Veggspjöld - Ágrip

V01 - Totumyndandi skjaldkirtilskrabbamein; hlutabrottnám úr barka og sammynning

Una Jóhannesdóttir¹, Birgir Andri Briem¹, Arnar Þór Guðjónsson¹, Geir Tryggvason^1,2

¹Háls- nef og eyrnadeild Landspítala, ²Læknadeild Háskóla Íslands

Inngangur: Skjaldkirtilskrabbamein eru um 2% allra illkynja æxla sem greinast á Íslandi og eru algengari í konum en körlum. Algengast er totumyndandi krabbamein (papillary thyroid carcinoma, PTC), eða í 75-80% tilfella. Ífarandi æxlisvöxtur kemur fyrir í 6-13% tilfella og þá helst í strappvöðva (53%), raddbandataug (47%) eða barka (37%). Ífarandi vöxtur hefur neikvæð áhrif á horfur en 10 ára lifun lækkar þá úr 91% í 45% hjá sjúklingum með æxlisvöxt utan kirtils. Skurðaðgerð er meginmeðferð krabbameina í skjaldkirtli. Sé æxli vaxið í aðlægan vef þarf að fjarlægja hann.

Tilfelli: 59 ára karlmaður með þekktan hnút í hægri skjaldkirtilslappa og fyrirhugað brottnám á þeim lappa. Við innskrift kom í ljós önnur, hratt stækkandi fyrirferð á hálsi. Við ómskoðun sást illa afmörkuð fyrirferð í miðlínu við barka. Við speglun í barkakýlishluta koks sást fyrirferð framantil sem lyfti slímhúð frá undirlagi sínu. Fínnálarsýni leiddi í ljós totumyndandi krabbamein. Á tölvusneiðmynd (TS) var hvorki að sjá eitlastækkanir á hálsi né meinvarpsgrunsamlegar breytingar í lungum. Í aðgerð var skjaldkirtill fjarlægður og hluti af barka frá hringbrjóski að bilinu milli 2. og 3. brjóskhrings. Sammynning var gerð á barka ásamt hálseitlatöku. Sjúklingur fékk viðbótarmeðferð með geislajoði og ytri geislum og hefur nú jafnað sig vel eftir meðferðina en er í eftirliti. Á TS eftir meðferð hefur sést eitill í eitlastöð 6 og mun sjúlingur mögulega fá aðra meðferð með geislajoði.

Ályktun: Til eru nokkrar mismunandi aðferðir við hlutabrottnám vegna ífarandi vaxtar í barka; gluggaskurður, hringskurður og hlutabrottnám á barka- og barkakýli. Helstu fylgikvillar þessara aðgerða eru kalkvakaskortur, sýking í miðmæti, þrenging í barka, leki í sammynningu, raddbandalömun og dauði. Aðgerðinni sem hér er lýst er sú fyrsta sinnar tegundar á Íslandi.
 
Picture 1: https://www.eventure-online.com/parthen-uploads/154/18VIS/add_1_433278_81996da3-be94-47d2-8a08-

V02 - Umbreyting hálseitlameinvarpa frá totumyndandi skjaldkirtilskrabbameini yfir í villivaxtarkrabbamein - tilfelli og yfirlit

Agnes Gunnarsdóttir¹, Birgir Briem², Lárus Jónasson³, Geir Tryggvason²

¹Háls- nef- og eyrnadeild háskólasjúkrahússins í Lundi

²Háls- nef- og eyrnadeild Landspítala

³Meinafræðideild Landspítala

Villivaxtarkrabbamein skjaldkirtils (anaplastic carcinoma) er talið verða til þegar vel þroskað skjaldkirtilskrabbamein (well differentiated thyroid cancer) umbreytist vegna áunninna stökkbreytinga.

Horfur sjúklinga með villivaxtarkrabbamein í skjaldkirtli eru slæmar. Minna er vitað um horfur sjúklinga þar sem frumæxlið er totumyndandi krabbamein (papillary thyroid carcinaoma - PTC) en meinvarp hefur umbreyst í villivaxtarkrabbamein. Örfáum tilfellum af þessum toga hefur verið lýst.Fyrsta einkenni þessara sjúklinga er oftast hratt vaxandi fyrirferð á hálsi. Meðferðin er skjaldhelftarnám með hreinsun hálseitlakeðju sömu hliðar og geislameðferð að því loknu.

