Ágrip veggspjalda

Jón Þorkell Einarsson¹, Ragnar Danielsen², Ólafur Skúli Indriðason¹, Tómas Guðbjartsson^3,4

¹Nýrna- og ²hjartadeild, ³hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala, ⁴læknadeild Háskóla Íslands

jonthork@landspitali.is

Inngangur: Trefjagollurshús (constrictive pericarditis) er sjaldgæft fyrirbæri þar sem gollurshúsið þrengir að hjartanu og hindrar eðlilega fyllingu þess. Afleiðingin getur orðið hægri hjartabilun með þróttleysi, mæði og bjúg. Trefjagollurshús má stundum rekja til sýkinga, geislameðferðar eða asbestmengunar, en oft er orsökin óþekkt. Greining getur verið snúin og töf orðið á réttri greiningu. Meðferð felst í því að fjarlægja hluta gollurshússins með skurðaðgerð. Hér er lýst tilfelli af Landspítala.

Tilfelli: 58 ára pípulagningamaður leitaði á bráðamóttöku Landspítala vegna þreytu og bjúgs á ganglimum, en hann hafði þyngst um 30 kg á tæpum mánuði. Á 8 ára tímabili var hann nokkrum sinnum lagður inn vegna svipaðra einkenna og voru þá m.a. gerðar rannsóknir á nýrum, hjarta og útlimabláæðum án þess að skýring fengist á einkennum. Sýni úr fleiðru sýndu örvef en engar asbestbreytingar. Við innlögn var gríðarlegur bjúgur á neðri hluta líkamans og vó sjúklingurinn 160 kg. Hann fékk þvagræsilyf í æð. Hjartaómskoðun sýndi skertan samdrátt á vinstri slegli og grun um aðþrengjandi gollurshús. Á tölvusneiðmynd og segulómun sást greinilega þykknað gollurshús (4-5 mm). Hægri og vinstri hjartaþræðing sýndi að þrýstingskúrfur beggja slegla í lagbili féllu saman (kvaðratrótarteikn). Meðalþrýstingur í lungnaslagæð mældist 21 mmHg og fleygþrýstingur 19 mmHg. Á 4 vikum tókst að ná af honum bjúgnum og hann útskrifaðist heim á háum skömmtum af þvagræsilyfjum. Hálfu ári síðar var fremri hluti gollurhússins fjarlægður með skurðaðgerð. Aðgerðin gekk vel en gollurshúsið var sums staðar glerhart og kalkað. Vefjaskoðun sýndi ósér-
hæfða bólgu. Gangur eftir aðgerð var góður og samdráttur hjartans á ómskoðun betri. Rúmu hálfu ári frá aðgerð er hann við góða heilsu og útlimabjúgur og mæði að mestu leyti horfin á lágskammta þvagræsilyfjameðferð.

Ályktun: Þetta tilfelli sýnir hversu erfitt getur verið að greina trefjagollurshús, þrátt fyrir dæmigerð einkenni og sjúkdóms-teikn. Með skurðaðgerð er hægt að lækna sjúkdóminn.

 

 

Halla Viðarsdóttir¹, Vigdís Pétursdóttir^2,, Anna Björk Magnúsdóttir³, Guðmundur Daníelsson¹

¹Æðaskurðlækningadeild, ²meinafræðideild og ³ háls- nef og eyrnadeild, Landspítala

hallavi@lsh.is

Inngangur: Taugaslíðursæxli (schwannoma) eru góðkynja æxli sem eiga uppruna sinn í Schwann frumum sem mynda mýli. Þetta eru sjaldgæf æxli og einungis 5% allra góðkynja mjúkvefjaæxla. Tæpur helmingur þeirra eru á höfði og hálsi og lítill hluti þeirra á skreyjutaug (n. vagus). Flestir sjúklingar greinast með einkennalausa fyrirferð á hálsi. Meðferð felst í brottnámi með skurðaðgerð. Hér er lýst slíku tilfelli sem greindist á Landspítala.

