Umræða og fréttir

Urs Fischer prófessor flutti erindi á Læknadögum í Hörpu um víðtækari skuldbindingu við að yfirfæra áratuga rannsóknir á heilablóðfalli yfir í daglega klíníska starfsemi, allt frá stórum
háskólasjúkrahúsum til afskekktra svæða. Læknablaðið hitti Urs.

Urs er forstöðumaður og yfir-læknir tauga-lækningadeildar háskólasjúkra-hússins í Bern og hefur lengi starfað við klínískar meðferðir og rannsóknir og evrópska heilbrigðisstefnu. Fyrirlestur hans er hluti af því að tryggja að árangursríkustu meðferðir nútímalækninga nái til þeirra sjúklinga sem geta notið góðs af þeim.

„Ég hafði aldrei komið til Íslands áður og var mjög forvitinn að sjá þetta fallega land,“ segir hann. Með aðeins nokkra daga á milli klínískra skyldna í Sviss vonaðist hann til að fá að minnsta kosti smjörþef af íslenskri náttúru. Heimsóknin endurspeglaði jafnframt þau sterku faglegu tengsl sem hann hefur byggt upp víðs vegar um Evrópu í gegnum árin, þar á meðal langvarandi samstarf við íslenska taugalækna innan evrópskra verkefna á sviði heilablóðfalls.

Leiðin inn í taugalækningar og heilablóðfallalækningar

Leið Urs inn í læknisfræði var ekki fyrir fram ákveðin. Hann segir að í framhaldsskóla hafi áhugasvið hans verið víðtækt, allt frá félagsvísindum til stærðfræði og líffræði. „Ef maður hefur of mörg áhugamál endar maður oft sem læknir,“ sagði hann kátur og benti á að læknisfræði væri nægilega víðfeðmt svið til að rúma bæði fræðilega forvitni og hagnýta nálgun.

Hann laðaðist í fyrstu að geðlækningum vegna áhuga síns á heilanum og geðheilbrigði, en áttaði sig fljótlega á því að hann mat einnig mikils hinn beina, verklega þátt í umönnun sjúklinga. Taugalækningar varð sú sérgrein sem sameinaði þessa þætti best. „Taugalækningar eru svo heillandi vegna þess að þær fjalla um heilann. Hann er áhugaverðasta líffæri mannslíkamans, jafnvel þótt hjartalæknar segi annað,“segir Urs og hlær.

Það sem dró hann þó endanlega að lækningu heilablóðfalla var ekki síst sýnilegur árangur meðferðar. Í þjálfun sinni eftir útskrift úr læknadeild árið 2000 og sérfræðinám, fyrst í lyflækningum og síðar í taugalækningum, varð hann var við hve hratt sjúklingum með brátt heilablóðfall gat batnað með réttari meðferð. „Í heilablóðfalli sérðu oft strax bata á bráðamóttökunni,“ útskýrði hann. „Það eru fá svið í læknisfræði þar sem áhrif meðferðar eru jafn bein.“

Klínísk álitamál og slembiröðuð gögn

Þessi hraði árangur dró jafnframt fram óleyst álitamál og eitt þeirra varð mótandi fyrir feril Urs: hvenær ætti að hefja blóðþynningarmeðferð eftir blóðþurrðarslag hjá sjúklingum með gáttatif? Of snemmtæk meðferð jók hættu á blæðingu, en of löng bið setti sjúklinga í hættu á endurteknu heilaslagi „Mér var virkilega illa við að vera í þessari stöðu. Ég þurfti daglega að taka ákvarðanir án fullnægjandi gagna, einfaldlega vegna þess að ég bar ábyrgðina.“

Í stað þess að sætta sig við þessa óvissu ákvað Urs að takast á við vandann með kerfisbundnum hætti. „Ég sagði: allt í lagi, gerum slembiraðaða klíníska rannsókn og svörum þessari spurningu á réttan hátt.“ Þessi hvöt – að umbreyta daglegri, klínískri óvissu í skipulagðar rannsóknir – hefur síðan orðið einkennandi fyrir störf hans sem klínískur vísindamaður.

ELAN-rannsóknin, sem var framkvæmd víða í Evrópu, á Indlandi og í Japan, gaf skýrt svar. Snemmtæk blóðþynning jók ekki blæðingarhættu og dró úr endurteknum blóðþurrðartilfellum. Fyrir Urs voru alþjóðleg viðbrögð við niðurstöðunum afar ánægjuleg. „Fólk um allan heim var í nákvæmlega sama vanda,“ sagði hann.

Klínískur vísindamaður með evrópskt hlutverk

Í dag lýsir Urs sér fyrst og fremst sem klínískum vísindamanni, knúnum áfram af því sem hann kallar leiðarstef ósvaraðra spurninga. Rannsóknarhugmyndafræði hans byggir á því að greina mikilvægustu klínísku vandamálin og leysa þau með vönduðum rannsóknum og stórum gæðaskrám. „Það sem raunverulega knýr mig áfram er að svara spurningum sem skipta máli í daglegri klínískri starfsemi.“

Á sama tíma leggur Urs stöðugt áherslu á að rannsóknargögn ein og sér dugi ekki. „Rannsóknir eru merkingarlausar ef við getum ekki innleitt þær.“ Þessi sannfæring liggur að baki þátttöku hans í Evrópsku slagsamtökunum (European Stroke Organisation) þar sem hann hefur gegnt stöðu framkvæmdastjóra og nú er forseti. Hún skýrir einnig lykilhlutverk hans í þróun og framgangi aðgerðaráætlunar gegn slagi í Evrópu (Stroke Action Plan for Europe - SAPE).