Við kynnum hér tilfelli þar sem eitlameinvarp frá PTC hefur umbreyst yfir í villivaxtarkrabbamein mörgum árum eftir að frumæxlið meinverptist.

V03 - Risafituæxli – sjúkratilfelli

Bryndís Ólafsdóttir¹, Elsa Björk Valsdóttir^1,3, Halla Fróðadóttir²

¹Kviðarholsskurðdeild Landspítala, ²Lýtalækningadeild Landspítala, ³Læknadeild Háskóla Íslands

Inngangur: Fituæxli (lipoma) eru algeng góðkynja mjúkvefjaæxli, mynduð af þroskuðum fitufrumum og afmörkuð með bandvefshimnu. Fituæxli geta myndast hvar sem fitufrumur eru til staðar en eru þó oftast yfirborðslæg. Fituæxli eru langoftast hægvaxandi, undir 2 cm í þvermál og vega nokkur grömm. Rúmmál þeirra eykst með aukinni líkamsþyngd en minnka ekki við þyngdartap.Í sumum tilfellum geta fituæxli orðið að svokölluðum „risafituæxlum“ (giant lipoma) sem eru skilgreind sem æxli yfir 10 cm í þvermál eða vega meira en 1000 g. Vegna stærðar sinnar geta risafituæxlin valdið sogæðabjúg, verkjavanda, taugaertingu ásamt skertri hreyfigetu.

TilfellI: 52 ára kona í mikilli yfirþyngd (BMI 60) leitaði læknis vegna stækkandi fyrirferðar ofan við lífbein sem er á stærð við fótbolta. Fyrirferðin hafði farið vaxandi á um 8 mánaða tímabili og gefið einkenni sem lýstu sér sem vægir verkir og skert hreyfigeta. Við skoðun hékk fyrirferðin á breiðum húðstilk ofan við lífbein og var hreyfanleg frá kviðveggnum. Ómskoðun sýndi  fituríka þétta fyrirferð sem benti til fituæxlis. Sjúklingurinn gekkst undir aðgerð þar sem fyrirferðin var fjarlægð ásamt yfirliggjandi húð. Vefjagreiningin sýndi að um risafituæxli var að ræða án illkynja vaxtar og vó það 4490 g og mældist tæplega 30 cm í þvermál.

Ályktun: Greining fituæxla er langoftast klínísk, en í sumum tilvikum er notast við ómun eða segulómun til greiningar. Góðkynja fituæxli verður mjög sjaldan að illkynja sjúkdómi (liposarcoma). Ef vöxtur er hraður er mikilvægt að útiloka að um illkynja skjúkdóm sé að ræða með sýnatöku eða brottnámi.

V04 - Hópfræðsla á kviðarholsskurðdeild Landspítala

Oddfríður Jónsdóttir¹, Guðrún Jóna Sigurðardóttir², Elsa Björk Valsdóttir^2,3

¹Göngudeild skurðlækninga Landspítala, ²Kviðarholsskurðdeild Landspítala, ³Læknadeild Háskóla Íslands

Inngangur: Í mars 2015 var fyrst boðið upp á hópfræðslu fyrir sjúklinga, sem voru á leið í kviðarholsaðgerðir, að fyrirmynd bæklunarskurðdeildar LSH. Tilgangurinn var að einfalda ferlið þegar kæmi að innskrift, staðla fræðsluna, nýta betur tíma starfsfólks og gera sjúklinga meðvitaða um þeirra hlutverk og ábyrgð í tengslum við aðgerðina. Einnig  var markmiðið að finna með góðum fyrirvara einstaklinga sem þyrftu mögulega sérstakan undirbúning  t.d. vegna reykinga eða vannæringar. Markmið rannsóknarinnar var að kanna viðhorf sjúklinga til hópfræðslunnar.

Efniviður og aðferðir: Óháður aðili (móttökuritari) hringdi í alla (n=58) sem höfðu farið í ristilaðgerð án stóma og höfðu komið í hópfræðslu á tímabilinu 1. mars til 13. desember 2017 og lagður var fyrir þá spurningalisti um gæði og áhrif fræðslunnar.