Tilfelli: 52ja ára gamall áður hraustur karlmaður leitaði læknis vegna 3ja ára sögu um einkennalausa fyrirferð hægra megin á hálsi. Segulómun sýndi 5x2,9 cm æxli á milli innri og ytri hálsslagæðar og hóstarbláæðar og þótti útlitið helst benda til paraganglioma í hálsslagæðarhnökra (carotid body) eða sarklíkis. Gerð var þræðing á hálsslagæð og reynt að loka æð til æxlisins með blóðreksmeðferð (embolisation) sem ekki reyndist möguleg þar sem engar stórar æðagreinar nærðu æxlið. Sjúklingurinn var tekinn til aðgerðar og kom þá í ljós að æxlið var vaxið út frá skreyjutaug. Frystiskurðarsýni í aðgerðinni leiddi í ljós taugaslíðursæxli og var æxlið numið á brott í heild sinni og varð einnig að fjarlægja hluta skreyjutaugarinnar. Við nánari smásjárskoðun voru skurðbrúnir fríar og sáust greinilega Antoni A og B svæði í æxlinu sem eru dæmigerð fyrir taugaslíðursæxli. Sjúklingurinn var útskrifaður 4 dögum eftir aðgerð. Hann var þá greinilega hás auk þess sem tunga vísaði til hægri. Lömunin í tungu gekk til baka á 3 vikum en ekki raddbandalömun hægra megin. Því var 3 mánuðum síðar gerð aðgerð þar sem sett var fylling inn í hægra raddband með ágætum árangri.

Umræða: Taugaslíðursæxli á hálsi eru afar sjaldgæf. Þau eru erfið í greiningu og mismunagreiningar eru margar. Í flestum tilfellum greinast taugaslíðursæxli í aðgerð líkt og í þessu tilfelli. Raddbandalömun er algengur fylgikvilli eftir brottnám af æxli frá skreyjutaug þar sem er sjaldnast hægt að hlífa tauginni sem æxlið kemur frá í aðgerðinni.

 

 

Theódór S. Sigurðsson¹, Alma D. Möller²

¹Svæfinga- og gjörgæsludeild háskólasjúkrahúsins í Lundi, ²svæfinga- og gjörgæsludeild Landspítala

theodorsku@hotmail.com

 

Inngangur: Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna tíðni öndunarvélalungnabólgu á gjörgæsludeildum Landspítalans. Algengi öndunarvélalungnabólgu samkvæmt erlendum rann-sóknum er á bilinu 20-25% og hvert tilfelli felur í sér verulega kostnaðaraukningu (áætlað 3-4 milljónir ISK).

Efniviður og aðferðir: Rannsóknartímabilið var 6 mánaða tímabil, frá 1. mars til 31. ágúst 2007. Allir sjúklingar sem lögðust inn á gjörgæsludeild og þurftu öndunarvélastuðning lengur en í 48 tíma urðu sjálfkrafa gjaldgengir í rannsóknina. Öndunarvélalungnabólga var skilgreind sem nýtilkomin lungnabólga 48 tímum eftir að sjúklingur hefur verið barkaþræddur og öndunarvélameðferð hafin.

Niðurstöður: Á tímabilinu voru 641 sjúklingur lagðir inn á gjörgæsludeild Landspítala, 297 sjúklingar þurftu tímabundinn öndunarvélastuðning og þar af 95 innlagðir sjúklingar lengur en 48 klukkustundir. Af þessum 95 sjúklingum greindust 9 með öndunarvélalungnabólgu (9,5%). Legutími sjúklinga sem greindust með öndunarvélalungnabólgu var umtalvert lengri á meðan dánartíðni virtist ekki aukin. Á tímabilinu greindist enginn sjúklingur með öndunarvélalungnabólgu af völdum fjölónæmra baktería.

Ályktanir: Tíðni öndunarvélalungnabólgu á gjörgæsludeildum Landspítala virðist umtalsvert minni heldur en erlendis. Öndunarvélalungnabólga hérlendis virðist ekki valda hærri dánartíðni eins og erlendar rannsóknir hafa gjarnan sýnt fram á. Fjölónæmar bakteríur eru ekki eins stórt vandamál á Íslandi og erlendis í tengslum við öndunarvélameðferð.

