi konum og tveimur heilbrigðisstarfsmönnum. Uppsetningu listans var í kjölfarið breytt lítillega og orðalagi í einstaka spurningum.  Úrtakið náði annars vegar til 293 heilbrigðisstarfsmanna sem sinna konum á meðgöngu hér á landi og hins vegar 300 barnshafandi kvenna sem voru í meðgönguvernd á heilsugæslustöðvum höfuðborgarsvæðisins og voru komnar 20 vikur eða lengra á sinni meðgöngu. Skilyrði fyrir þátttöku barnshafandi kvenna var að konan hefði gott vald á íslensku máli og þeim konum boðin þátttaka sem annaðhvort höfðu valið að fara ekki í fósturskimun eða fengið niðurstöður um litlar líkur á litningagalla. Sá hluti rannsóknarinnar sem sneri að barnshafandi konum fór fram á öllum heilsugæslustöðvum höfuðborgarsvæðisins, sem eru 15 talsins, í júní til nóvember 2014. Ljósmæður í meðgönguvernd fengu munnlega kynningu á rannsókninni frá rannsóknaraðilum á fundi hjá Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og jafnframt fengu þær afhent kynningarbréf um rannsóknina. Ljósmæðurnar kynntu rannsóknina fyrir barnshafandi konum eftir 20 vikna meðgöngu og afhentu þá þeim sem það vildu kynningarbréf. Í bréfinu kom fram tilgangur rannsóknarinnar og hverjir stæðu að henni. Þær konur sem lýstu sig tilbúnar til þátttöku fengu síðan afhentan spurningalista en það tók um 10-15 mínútur að svara listanum. Spurningalistanum var skilað í móttökuna á þeirri heilsugæslustöð sem konan tilheyrði. Heilbrigðisstarfsmenn fengu sent rafrænt kynningarbréf varðandi rannsóknina og spurningalistinn var síðan sendur rafrænt á ljósmæður og fæðinga- og kvensjúkdómalækna gegnum fagfélög, Ljósmæðrafélag Íslands og Félag íslenskra fæðinga- og kvensjúkdómalækna.

Að verkefninu komu Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins, Háskóli Íslands og Landspítalinn. Fengin voru  leyfi frá Vísindasiðanefnd, Vísindanefnd Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og rannsóknin tilkynnt til Persónuverndar.  

Stuðst var við valkostasnið (discrete choice experimental design).²⁰ Spurningalistanum var skipt í þrjá hluta, A, B og C. Í hluta A voru þátttakendur beðnir að tilgreina hvaða þættir fósturgreiningar væru mikilvægastir, þar á eftir voru þátttakendur beðnir um að velja á milli tveggja tegunda fósturgreiningar. Í hluta B voru settar fram 10 valkostaspurningar þar sem þátttakendur voru beðnir um að velja á milli tveggja tegunda fósturgreiningar (mynd 1). Þátttakendur voru beðnir um að velja ítrekað á milli setta af valkostum sem voru kerfisbundið settir fram á mismunandi vegu. Valkostirnir sem settir voru fram standa ekki fyrir raunveruleg greiningarpróf sem eru í boði heldur eru þau tilbúningur og sett fram til að átta sig á hvaða einkenni greiningarinnar hafa áhrif á val þátttakenda. Að lokum samanstóð hluti C af 10 bakgrunnspurningum. Í rannsókninni voru notaðar lokaðar og hálflokaðar spurningar.

Við tölfræðilega úrvinnslu var notað tölfræðiforritið Statistical package for social science (SPSS), 22. útgáfa (Chicago). Úrvinnsla á valkostaspurningunum byggði á aðhvarfsgreiningu. Viðhorf þátttakenda voru borin saman með tilliti til þriggja þátta; nákvæmni prófsins, tíma sem það tekur að fá niðurstöður, hættu á fósturláti og upplýsinga úr greiningu. Allar breyturnar voru kóðaðar fyrir greininguna, nákvæmni og tími voru kóðuð (-1 0 1) og fyrir hættu á fósturláti og upplýsingar var kóðað (0 og 1). (+ eða -) merki stuðulsins í aðhvarfsgreiningunni gefur til kynna stefnu hvers þáttar. Niðurstöður fyrir barnshafandi konur voru bornar saman við niðurstöður heilbrigðisstarfsmanna. Að auki voru barnshafandi konur eldri en 35 ára bornar saman við þær sem voru yngri en 35 ára.