Niðurstöður: Fjörtíuog níu (84,5%) sjúklingar svöruðu. Meðalaldur var 64 ár (bil 37-91) og 26 (53%) voru konur. Öllum fannst hópfræðslan mjög eða frekar gagnleg og engum fannst fræðslan of mikil. Níu sjúklingar hefðu viljað meiri fræðslu (18%). Fræðslan breytti því hvernig sjúklingar bjuggu sig undir aðgerðina hjá 23 (45%) og breytti væntingum til aðgerðarinnar hjá 24 (49%). Einungis sex (12%) einstaklingar reyktu fyrir aðgerð en fimm af þeim drógu úr reykingum eða hættu fyrir aðgerð og tveir þeirra sögðu að hópfræðslan hefði haft áhrif á þá ákvörðun.

Ályktun: Þeir sjúklingar sem hafa komið í hópfræðslu eru ánægðir með hana og hún hefur áhrif á undirbúning og væntingar hjá stórum hluta. Fyllsta ástæða er til að bjóða fleiri sjúklingahópum upp á sams konar fræðslu.

V05 - Langvarandi meðferð með hjarta- og lungnavél (ECMO) eftir ásvelgingslungnabólgu - sjúkratilfelli

Kristinn Sverrisson¹, Gunnar Mýrdal², Edda Vésteinsdóttir¹, Sigurbergur Kárason^1,3

¹Svæfinga- og gjörgæsludeild Landspítala, ²Hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala, ³Læknadeild Háskóla Íslands

Inngangur: Undanfarin ár hefur ECMO-meðferð verið notuð í vaxandi mæli í heiminum vegna alvarlegrar öndunarbilunar þegar hefðbundin öndunarvélarmeðferð hefur ekki dugað til. Sýnt hefur verið fram á að öndunarvélarmeðferð getur í sjálfu sér valdið áverka á lungnavef. Hér er lýst sjúkratilfelli af gjörgæsludeild Landspítala með langvarandi ECMO-meðferð.

Tilfelli: Tuttugu og fjögurra ára gömul kona lagðist inn á sjúkrahús vegna gruns um ásvelgingslungnabólgu. Átta dögum eftir innlögn var veno-venous ECMO-meðferð hafin vegna versnandi öndunarbilunar þrátt fyrir ítrustu öndunarvélarmeðferð. Tölvusneiðmyndir sýndu útbreiddar þéttingar og holumyndanir í lungnavefnum. Eftir 49 daga höfðu lungun náð sér nægilega, þannig að ECMO-meðferðin var stöðvuð en aftur þurfti að hefja ECMO-meðferð eftir sólarhring vegna versnunar. Lungnastarfsemin fór aftur batnandi og 33 dögum síðar var ECMO-meðferðinni hætt. Meðferðin gekk án verulegra fylgikvilla en þörf var á umfangsmikilli sýklalyfjameðferð samhliða. Aðrar líffærabilanir voru ekki alvarlegar.

Ályktanir: Í ofangreindu tilfelli var sjúklingur samanlagt í 82 daga á VV-ECMO og er það lengsta ECMO-meðferð sem veitt hefur verið á Íslandi. Ekki varð vart alvarlegra fylgikvilla en sýklalyfjameðferðin sem þurfti að beita var mjög breiðvirk og óhefðbundin. Þrátt fyrir mikinn skaða á lungnavef og mjög stíf lungu virðast þau getað  jafnað sig og náð aftur starfshæfni. Hér var þó um að ræða ungan einstakling með vanstarfsemi bundna við eitt líffærakerfi. Tilfellið sýnir að langvarandi ECMO-meðferð getur átt við í völdum hópi sjúklinga en einnig að mögulega eigi að hefja hana fyrr í alvarlegri öndunarbilun til að forðast öndunarvélatengda áverka á lungu.

V06 - Öndunarbilun af völdum berkla meðhöndluð með hjarta- og lungnavél (ECMO) - sjúkratilfelli

Edda Vésteinsdóttir¹, Gunnar Mýrdal², Sigurbjörg Skarphéðinsdóttir¹, Kristinn Örn Sverrisson¹, Ólafur Guðlaugsson³, Sigurbergur Kárason^1,4

¹Svæfinga- og gjörgæsludeild Landspítala, ²Hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala, ³Smitsjúkdómadeild Landspítala,  ⁴Læknadeild Háskóla Íslands

Inngangur: Berklar eru sjaldgæf orsök bráðs andnauðarheilkennis og dánarhlutfall þeirra sem þurfa meðferð í öndunarvél er hátt (60-70%). Við lýsum hér sjúkratilfelli af gjörgæsludeild Landspítala þar sem ECMO meðferð var beitt vegna berklasýkingar. Notkun ECMO fer vaxandi í heiminum en einungis hefur verið lýst örfáum tilfellum af notkun ECMO í berklasýkingum.