 

 

Sverrir I. Gunnarsson¹, Kristinn B. Jóhannsson¹, Hilmir Ásgeirsson², Marta Guðjónsdóttir^3,5, Hans J. Beck³, Björn Magnússon⁴, Tómas Guðbjartsson^1,5

¹Hjarta- og lungnaskurðdeild og ²lyflækningadeild Landspítala, ³Hjarta- og lungnarannsókn Reykjalundi, ⁴Fjórðungssjúkrahúsið á Neskaupstað, ⁵ læknadeild Háskóla Íslands

sverrirgunnarsson@gmail.com

 

Inngangur: Risablöðrur (giant bullae) í lungum eru sjaldgæf fyrirbæri sem ná yfir að minnsta kosti 1/3 lungans. Þær greinast oftast í efri lungnablöðum miðaldra stórreykingamanna og skerða lungnastarfsemi með því að þrýsta á aðlægan lungnavef. Mælt er með skurðaðgerð ef einkenni eða fylgikvillar (til dæmis loftbrjóst) hafa gert vart við sig. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna árangur aðgerða við risablöðrum hér á landi.

Efniviður og aðferðir: Frá 1992-2008 gengust 12 sjúkl. (aldur 58 ár, 11 karlar) undir risablöðrubrottnám á Íslandi. Stærð blaðranna var >30% af heildarrúmmáli lungans í öllum tilvikum og 8 sjúkl. höfðu blöðrur í báðum lungum. Flestir sjúklingarnir voru með alvarlega lungnaþembu (GOLD-stig III eða IV) og höfðu langa reykingasögu. Blöðrurnar voru fjarlægðar með fleygskurði (n=11) eða blaðnámi, í gegnum bringubeins- (n=11) eða brjóstholsskurð. Skráðir voru fylgikvillar og lifun.

Niðurstöður: Aðgerðirnar tóku 91 mín. að meðaltali (bil 75-150) og fylgikvillar komu ekki fyrir í aðgerð. FEV₁ mældist að meðaltali 1,0 L fyrir aðgerð (33% af spáðu) og FVC 2,9 L  (68% af spáðu), en 2 mán. eftir aðgerð voru sömu gildi 1,8 L (58% af spáðu) (p=0,015) og 3,1 L (81% af spáðu) (p=0,6). Helstu fylgikvillar eftir aðgerð voru viðvarandi loftleki (>7 d.) (n=9), lungnabólga (n=2) og bringubeinslos (n=1). Allir sjúklingarnir lifðu aðgerðina og útskrifuðust heim, að jafnaði 36 d. frá aðgerð (bil 10–74). Þrír sjúklingar þurftu heimasúrefni fyrir aðgerð en aðeins einn eftir aðgerð. Í dag (1. mars 2009) eru sjö sjúklinganna á lífi en hinir fimm létust að meðaltali 9 árum frá aðgerð (100% 5 ára lífshorfur).

Ályktun: Árangur aðgerða við risablöðrum á Íslandi verður að teljast góður. Marktækur bati varð á FEV₁, alvarlegir fylgikvillar voru sjaldgæfir og allir sjúklingarnir voru á lífi 5 árum frá aðgerð. Viðvarandi loftleki eftir aðgerð er algengt vandamál og lengir legutíma verulega.

 

 

Magnús Sveinsson, Elsa Björk Valsdóttir

Skurðlækningadeild Landspítala

magnussv@landspitali.is

 

Inngangur: Kalkflögukrabbamein (psammocarcinoma) er fátíð tegund kirtilfrumuæxla (adenocarcinoma) sem upprunnin eru frá eggjastokkum eða lífhimnu. Þessi æxli eru lítt ífarandi og meðferð er fyrst og fremst fólgin í skurðaðgerð. Erlendis hefur verið lýst 25 tilfellum og hér er kynnt fyrsta íslenska tilfellið sem vitað er um.