 

Niðurstöður

Þátttakendur

Svarhlutfallið fyrir barnshafandi konur var 62% (186/300) og fyrir heilbrigðisstarfsmenn 20,8% (61/293). Bakgrunnsupplýsingar má sjá í töflu I og töflu II.

Hvaða þættir fósturgreiningar eru mikilvægastir að mati barnshafandi kvenna?

Barnshafandi konur voru beðnar um að raða eftirfarandi staðhæfingum um greiningarprófið eftir mikilvægi: 1) Prófið er framkvæmt snemma á meðgöngu. 2) Próf með mestu nákvæmnina. 3) Próf sem hefur lítinn fjárhagslegan kostnað fyrir skjólstæðinga. 4) Prófið er eins öruggt og mögulegt er, með lægstu mögulegu hættu á fósturláti. 5) Próf sem greinir Downs-heilkenni og gefur auk þess upplýsingar um vandamál sem geta valdið námserfiðleikum, þroskahömlun eða öðrum heilsufarsvandamálum. 6) Próf sem hefur stysta biðtímann eftir niðurstöðum.

Flestum þátttakendum fannst mikilvægast að rannsóknin væri eins örugg og mögulegt væri eða 69,4%. Þar á eftir kom rannsókn með mestu nákvæmnina en 18,5% þátttakenda fannst það vera mikilvægasti þáttur rannsóknarinnar (sjá töflu III).

 

Aðhvarfsgreining

Í aðhvarfsgreiningunni duttu tvær barnshafandi konur út þar sem þær svöruðu færri en 50% af valkostaspurningunum. Heildarfjöldi þátttakenda meðal barnshafandi kvenna var því 184. Jákvæði stuðullinn gefur til kynna að bæði barnshafandi konur og heilbrigðisstarfsmenn vilji fósturgreiningu sem hefur meiri nákvæmni, enga hættu á fósturláti og gefi ítarlegar upplýsingar. Neikvæði stuðullinn fyrir tíma niðurstaðna gefur til kynna að þátttakendur vilji að fósturgreining sé gerð fyrr á meðgöngunni. Allir stuðlarnir voru marktækir fyrir báða hópa nema stuðullinn fyrir ítarlegar upplýsingar hjá heilbrigðisstarfsmönnum (tafla IV). Þegar niðurstöðurnar úr aðhvarfsgreiningunni eru bornar saman milli barnshafandi kvenna og heilbrigðisstarfsmanna sést að marktækur munur er á stuðlunum fyrir tíma niðurstaðna og enga hættu á fósturláti. Þegar niðurstöðurnar voru skoðaðar eftir aldri kom í ljós að konur ≥35 ára leggja meiri áherslu á að fá niðurstöður fyrr á meðgöngunni en yngri konur (p=0,0180), ekki var marktækur munur eftir aldri á öðrum þáttum (tafla V).

Skoðaðir voru sérstaklega þeir þátttakendur sem skiptu ekki út vali, það er héldu sig við sama þáttinn í öllum valkostunum (nontraders). Af þeim völdu 52 (28,2%) barnshafandi konur og þrír (4,9%) heilbrigðisstarfsmenn greiningu sem fól í sér enga hættu á fósturláti í öllum valkostunum (tafla VI).

Útreikningur á hlutfalli þátttakenda sem voru tilbúnir til að skipta út vali (marginal rates of substitution) sýndi fram á sterka tilhneigingu barnshafandi kvenna til að velja greiningu með engri hættu á fósturláti. Barnshafandi konur voru tilbúnar til þess að bíða meira en þrisvar sinnum lengur og sætta sig við 6% minni nákvæmni fyrir greiningu með engri hættu á fósturláti samanborið við heilbrigðisstarfsmenn (tafla VII).