Tilfelli: 18 ára maður leitaði á bráðamóttöku með nokkurra vikna sögu um slappleika, hita og þyngdartap. Lungnamynd sýndi dreifðar millivefsbreytingar og meðferð gegn samfélagslungnabólgu var hafin. Ástandið fór hratt versnandi og 18 klst eftir komu var hafin meðferð í öndunarvél þar sem beita þurfti hámarksstuðningi. Ræktanir frá lungum voru neikvæðar og umfangsmikil uppvinnsla m.t.t. annarra orsaka fór fram. Eftir tvær vikur í öndunarvél versnaði ástandið enn frekar með leka í miðmæti og loftbrjósti beggja vegna. Var þá hafin meðferð með veno-venous ECMO. Tölvusneiðmyndir á þessum tíma sýndu gríðarlega blöðrumyndun í lungum og nær engan starfhæfan lungnavef. Lungnasýnataka á 13. degi meðferðar sýndi sýrufasta stafi og var berklameðferð hafin. Greiningin (miliary berklar) var staðfest á 26. legudegi þegar M.tuberculosis tók að vaxa úr fjölda sýna sem tekin voru við komu. Erfitt reyndist að ná fullnægjandi berklalyfjaþéttni í blóði og fundust aftur sýrufastir stafir í tvígang í barkasogi. Sjúklingur var tekinn af ECMO-dælu eftir 50 daga. Meðal vandamála á meðferðartímanum voru lungnasýkingar með fjölónæmum P. Aeruginosa, blóðflögufæð og gjörgæslutaugakvilli.

Ályktanir: Hér er lýst tilviki af útbreiddri berklasýkingu sem meðhöndluð var með langvarandi ECMO meðferð. Slík meðferð er möguleg án alvarlegra fylgikvilla hjá völdum hópi sjúklinga. Lítið er vitað um lyfjahvörf (pharmacokinetics) í ECMO hringrásum.

V07 - Innleiðing færnikennslu í skurðhjúkrunarnámi á Landspítala : Aukið öryggi sjúklinga og aukin færni nema í klínísku starfi

Áshildur Kristjánsdóttir

Aðgerðasvið Landspítala

Inngangur: Færnikennsla heilbrigðisstarfsmanna er talin auka öryggi sjúklinga og starfsmanna og getur aukið gæði teymisvinnu. Kennsluaðferðin er góð leið til að innleiða breytt verklag og samhæfa vinnubrögð starfsmanna.

Efniviður og aðferðir: Skurðhjúkrun er tveggja ára nám við Háskóla Íslands. Haustið 2017 hófu 18 nemendur námið. Í fyrsta sinn í haust var sett upp tilraunaverkefni með færnibúðir áður en nemendur byrja verknám. Þátttakendur voru 17 sem fóru á 5 færnistöðvar sem tók 60 mínútur og var 15 mínútna hlé milli stöðva. Viðfangsefnin voru : (1) Notkun brennsluhnífs í aðgerð og breytingar á stillingum eftir eðli aðgerða og óvæntum uppákomum, (2) notkun WHO gátlistans á skurðstofu, (3) að þvo, dúka, raða á stand og meðhöndlun verkfæra í þremur skurðaðgerðum, nárakviðsliti, ökklabroti og keisaraskurði. Eftir kennsluna var tekið viðtal við alla þátttakendur til að meta árangur kennslunnar.

Niðurstöður: Allir þátttakendur voru sammála um að þeir hafi lært mikið af því að fara í gegnum þessa fræðslu. Þeir töldu hana auka öryggi þeirra í starfi inni á skurðstofu og að þessi kennsluaðgerð gæti dregið úr hættu á að þeir gerðu mistök.

Ályktanir: Færnikennsla er líkleg til að auka öryggi og vellíðan nema í skurðhjúkrun. Mikilvægt er að þróa færnibúðir fyrir alla nema sem koma á skurðstofur Landspítala. Framtíðarverkefni er að nota þessa aðferð til að auka öryggi sjúklinga á skurðstofum með því að bjóða öllum starfsmönnum upp á reglulega færnikennslu í rými sem er fullbúin skurðstofa.