Tilfelli: 71 árs gömul kona leitaði á bráðamóttöku Landspítala vegna kviðverkja sem í fyrstu fannst engin skýring á. Hún var að lokum greind með mjógirnisstíflu og vökva í kviðarholi og tekin til aðgerðar. Við aðgerðina kom í ljós mikil sarpamyndun á ristli, samvextir, frír kviðarholsvökvi og að því er virtist rof á ristli á þremur stöðum. Brottnám var gert á hægri ristli, fjarhluta smágirnis og bugðuristli en einnig lagt út ristilstóma. Vefjarannsókn sýndi æxlisvöxt á ytra yfirborði garnarinnar og ífarandi vöxt í garnavegginn af kirtilmyndandi frumum. Einnig sáust ríkulegar kalkanir á yfirborði garnarinnar, svokallaðir psammoma bodies, sem eru dæmigerðar fyrir kalkflögukrabbamein. Henni farnaðist vel eftir aðgerðina og útskrifaðist 45 dögum frá fyrstu innlögn. Hún fékk síðan meðferð með tamoxífeni og cisplatíni og er við góða heilsu í dag, 7 mánuðum frá aðgerð.

Ályktun og umræður:Vefjafræði og einkenni þessa tilfellis svipar mjög til tilfella sem lýst hefur verið áður. Nær undantekningarlaust hafa þessi tilfelli greinst í konum, oftast á miðjum aldri (bil 27-83 ár). Algengustu einkenni eru kviðverkir, staðbundnir eða dreifðir, ógleði/uppköst, fyrirferð í kvið, megrun og blæðingar frá legi. Kalkflögukrabbamein eru oftast hægt vaxandi og skurðaðgerð er sú meðferð sem hefur bestan árangur sýnt.

 

 

Hrund Þórhallsdóttir¹, Kristján Skúli Ásgeirsson^1,3, Maríanna Garðarsdóttir², Tómas Guðbjartsson^1,3

¹Skurðdeild og ²myndgreiningardeild Landspítala, ³læknadeild HÍ

hrundth@landspitali.is

 

Inngangur: Kalkvaki (PTH) er framleiddur af fjórum kalkkirtlum sem oftast eru staðsettir aftan við skjaldkirtil. Við góðkynja stækkun kalkirtils getur sést svokallað kalkvakaóhóf (primary hyperthyroidism). Í einstaka tilfellum geta stækkaðir kalkkirtlar fundist utan hálssvæðis. Hér er lýst slíku tilfelli.

Tilfelli: 72ja ára maður með fyrri sögu um háþrýsting og vinstri helftarlömun leitaði á bráðamóttöku Landspítala vegna dreifðra lið- og vöðvaverkja. Hann hafði einnig fundið fyrir miklum stirðleika, þreytu og minnisleysi. Við skoðun bar á rugli, bólgu í smáliðum handa og eymsli í nærvöðvum efri og neðri útlima. Blóðprufur við innlögn sýndu S-CRP 140 mg/L en ekki fundust merki um sýkingar og reyndust gigtarpróf eðlileg. Daginn eftir komu var mælt S-jóniserað Ca²⁺ og reyndist það hækkað (1,53 mmol/L), einnig S-PTH (215 ng/L). Ómskoðun af hálsi sýndi ekki með vissu stækkun á kalkkirtlum. Því var fengið kalkkirtlaskann sem sýndi upptöku á 1,5 cm fyrirferð í fremri hluta miðmætis sem á TS var í hæð við neðanverðan ósæðarboga. Gerð var skurðaðgerð, fyrst hálsskurður en svo reyndist nauðsynlegt að opna bringubein til þess að komast að fyrirferðinni sem lá umlukin fitu í miðmætinu. Sjúklingur útskrifaðist 2 dögum eftir aðgerð með eðlilegt S-jóniserað Ca²⁺. Við eftirlit þremur vikum eftir aðgerð var hann almennt hressari en fyrir aðgerð, liðeinkenni horfin og vitsmunageta eins og áður. Einu ári frá aðgerð er hann einkennalaus með eðlileg blóðpróf.

Ályktun: Einkenni kalkvakaóhófs geta verið óhefðbundin, til dæmis voru lið- og vöðvaeinkenni mest áberandi sem rekja má til hækkaðs kalks í blóði. Sjaldgæft er að stækkaðir kalkkirtlar finnist í brjóstholi. Sjúkdóminn er hægt að lækna með skurðaðgerð sem í þessu tilviki varð umfangsmeiri vegna bringubeinsskurðar.

