Ágrip gestafyrirlestra

Bjarni Elvar Pjetursson

Tannlæknadeild HÍ

bep@hi.is

Daglega standa tannlæknar frammi fyrir því að taka ákvarðanir um meðferð sjúklinga. Þegar tekin er ákvörðun um smíði tanngervis í tannlaust bil, er algengast að tönnin sé annaðhvort smíðuð á stakan tannplanta eða sem brú með tvær stoðtennur sitt hvorum megin við bilið. Við gerð meðferðaráætlunar þarf að skoða áhættuþætti nánar. Tanngervi, hvort heldur eru smíðuð á tannplanta eða stoðtennur, eru undir miklu álagi og geta gefið sig við notkun í munni. Það geta verið minniháttar vandamál sem hægt er að lagfæra á einfaldan hátt, en einnig geta komið upp erfiðari og flóknari vandamál sem geta í versta falli valdið því að endurgera þarf tanngervið. Það er ljóst að þrátt fyrir að meirihluti tanngerva standi sig vel undir þessu miklu álagi, eru líffræðileg og tæknileg vandamál ekki óalgeng.

Þegar tennur og tannplantar eru borin saman, hefur það sýnt sig að vandamálin hjá tannstuddum tanngervum eru frekar líffræðilegs eðlis, en vandamálin hjá tannplantastuddum tanngervum eru frekar tæknilegs eðlis.

Þar sem engar slembirannsóknir hafa verið framkvæmdar í munn- og tanngervalækningum þar sem brýr á stoðtennur eru bornar saman við stakar krónur á einn tannplanta, hefur verið reynt að draga saman á kerfisbundinn hátt þær rannsóknir sem til eru. Þetta er gert í þeirri viðleitni að bera saman hefðbundnar brýr á stoðtennur við stakar tennur á tannplanta og til að meta umfang líffræðilegra og tæknilegra vandamála sem upp kunna að koma.

Í þessum fyrirlestri verður leitast við skýra niðurstöður þessara kerfisbundnu yfirlita og mismunandi áhættuþætti, sem tannlæknar og sjúklingar ættu að hafa í huga þegar gerðar eru meðferðaráætlanir fyrir sjúklinga.

Leitast verður við að svara þeirri spurningu, hvort hægt sé að stunda gagnreyndar tannlækningar í munn- og tanngervalækningum. Höfum við nægar rannsóknir til að geta gert upp á milli mismunandi meðferðarmöguleika, svo sem tannstuddra, hefðbundinna tanngerva, hengiliðsbrúa, tanngerva sem studd eru bæði af tönnum og tannplöntum, stakra króna eða brúa á tannplanta, eða eiga tannlæknar einfaldlega að láta reynslu sína og hjartað ráða för?

G 2 Kynhegðun unglinga í víðu samhengi

Sóley S. Bender

Hjúkrunarfræðideild HÍ, kvennadeild Landspítala

ssb@hi.is

Kynheilbrigði unglinga er hverri þjóð mjög mikilvægt og þurfa forvarnir að byggjast á gagnreyndri þekkingu. Í þessu erindi verður fjallað um rannsóknir á kynhegðun unglinga út frá þremur meginflokkum. Það eru rannsóknir á kynhegðun unglingsins, samskiptum hans við aðra og um áhrif samfélagsins á kynhegðun hans. Einstaklingsrannsóknir skoða meðal annars hvenær unglingar byrja að stunda kynlíf, fjölda rekkjunauta, ábyrga og óábyrga notkun getnaðarvarna. Slíkar rannsóknir lýsa oft áhættusamri kynhegðun. Samskiptarannsóknir og áhrif nánustu aðila í umhverfi unglingsins fjalla um samskipti hans við foreldra, jafningja og kærasta/kærustu. Í þessum samskiptum getur ýmist falist áhætta eða stuðningur. Samfélagslegar rannsóknir fjalla meðal annars um áhrif fjölmiðla, skóla og þeirrar kynfræðslu sem þar er í boði en jafnframt um aðgengi og gæði kynheilbrigðisþjónustu. Þær hafa sýnt fram á þætti sem ýmist stuðla að eða draga úr kynheilbrigði unglinga.