Umræður

Í mörgum vestrænum löndum eru til leiðbeiningar um fósturskimun. Þær byggja á að heilbrigðisstarfsmenn hafi góða þekkingu á efninu, að upplýsingar til verðandi foreldra séu aðgengilegar og í reglulegri fagrýni.¹⁵ Kostir NIPT eru að þetta er tiltölulega einföld rannsókn sem hægt er að framkvæma snemma á meðgöngu og felur ekki í sér hættu á fósturláti. Eins og búist var við sýndu niðurstöðurnar að bæði barnshafandi konur og heilbrigðisstarfsmenn vilja rannsókn sem er nákvæm og örugg fyrir fóstrið, framkvæmd snemma á meðgöngu og gefur ítarlegar upplýsingar. Aftur á móti var munur á viðhorfum barnshafandi kvenna og heilbrigðisstarfsmanna þegar kom að öryggi, nákvæmni og tíma sem það tók að fá niðurstöður, en barnshafandi konur voru tilbúnar að bíða lengur og sætta sig við minni nákvæmni fyrir rannsókn sem hafði enga hættu á fósturláti í för með sér, samanborið við heilbrigðisstarfsmenn. Svarhlutfall heilbrigðisstarfsmanna var hins vegar mjög lágt og því ekki hægt að gera ráð fyrir að viðhorf þeirra fáu sem svöruðu endurspegli hóp allra heilbrigðisstarfsmanna sem sinna barnshafandi konum. Sambærilegar niðurstöður má þó sjá í nokkrum erlendum rannsóknum. Samkvæmt rannsókn Hill og fleiri⁴ var hætta á fósturláti sá þáttur sem hafði mest áhrif á viðhorf barnshafandi kvenna til fósturgreiningar, hins vegar hafði nákvæmni greiningarinnar mest áhrif á viðhorf heilbrigðisstarfsmanna. Í annarri rannsókn¹⁴ kom fram að heilbrigðisstarfsmönnum fannst mikilvægast að hægt væri að framkvæma greiningarprófið snemma á meðgöngu en hins vegar voru barnshafandi konur tilbúnar að bíða lengur eftir niðurstöðum fyrir öruggara og nákvæmara próf.

Öryggi, það að rannsóknin hefði enga hættu á fósturláti í för með sér, var sá þáttur rannsóknarinnar sem skipti barnshafandi konur langmestu máli. Rúmlega fjórðungur þátttakenda meðal barnshafandi kvenna valdi greiningu með engri hættu á fósturláti í öllum valkostunum, óháð öðrum þáttum. Svipaðar niðurstöður fengust í fyrrnefndri rannsókn Hill og fleiri⁴ en þar valdi þriðjungur barnshafandi kvenna fósturgreiningu með engri hættu á fósturláti í öllum valkostum. Niðurstöðurnar ýta undir mikilvægi þess að ráðgjöf um fósturrannsóknir feli í sér umræðu um fleiri þætti en öryggi prófsins. Að öðrum kosti er hætta á að barnshafandi konur velti ekki öðrum þáttum prófsins fyrir sér og átti sig ekki á hvaða afleiðingar niðurstöður úr greiningunni geta haft í för með sér. Þegar niðurstöðurnar voru bornar saman eftir aldri kom í ljós að konur 35 ára og eldri leggja meiri áherslu á að fá niðurstöður fyrr á meðgöngunni en yngri konur en ekki var marktækur munur á öðrum þáttum eftir aldri kvenna. Aftur á móti hafa erlendar rannsóknir sýnt að eldri konur vilja fósturgreiningu með mestu mögulegu nákvæmni frekar en yngri konur. Samkvæmt niðurstöðum Mulvey¹⁷ lögðu konur eldri en 37 ára meiri áherslu á nákvæmni prófsins en yngri konur sem vildu próf þar sem tíðni falskt jákvæðra niðurstaðna var sem lægst. Hill og félagar⁴ komust að sambærilegum niðurstöðum sem sýndu að konur 35 og eldri ára lögðu meiri áherslu á nákvæmni en yngri konur. Tíðni litningagalla hjá fóstri eykst með hækkandi aldri en sá þáttur hefur líklega áhrif á þennan mun eftir aldri þegar kemur að nákvæmni prófsins.