 

 

Svanheiður L. Rafnsdóttir¹, Regína Ólafsdóttir², Jens Kjartansson¹, Kristján Skúli Ásgeirsson³, Guðmundur M. Stefánsson¹, Þórdís Kjartansdóttir¹

¹Lýtaskurðlækningadeild, ²sálfræðiþjónusta, ³skurðlækningadeild Landspítala

svanheidur@gmail.com

 

Inngangur: BREAST-Q er nýr lífsgæðaspurningalisti sem skoðar ýmsa þætti hjá konum sem gangast undir brjóstaaðgerðir. Notkun hans er byrjuð í Bandaríkjunum, Bretlandi og víðar. Síðustu ár hafa átt sér stað miklar framfarir í brjóstauppbyggingum en hingað til hafa rannsóknir að mestu leyti snúist um mat á vandkvæðum aðgerða og á mati á ljósmyndum eftir aðgerð. Nú er krafan um áhrif aðgerða á lífsgæði orðin meiri og þörf er á að skoða fleiri þætti.

Efniviður og aðferðir: BREAST-Q var hannaður af Sloan-Kettering stofnuninni í USA og nýlega þýddur á íslensku. Skoðar hann ýmsa þætti brjóstauppbyggingar, meðal annars ánægju með útlit brjósta, heildarútkomu, ánægju með umönnun, félagslega líðan, kyn-ímynd og almenna líðan. Fyrirhugað er að leggja BREAST-Q fyrir allar þær konur sem greinast með brjóstakrabbamein sem í kjölfarið gangast undir aðgerðir.

Niðurstöður: Rannsakað verður hvort lífsgæði kvenna breytist við uppbyggingu brjósta og hvort lífsgæði kvenna sem hafa farið í uppbyggingu séu betri en þeirra sem hafa farið í brottnám án uppbyggingar. Mismunandi skurðaðgerðir verða bornar saman.

Ályktun: BREAST-Q bætir við upplýsingum um árangur brjóstauppbygginga sem ekki hafa verið skoðaðar hér á landi og hjálpar við val á aðgerðum. Að auki verður hægt að veita sjúklingum ýtarlegri upplýsingar um hugsanleg áhrif aðgerða á ýmsa þætti. Kynnt verður íslensk útgáfa BREAST-Q.

 

Warren M. Rozen¹, Iain S. Whitaker², Marcus JD. Wagstaff³, Gunnar Auðólfsson⁴, Þórir Auðólfsson⁵, Rafael Acosta⁵

¹Jack Brockhoff Reconstructive Plastic Surgery Research Unit, Department of Anatomy and Cell Biology, The University of Melbourne, Grattan St, Parkville, Victoria, Australia; ²Department of Plastic, Reconstructive and Burns Surgery, The Welsh National Plastic Surgery Unit, The Morriston Hospital, Swansea, UK; ³Department of Plastic Surgery, University Hospitals of Sheffield, Herries Road, Sheffield, UK; ⁴Lýtalækningadeild Landspítala; ⁵Department of Plastic Surgery, Uppsala Clinic Hospital, Uppsala, Sweden

gunnarau@gmail.com

 

Bakgrunnur: Við uppbyggingu brjósts eftir brottnám þar sem varðveitt eru húð og brjóstvarta með vörtubaug næst náttúrulegastur árangur með fríum flipa. Hefðbundið er að hafa húðeyju á flipanum til að gera kleift eftirlit með blóðflæði. Með því að nýta sér ígræðanlegan Cook-Swartz Doppler nema er mögulegt að fylgjast með blóðflæði án húðeyju og þannig hylja flipann að fullu. Endurbyggða brjóstið verður enn náttúrulegra.

Aðferð: Lýst er beitingu Cook-Swartz Doppler nema við enduruppbyggingu brjósta fjögurra sjúklinga (hjá þremur í báðum brjóstum og hjá einum beggja vegna) með DIEP-flipa (deep inferior epigastric artery perforator flaps) hulinn að fullu.

Niðurstöður: Ígræðanlegur Cook-Swartz Doppler nemi gerir eftirlit með blóðflæði mögulegt og þar með húðeyju á flipa óþarfa.