Á Norðurlöndum og víða í Evrópu skortir rannsóknir á árangri kynfræðslu og mjög fáar rannsóknir eru til um árangur kynheilbrigðisþjónustu. Mikið hefur verið unnið að rannsóknum varðandi þunganir unglingsstúlkna bæði í Bandaríkjunum og Bretlandi þar sem tíðni þeirra er há í þeim löndum. Þær rannsóknir sýna að það er margt í umhverfinu sem getur hindrað unga manneskju að lifa ábyrgu kynlífi eins og takmörkuð tengsl við foreldra, jafningjaþrýstingur, takmörkuð kynfræðsla og kynheilbrigðisþjónusta. Nokkrar landskannanir hafa verið gerðar hér á landi á kynhegðun unglinga. Tvær þeirra, frá árunum 1996 og 2009, skoðuðu eingöngu kynhegðun og kynheilbrigði ungs fólks og byggðust á slembiúrtaki úr Þjóðskrá alls 2500 einstaklingum í hvort sinn. Þær sýna með skýrum hætti fram á þarfir ungs fólks hér á landi fyrir kynheilbrigðisþjónustu og að gæði þjónustunnar skipta hvað mestu máli. Engar sambærilegar rannsóknir eru til á hinum Norðurlöndunum.

Ísland hefur um nokkurt skeið skorið sig úr hvað varðar kynhegðun unglinga. Þeir byrja fyrr að stunda kynlíf og eiga fleiri rekkjunauta en víða annars staðar, svo sem á hinum Norðurlöndunum. Afleiðingar þessarar áhættuhegðunar endurspeglast meðal annars í hærri tíðni ótímabærra þungana en til dæmis meðal annarra unglinga á Norðurlöndum. Í erlendum rannsóknum sem og íslenskri rannsókn hefur komið fram að það er töluverð aukin áhætta fólgin í því að byrja snemma að stunda kynlíf. Til að snúa þróuninni við hér á landi og stuðla að kynheilbrigði unglinga er mikilvægt að byggja markvisst upp forvarnir á þessu sviði en samhliða því er nauðsynlegt að mæla árangur þeirra. Aðgerðir þurfa að vera víðtækar og felast meðal annars í fræðslu til foreldra, markvissari kynfræðslu í skólum og þróun kynheilbrigðisþjónustu út frá þörfum ungs fólks en jafnframt þarf samfélagið að gefa skýr skilaboð um kynheilbrigði.

G 3 Fjársjóðsleit á hafsbotni - lyfjavirk efni úr íslenskum sjávarlífverum

Sesselja Ómarsdóttir

Lyfjafræðideild HÍ

sesselo@hi.is

Leitinni að nýjum lyfjum með sérhæfðari verkun og færri aukaverkunum heldur áfram þrátt fyrir stórstígar framfarir í lyfja- og læknisfræði. Ný lyf eru ýmist hönnuð og smíðuð með efnafræðilegum aðferðum, framleidd með líftækni eða fundin í náttúrunni. Náttúruefni og afleiður af þeim eru virku efnin í meira en þriðjungi allra lyfja á markaði og meira en tveir þriðju allra krabbameins- og sýkingarlyfja eru náttúruefni sem eiga rætur sínar að rekja til plantna, sjávardýra og örvera og stöðugt bætast ný í hópinn. Þetta kemur ekki á óvart sé haft í huga að lífverur, sérlega þær sem ekki geta flúið af hólmi, heyja stöðugan efnahernað sín á milli. Stríðið um að lifa af með vörn og sókn hefur staðið í milljónir ára og myndað ótrúlega fjölbreyttan banka lífvirkra efnasambanda í náttúrunni. Leitin að nýjum lyfjum í þessum genabanka er einn af grunnsteinum lyfjafræðinnar og forsenda fyrir framþróun og framleiðslu margra nýrra lyfja við erfiðum sjúkdómum.