SAPE bregst við mótsögn sem er kjarni nútíma meðferðar heilablóðfalla. Annars vegar eru meðferðir eins og æðainngrip með segabrottnámi meðal árangursríkustu inngripa í sögu læknisfræðinnar. Hins vegar er aðgengi að þessum meðferðum enn ójafnt, bæði milli evrópskra ríkja og innan þeirra. „Við höfum framúrskarandi meðferðir, en þær eru enn óaðgengilegar mörgum sjúklingum. Það er óásættanlegt.“

Byrði heilablóðfalls og nauðsyn forvarna

Þrátt fyrir lækkandi dánartíðni er heilablóðfall enn næstalgengasta dánarorsök í Evrópu og helsta orsök varanlegrar fötlunar hjá fullorðnum. Urs er afdráttarlaus um hvaða viðbrögð séu mikilvægust. „Forvarnir og aftur forvarnir. Þær eru mun hagkvæmari en bráð meðferð.“

Helstu breytanlegu áhættuþættirnir séu háþrýstingur, háar blóðfitur, offita, reykingar, ofneysla áfengis og svefntruflanir. Áhættuþáttinn aldur sé hvorki hægt né æskilegt að hafa stjórn á. „Öldrun evrópskra samfélaga þýðir að fjöldi heilablóðfalla mun halda áfram að aukast, þótt meðferð batni. Greining fylgisjúkdóma sé því lykilatriði. Að mati Urs krefjast árangursríkar forvarnir landsbundinna áætlana gæðaskráa fyrir heilablóðföll sem fjármagnaðar eru af ríkinu eða tryggingaaðilum og vottunarkerfa fyrir heilablóðfallseiningar og -miðstöðvar.

Sviss veitir þar fordæmi. „Að tengja vottun við endurgreiðslur var lykilatriði.“ Sjúkrahús sem uppfylla ekki skilgreind gæðaviðmið fá ekki greitt fyrir meðferð við heilablóðföllum, sem skapar öfluga hvata til að bæta gæði, gagnasöfnun og ábyrgð.

Bylting innæðaaðgerða

Fáar framfarir hafa umbreytt meðferð heilablóðfalla jafn rækilega og segabrottnám. Urs lýsir henni sem einni áhrifaríkustu meðferð í sögu læknisfræðinnar. „Fjöldi sem þarf að meðhöndla er um 2,6, [til að einn einstaklingur fái merkjanlega minni fötlun sem fékk hana]“ útskýrir hann. „Við erum að draga úr fötlun, ekki dánartíðni. Það skiptir sérstaklega miklu máli fyrir eldri sjúklinga.“

Urs vill þó vera raunsær. Verulegur hluti sjúklinga sitji enn eftir með fötlun þrátt fyrir árangursrík inngrip sem undirstriki þörfina fyrir áframhaldandi nýsköpun í tækjum, aðferðum og viðbótarmeðferðum. Aðgengi sé áfram helsta áskorunin. Kannanir innan SAPE hafi leitt í ljós sláandi ójöfnuð víðs vegar um Evrópu.

Segaleysandi meðferð í breyttu landslagi

Segaleysandi meðferð gegnir áfram lykilhlutverki í bráðri meðferð heila-blóð-falls, jafnvel á tímum segabrottnámsmeðferðar. Ný lyf, eins og tenekte-plasi, bjóði upp á hagnýta kosti, svo sem gjöf í einum skammti. „Það einfaldar með-ferðina til muna, sérstaklega í forspítalaumhverfi eða á afskekktum svæðum.“

Urs lítur á segaleysandi meðferð sem svið í stöðugri þróun með áframhaldandi umræðu um tímasetningu og framkvæmd. „Eigum við að gefa segaleysandi lyf fyrir segabrottnámsinngrip, meðan á því stendur eða jafnvel eftir á?“ spurði hann. Sértækari myndgreining hafi orðið lykilatriði við að svara slíkum spurningum. Rannsóknir eins og tölvusneiðmynd með gegnumflæðismælingu fyrir og á meðan meðferð stendur geri læknum kleift að greina bjarganlegan heilavef og víkka meðferðarglugga. Takmarkað aðgengi að slíkri myndgreiningu hamli þó enn meðferðartíðni í sumum löndum.

Heilablæðingar og siðferðisleg mörk

Framfarir í meðferð heilablæðinga hafa verið hægar og flóknar. Skurðaðferðir með lágmarks inngripum sýni lofsverðan árangur er varðar yfirborðlægar blæðingar í heilaberki, en djúpar blæðingar séu áfram erfiðar viðfangs. Þrýstingsléttandi skurðaðgerðir geti aukið lífslíkur en leiði oft til alvarlegrar fötlunar. „Þetta setur okkur í siðferðilegan vafa,“ segir Urs. „Er það raunverulegur árangur frá sjónarhóli sjúklingsins að lifa af með fötlun? Hann leggur áherslu á þörfina fyrir nákvæmari skurðargerðir með minna inngripi og að forvarnir, einkum blóðþrýstingsstjórnun, séu áfram áhrifaríkasta leiðin til að draga úr heilablæðingum.

Snjalltæki, gervigreind og farsímatækni bjóði síðan upp á verkfæri til að greina gáttatif, fylgjast með blóðþrýstingi og hvetja til hreyfingar. „Við erum nú þegar með þessi tæki í vösunum. Við þurfum bara að nýta þau betur.“