V08  - Trefjabólgusepi í smágirni

Vigdís Sverrisdóttir¹, Nick Cariglia², Kristín Huld Haraldsdóttir^1,3,

¹Kviðarholsskurðdeild Landspítala, ²Meltingardeild Sjúkrahúss Akureyrar, ³ Læknadeild Háskóla Íslands.

Inngangur: Æxli í smágirni eru einungis um 5% af öllum æxlum í meltingarvegi Trefjabólgusepar, sem eru góðkynja, geta myndast í öllum meltingarveginum en einungis um 18-20% þeirra eru í smágirni, algengara er að finna þau í maga, 66-75% tilfella. Orsakir eru óþekktar. Algengustu einkenni sjúkdómsins eru kviðverkir þegar æxlið vex frá maga en garnarsmokkun eða fráflæðishindrun ef æxlið er í smágirni. Meðferð sjúkdómsins er brottnám í skurðaðgerð en einnig hefur verið lýst tilfelli þar sem æxlið var fjarlægt í holsjá.

Tilfelli: 25 ára hraust kona af erlendu bergi brotin leitar á bráðamóttöku Sjúkrahússins á Akureyri (SAK) vegna kviðverkja og slappleika. Var greind eftir sögu og líkamsskoðun með magabólgur og veitt meðferð með sýruhemjandi lyfjum. Hún leitar aftur á SAK vegna höfuðverkja skömmu síðar og lýsir þá dökklituðum hægðum. Blóðprufur sýndu blóðleysi (blóðrauði 38 g/L) og járnskort ( ferritín 5 µg/L). Sjúklingur fékk blóðgjöf, járngjöf og frekari uppvinnsla með tölvusneiðmynd leiddi í ljós stóra fyrirferð í kvið sem olli þrýstingi á skeifugörn og grunur var um garnarsmokkun. Magaspeglun sýndi fölleita slímhúð í maga og yfirborðssár í skeifugörn. Hún var flutt á Landspítala til frekari meðferðar, þar sem hún var tekin til aðgerðar með kviðsjá sem breytt var í opna aðgerð. Í aðgerð fannst að æxlið var staðsett í ásgörn (e. jejunum), um 10 cm langt og pulsuslaga. Fjarlægður var um 10 cm langur hluti ásgarnar og gerð garnatenging. Vefjagreining leiddi í ljós trefjabólgusepa (inflammatory fibroid polyp).

Ályktun: Trefjabólgusepar eru sjaldgæf tegund æxla í smágirni. Tilfellið er sérstakt hvað varðar aldur sjúklings, staðsetningu og stærð æxlis.

V09 - Totumyndandi tróð- og taugungaæxli í heila og mænu - Tilfelli

Jón Kristinn Nielsen, Aron Björnsson

Heila- og taugaskurðdeild Landspítala

Tilfelli þetta er af 64 ára konu sem greinist 2004 með fyrirferð við vinstri olfactorius taug. Á næstu árum þar á eftir kemur hún nokkrum sinnum á bráðamóttöku vegna rugls og minnistaps sem hún jafnar sig fljótt á. Þess vegna er fylgst með fyrirferðinni án meðferðar þar til haustið 2016. Þá hefur hún vaxið inn í vinstra hliðarhólf heila og er fjarlægð í skurðaðgerð. Vefjagreining leiðir í ljós totumyndandi tróð- og taugungaæxli (papillary glioneuronal tumor), mjög sjaldgæfa gerð æxlis. Í desember 2017 greinist konan með fjölmörg æxli í mænu sem á stöku stað þrengja mjög að mænuninni en valda nánast engum einkennum. Við sýnatöku úr mænu sést að skil milli mænuvefs og æxlis eru óljós. Vefjagreining sýnir fram á sömu tegund æxlis og var í heila. Þessi tegund er enn sjaldgæfari í mænu en heila og aldrei áður hefur verið lýst tilfelli þar sem sami einstaklingur fær þessa tegund æxlis bæði í heila og mænu. Nú hefur æxlið greinst á fleiri stöðum í heila og umfang æxlanna í mænu aukist. Ekki er talið fýsilegt að fjarlægja æxlin úr mænunni með skurðaðgerð. Því verður geisla- og lyfjameðferð reynd þótt árangur hennar sé óviss.