 

 

Þórdís Kjartansdóttir

Lýtalækningadeild Landspítala

thordk@landspitali.is

 

Inngangur: Brjóstanýsköpun með sílíkonpúða er einungis möguleg ef ástand vefja á brjóstasvæðinu er nægilega gott, t.d. ekki búið að geisla svæðið. Margir lýtalæknar hafa kosið að nota fyrst svokallaðan vefjaþenjara sem eftir þenslu er nauðsynlegt að skipta út fyrir varanlegan sílíkonpúða. Konan þarf þá að gangast undir að minnsta kosti tvær svæfingar og oft sársaukafulla margra mánaða þenslu á vefjaþenjaranum. Með “kviðveggjar-flipa” er unnt að byggja brjóstið upp í einni aðgerð. Vörtubaugur og geirvarta er síðan byggt upp síðar.

Efniviður: Teiknað á sjúkling í standandi stöðu. Notast er við gamla brjóstabrottnámsörið óháð staðsetningu og sjúklingur er hálf-uppisitjandi á skurðarborðinu. Farið niður fyrir gömlu brjóstafellinguna, niður á kviðvegginn undir undirhúðinni, 3-10 cm eftir því hvað hið uppbyggða brjóst á að vera stórt. Fundin staðsetning brjóstafellingar hins brjóstsins og ný brjóstafelling teiknuð á brjóstið sem verið er að byggja upp. Skorið er innan frá í gegnum “scarpa-fasciuna” niður að dermis eftir allri nýju brjóstafellingunni. Með stökum þráðum er nýja brjóstafellingin síðan fest upp við brjóstkassann, að “periosteum” rifja. Hitt brjóstið síðan lagað ef þörf er á, eftir óskum konunnar, í samræmi við hið uppbyggða brjóst. Aðgerðartækninni er lýst í máli og myndum og sýnd dæmi.

Niðurstöður og ályktanir: Með síðbúinni nýsköpun brjósta með varanlegum sílíkonpúðum og “kviðveggjar flipa” með nýrri brjóstafellingu eru brjóstabrottnámsörin notuð og ekki þörf á vefjum/flipum frá baki eða neðri hluta maga. Það er jafnframt ótvíræður kostur fyrir sjúklinginn að fara í eina brjóstaupp-byggingaraðgerð í stað tveggja.

 

 

Harpa Helgadóttir¹, Eyþór Kristjánsson³, Halldór Jónsson jr^1,2

¹Háskóli Íslands, ²Landspítali, ³Bakstofan

halldor@landspitali.is

Inngangur: Einstaklingar með langvarandi verki í hálsi og herðum sýna breytt mynstur vöðvavirkni í framanverðum hálsi og í efri hluta sjalvöðva. Reynsla við meðhöndlun þessara einstaklinga bendir einnig til þess að margir þeirra hafi einnig truflaða vöðvastarfsemi í kringum herðablaðið og breytta stöðu herðablaðs. Engar rannsóknir hafa verið gerðar sem staðfesta þetta. Talið er að truflun á starfsemi axlargrindar valdi álagi á hálshrygg. Eitt af markmiðum þessarar rannsóknar var því að kanna starfsemi sjalvöðva og síðusagtennings hjá einstaklingum með langvarandi verki í hálsi og herðum.

Efniviður: Skoðaðir voru tveir hópar sjúklinga með langvarandi verki í hálsi og herðum. Annar hópurinn hefur verki eftir bíl-árekstur og hinn er án áverkasögu. Einkennalaus viðmiðunar-
hópur var rannsakaður til samanburðar.

Aðferðir: Vöðvarafrit samstillt þrívíddargreini var notað til að meta virkni sjalvöðva og síðusagtennings á meðan handlegg var lyft upp fyrir höfuð og niður aftur.

Niðurstöður: Marktækur munur var á kveikjumynstri sjalvöðva og síðusagtennings hjá einstaklingum með og án verkja í hálsi og herðum; þá var einnig marktækur munur á truflaðri vöðva-starfsemi milli einstaklinga með og án áverkasögu.

Ályktun:Einstaklingar með hálsverki hafa marktæka truflun á kveikjumynstri vöðva og vöðvastarfsemi í axlargrind eins og einstaklingar með axlarvandamál. Truflunin er mismunandi eftir orsök verkjanna. Mælingar sem þessar gefa betri hugmynd um orsök verkja og tryggja einstaklingi hnitmiðaðri meðferð.