NIPT hefur verið tekin upp víða erlendis á einkastofum en hefur enn ekki verið tekin upp í ríkisreknu heilbrigðiskerfi. Mikilvægt er því að afla vitneskju um viðhorf barnshafandi kvenna og heilbrigðisstarfsmanna til skimunarinnar áður en rannsóknin er tekin inn í hefðbundna meðgönguvernd hér á landi. Niðurstöður rannsóknarinnar geta meðal annars verið leiðbeinandi um hvort skynsamlegt sé að taka upp NIPT hér á landi með svipuðum hætti og gert hefur verið á nokkrum stöðum erlendis eða hvort standa þurfi að innleiðingu slíkra aðferða á annan hátt. Fósturskimun með samþættu líkindamati er í boði fyrir allar barnshafandi konur hér á landi en velta þarf fyrir sér hvort innleiða eigi NIPT með sama hætti. Mikilvægt er að þeir sem sjá um ráðgjöf til barnshafandi kvenna geri sér grein fyrir mismunandi viðhorfum barnshafandi kvenna og heilbrigðisstarfsmanna til skimunarinnar. Þar sem barnshafandi konur leggja langmesta áherslu á öryggi prófsins er góð ráðgjöf mikilvæg til að tryggja að konur skilji alla þætti prófsins og eigi þannig möguleika á að taka upplýsta ákvörðun um hvort þær vilji þiggja eða afþakka rannsóknina.

 

Takmarkanir rannsóknar

Helstu takmarkanir þessarar rannsóknar er lágt svarhlutfall heilbrigðisstarfsmanna og því ekki hægt að alhæfa um þær niðurstöður. Velta má fyrir sér hvort það hafi haft áhrif að könnunin var send rafrænt til heilbrigðisstarfsmanna. Tækifæri gafst til að kynna rannsóknina á sameiginlegum fundi ljósmæðra innan heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins en ekki voru samsvarandi aðstæður til kynningar á rannsókninni fyrir lækna.

Úrtakið fyrir barnshafandi konur var einungis af höfuðborgarsvæðinu en upptaka á fósturskimun er meiri í Reykjavík en á landsbyggðinni og getur það haft áhrif á svörun hópsins.^18,19 Í rannsókninni var notað valkostasnið sem samanstóð einungis af fjórum þáttum varðandi fósturgreiningu. Ef um raunverulegar aðstæður væri að ræða kæmu fleiri þættir til greina eins og falskt jákvæðar niðurstöður, aðgangur að greiningarprófum og kostnaður. Ekki voru skoðaðar ástæður fyrir ákvarðanatöku þátttakenda og niðurstöðurnar endurspegla því ekki endilega þær ákvarðanir sem þátttakendur myndu taka í raunverulegum aðstæðum. Þátttakendur voru barnshafandi konur komnar 20 vikur eða lengra á sinni meðgöngu og höfðu annaðhvort ekki valið að fara í fósturskimun eða fengið litlar líkur á litningagalla. Ef til vill hefði val þeirra verið annað fyrr á meðgöngunni eða ef þær hefðu fengið niðurstöður um auknar líkur á litningagalla.

 

Þakkir

Guðnýju Bergþóru Tryggvadóttur og Melissu Hill er þökkuð aðstoð við tölfræðilega úrvinnslu. Þeim konum og heilbrigðisstarfsmönnun sem tóku þátt í rannsókninni er þakkað fyrir þeirra framlag.

 

Heimildir