Náttúruefnafræði sjávarlífvera er tiltölulega ný vísindagrein en nú þegar hefur um 21.000 efnasamböndum verið lýst. Einnig er talsverður fjöldi efna úr sjávarhryggleysingjum og örverum í klínískum rannsóknum og tvö lyf sem eiga rætur sínar að rekja til sjávarhryggleysingja eru á markaði. Flest þessara lyfjavirku efna hafa fundist í sjávarlífverum frá suðlægum hafsvæðum en sjávarlífverur frá norðlægum slóðum hafa lítið verið skoðaðar út frá lyfjafræðilegu sjónarhorni. Innan íslenskrar efnahagslögsögu lifa á bilinu sex til átta þúsund tegundir sjávardýra. Af þessum fjölda teljast tiltölulega fáar til nytjategunda.

Nýlegt rannsóknarverkefni sem unnið er við lyfjafræðideild HÍ, í samvinnu við innlenda og erlenda vísindamenn, miðar að því að rannsaka hvort sjávarhryggleysingjar, sem safnað er í íslenskum sjó hafi að geyma ný lyfjavirk efnasambönd. Lífvirkni útdrátta er könnuð í sérvöldum in vitro virkniprófum. Einkum er leitað að efnum, er hafa áhrif á lifun krabbameinsfrumna og gætu ef til vill nýst í baráttunni við illkynja sjúkdóma, og efnum sem hafa áhrif á stýringu ónæmissvars og gætu þannig nýst sem meðferð bólgusjúkdóma. Í hverjum útdrætti eru fjölmörg efni og þeir útdrættir sem sýna áhugaverða lífvirkni eru valdir til áframhaldandi lífvirknileiddrar einangrunar virkra innihaldsefna. Leit að nýjum lífvirkum efnum úr íslenskum sjávarlífverum er mikilvægt rannsóknarefni því líffræðilegur fjölbreytileiki í hafinu í kringum landið hefur nánast ekkert verið rannsakaður með tilliti til efnainnihalds lífvera. Ný og áhugaverð efnasambönd gætu leitt til uppgötvunar verðmætra lyfjasprota sem reynst gætu ákjósanlegir til frekari þróunar á lyfjum við erfiðum sjúkdómum.

G 4 Mæði-visnuveira og HIV. Margt er líkt með skyldum

Valgerður Andrésdóttir

Tilraunastöð HÍ í meinafræði að Keldum

valand@hi.is

Mæði og visna eru sauðfjársjúkdómar sem bárust til landsins með innflutningi á Karakúlfé árið 1933. Þessir sjúkdómar voru rannsakaðir á Keldum og á grundvelli þeirra rannsókna setti Björn Sigurðsson fram kenningar um nýjan flokk smitsjúkdóma, hæggenga smitsjúkdóma. Veiran sem olli þessum sjúkdómum er retróveira og er flokkurinn nefndur lentiveirur (lentus=hægur). Þessum sjúkdómum var útrýmt með niðurskurði og var síðustu mæðiveikikindinni slátrað 1965. Rannsóknir héldu þó áfram á Keldum, því að augljóst var, að hér var um að ræða óvenjulega sjúkdóma og ýmsum spurningum ósvarað. Eitt af því sem olli miklum heilabrotum var að veiran hélst í kindinni árum saman þrátt fyrir öflugt ónæmissvar. Margrét Guðnadóttir setti fram þá kenningu árið 1974 að veiran væri stöðugt að stökkbreytast og kæmist þannig undan ónæmissvarinu.

Árið 1983 var skýrt frá áður óþekktri veiru af flokki retróveira sem hafði ræktast úr eitilfrumum sjúklings með forstigseinkenni alnæmis. Veiran var fyrst talin skyldust Human T-cell lymphotropic virus (HTLV) og var upphaflega nefnd HTLV-III. Fljótlega kom þó í ljós að veiran var skyldari visnuveiru en HTLV og var flokkuð með lentiveirum og nefnd HIV. Erfitt hefur reynst að ráða niðurlögum HIV þrátt fyrir að meira fé hafi verið varið í að rannsaka þessa veiru en nokkra aðra. Ýmis lyf sem grípa sértækt inn í fjölgunarferli veirunnar hafa verið þróuð og grípa flest inn í öfuga umritun eða hindra sértækan próteasa veirunnar. Sú lyfjagjöf sem almennt er notuð er blanda að minnsta kosti þriggja slíkra lyfja og gengur undir nafninu HAART ( highly active antiretroviral therapy). Þessi lyf losa líkamann samt ekki við veiruna að fullu og getur hún dulist áratugum saman. Bóluefni sem gagn er að hefur enn ekki fundist.

Við höfum klónað mæðivisnuveiruna, en það er forsenda þess að hægt sé að skilgreina hlutverk genanna. Eitt þeirra gena sem eru sameiginleg HIV og mæðivisnuveiru er vifgenið. Komið hefur í ljós að próteinið sem þetta gen skráir fyrir brýtur niður ákveðið ensím í frumunni sem notað er sem veiruvörn. Rannsóknir okkar á þessu próteini í mæðivisnuveiru benda til að það gegni fleiri hlutverkum við að brjóta niður veiruvarnir. Eitt af því sem er mikilvægt rannsóknarefni er dvalasýking þessara veira, það er sú sýking sem HAART lyfin ná ekki til. Við höfum fundið basaröð í stýrli mæðivisnuveirunnar sem stýrir því í hvaða frumugerðum veiran er virkjuð, en það virðist ráðast af litnisstjórn.

Mæðivisnuveira og HIV eru ólíkar að ýmsu leyti, en gangur sjúkdómsins er í grundvallaratriðum sá sami. Það er hægt að læra af því sem er líkt með þessum veirum, en einnig af því sem er ólíkt.

G 5 Langvinn lungnateppa á Íslandi. Algengur fjölkerfasjúkdómur

Þórarinn Gíslason

Læknadeild HÍ, lungnadeild Landspítala

thorarig@landspitali.is

Langvinn lungnateppa (LLT) er samheiti teppusjúkdóma í lungum; langvinnrar berkjubólgu, lungnaþembu og lokastigsastma. Árið 2001 hófst alþjóðasamvinna um langvinna lungnateppu (www.goldcopd.org) og í kjölfar þeirrar vinnu hefur langvinn lungnateppa verið skilgreind sem sjúkdómur er einkennist af teppu í lungum sem ekki er að fullu afturkræf eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfja. Rannsóknir á fjölskyldutengslum íslenskra sjúklinga með langvinna lungnateppu hafa sýnt auknar líkur á ættlægni. Astmi, einkum ef tengdur ofnæmi, meðal fullorðinna hefur í fyrri rannsóknum reynst fátíðari á Íslandi en í öðrum Evrópulöndum (www.ECRHS.org), en lítið hefur verið vitað um algengi langvinnrar lungnateppu á Íslandi. Fyrri alþjóðlegar rannsóknir á algengi langvinnrar lungnateppu hafa einnig sýnt mjög mismunandi niðurstöður enda hefur aðferðafræði þeirra verið ólík. Árin 2005-6 tók Ísland þátt í fjölþjóðarannsókn (Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD), www.boldstudy.org). Algengi langvinnrar lungnateppu reyndist svipað á Íslandi og hjá viðmiðunarþjóðum, eða 18% einstaklinga 40 ára og eldri (Buist SA o.fl., 2007). BOLD rannsóknin sýndi einnig að meðferð langvinnrar lungnateppu á Íslandi var ekki í samræmi við alþjóðlegar leiðbeiningar (www.goldcopd.org). Bæði var fjöldi sjúklinga með langvinna lungnateppu ógreindur og ómeðhöndlaður, en einnig notaði umtalsverður fjöldi einstaklinga innöndunarlyf án þess að hafa farið í blásturspróf. Líkur eru á vaxandi dánartíðni, sjúkleika og lyfjakostnaðar vegna langvinnrar lungnateppu á næstu árum og hefur verið áætlað að langvinn lungnateppa verði í þriðja sæti í heiminum árið 2020 og þá dánarorsök sex milljóna karla og kvenna.

Enda þótt reykingar séu stærsti áhættuþáttur langvinnrar lungnateppu er ljóst að margt fleira skiptir máli varðandi líkur á fá sjúkdóminn; til dæmis ofnæmi í bernsku, offita og umhverfismengun. Við höfum tekið þátt í að mæla ýmis bólguboðefni (meðal annars CRP og IL-6) ásamt því að meta áhrif þeirra á öndunargetu. Ekki er lengur litið á langvinna lungnateppu sem einangraðan lungnasjúkdóm heldur sem fjölkerfasjúkdóm. Sjúklingar með langvinna lungnateppu eru oftar en aðrir með hjartasjúkdóma og sykursýki, en við þær aðstæður eru lífslíkur þeirra hvað lakastar.

G 6 Inflúensa í fortíð og nútíð

Magnús Gottfreðsson

Læknadeild Háskóla Íslands og Landspítala

magnusgo@landspitali.is

Heimsfaraldrar inflúensu geisa að jafnaði tvisvar til þrisvar á hverri öld, en þess á milli gengur árstíðarbundin inflúensa um heimsbyggðina. Nýir stofnar inflúensuveira eiga oftast rætur að rekja til suðurhvels jarðar, þar sem nábýli manna, svína og fugla er mikið. Sýnt hefur verið fram á að dánartíðni af mörgum sjúkdómum eykst í kjölfar inflúensufaraldra, meðal annars kransæðastíflu, heilablóðfalls og lungnabólgu.

Hin svonefnda Rússaflensa gekk í Evrópu árið 1889 en sennilega hérlendis árin 1890 og 1894. Næsti heimsfaraldur var Spánska veikin, skæðasta drepsótt sögunnar sem lagði að velli allt að 50 milljónir manna um víða veröld og olli miklu mannfalli hérlendis í nóvember 1918. Sjúkdómsmyndin var sérstök, alvarleg lungnabólga með öndunarbilun og jafnvel blæðingum hjá ungu og hraustu fólki. Ástæða þess er enn ráðgáta. Talið er að 1-3% þeirra sem sýktust hafi látist af völdum Spánsku veikinnar. Hér á landi tókst að hindra útbreiðslu veikinnar til Norður- og Austurlands sem er fádæmi, en ýmis gögn benda til að veikin hafi komið aftur fram árið 1921 á þeim svæðum sem sluppu árið 1918.

Næstu tveir heimsfaraldrar, Asíuflensan 1957 og Hong Kong flensan 1968 voru vægari og umframdánartíðni <0,1% meðal sýktra.

Næsti heimsfaraldur inflúensu, svonefnd svínaflensa af H1N1v stofni, kom fyrst fram í Mexíkó í mars 2009 og barst til Íslands í maí, en Alþjóðaheilbrigðisstofnunin lýsti yfir heimsfaraldri í júní sama ár. Hér á landi náði útbreiðsla veikinnar hámarki í október og nóvember og olli hún miklu umframálagi á heilsugæslustöðvar og sjúkrahús, þrátt fyrir bólusetningar og notkun veirulyfja. Þrátt fyrir að svínaflensan væri væg í samanburði við Spánsku veikina 1918 vekur athygli að veikin kom verst niður á börnum, ungu og miðaldra fólki. Þurftu um 130 sjúklingar að leggjast inn á Landspítala vegna hennar og vistuðust 16 á gjörgæsludeild.

Með sívaxandi mannfjölda og ferðalögum getur smit með nýjum stofnum inflúensu borist hratt heimshorna á milli. Náið þarf að fylgjast með veirusmiti í fuglum og svínum. Vöktun í mönnum þarf einnig að vera virk og viðbrögð skjót, en meðalvegurinn milli ýktra viðbragða eða athafnaleysis heilbrigðisyfirvalda getur verið vandrataður. Auka þarf þekkingu okkar á hvað veldur mismunandi ónæmisviðbrögðum við inflúensu og stytta þarf þróunar- og framleiðslutíma bóluefna.