Fræðigrein

Ágrip


Tilgangur: Kanna árangur og ábendingar lungnabrottnámsaðgerða (pneumonectomy) við lungnakrabbameini á Íslandi.


Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn á sjúklingum sem gengust undir lungnabrottnám vegna lungnakrabbameins á Íslandi 1988-2007. Kannaðar voru ábendingar aðgerðar, TNM-stig, fylgikvillar, lífshorfur og forspárþættir lífshorfa.


Niðurstöður: 77 sjúklingar (meðalaldur 62,3 ár, 64% karlar) gengust undir lungnabrottnám, í 44% tilfella hægra megin. Miðmætisspeglun var gerð í 31% tilfella. Stigun eftir aðgerð sýndi að 41 sjúklingur (54%) var á stigi I+II, 27 (38%) á stigi IIIA/B og 6 á stigi IV. Í 17% tilfella sást krabbamein í skurðbrún. Aðgerðartími var að meðaltali 161 mínúta, blæðing í aðgerð 1,1 L og miðgildi legutíma 11 dagar. Helstu fylgikvillar eftir aðgerð voru gáttatif/flökt (21%), lungnabólga (6,5%), fleiðruholssýking (5,2%) og öndunarbilun (5,2%). Þrír sjúklingar (3,9%) létust <30 daga frá aðgerð og fimm ára lífshorfur voru 20,7%. Hækkandi aldur, saga um lungnateppu, kirtilmyndandi vefjagerð og hátt TNM-stig höfðu neikvæð áhrif á lífshorfur samkvæmt fjölþáttagreiningu.


Ályktun: Skammtímaárangur lungnabrottnáms-aðgerða er góður hér á landi og tíðni alvarlegra fylgikvilla lág. Lífshorfur eru hins vegar lakari en búast mætti við, eða 20,7% eftir fimm ár. Skýring á þessu gæti falist í ófullnægjandi stigun, en aðeins þriðjungur sjúklinga gekkst undir miðmætisspeglun fyrir aðgerð.

Inngangur


Lungnakrabbamein er næstalgengasta krabbamein á Íslandi og það krabbamein sem dregur flesta til dauða.1, 2 Orsök er tengd reykingum í um það bil 90% tilfella en minnkandi reykingar virðast hafa dregið úr nýgengi sjúkdómsins hér á landi.1 Einkenni sjúkdómsins eru oft ósértæk og aðeins þriðjungur sjúklinga greinist með skurðtækan sjúkdóm.3 Skurðaðgerð er besta læknandi meðferðin við lungnakrabbameini öðru en smáfrumukrabbameini og er oftast framkvæmt blaðnám, en þá er lungnablaðið fjarlægt ásamt eitlum í lungnarót og miðmæti. Í 10-15% skurðtækra tilfella er krabbameinið hins vegar það stórt og/eða miðlægt í lunganu að ekki verður komist fyrir meinið án þess að fjarlægja allt lungað. Lungnabrottnám er stór aðgerð og fylgikvillar umtalsvert tíðari en eftir blaðnám eða fleygskurð.4 


Hér á landi eru ekki til rannsóknir á árangri lungnabrottnámsaðgerða né heldur er þekkt hlutfall þessara aðgerða af heildarfjölda sjúklinga sem greinast með lungnakrabbamein. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna árangur þessara aðgerða með sérstaka áherslu á snemmkomna fylgikvilla og afdrif sjúklinganna.

Efniviður og aðferðir


Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra sjúklinga sem gengust undir lungnabrottnám vegna lungnakrabbameins á Íslandi frá 1. janúar 1988 til 31. desember 2007. Alls voru fram-kvæmdar 84 lungnabrottnámsaðgerðir hér á landi á þeim 20 árum og voru 77 (91,7%) þeirra gerðar vegna lungnakrabbameins. Ábendingar hinna aðgerðanna voru meinvörp frá nýrum (n=3), áverkar á lunga (n=2), Swyer-James heilkenni (n=1) og meðfæddur lungnahluti (pulmonary sequestration) (n=1) og voru þessir sjö sjúklingar ekki teknir með í rannsóknina. Ekki voru heldur teknar með átta aðgerðir þar sem fjarlægt var lungnablað/blöð hjá sjúklingi sem áður hafði geng-
ist undir blaðnám (rest lobectomy).


Sjúklingar voru fundnir með leit í tveimur aðskildum skrám, annars vegar í aðgerða- og greiningarskrám Landspítala og hins vegar í gagnagrunni rannsóknarstofu Landspítala í meinafræði. Til að kanna hlutfall lungnabrottnámsaðgerða af heildarfjölda greindra til-fella voru fengnar upplýsingar frá Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands um fjölda nýgreindra lungnakrabbameina annarra en smáfrumukrabbameina á rannsóknartímabilinu.


Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám en einnig var stuðst við meinafræðisvör. Vefjasýni voru ekki skoðuð að nýju. Skráðar voru upplýsingar um einkenni, áhættuþætti og ástand sjúklinga fyrir aðgerð, fylgikvilla í og eftir aðgerð og legutíma. Einnig voru æxlin stiguð samkvæmt nýjustu útgáfu af TNM-stigunarkerfinu og skráð niður mesta þvermál æxlanna, gráða og vefjagerð.5 Stigun miðast við upplýsingar sem lágu fyrir eftir vefjaskoðun á sýni úr aðgerð (pTNM) en upplýsingar um klíníska stigun fyrir aðgerð (cTNM) byggðust á aðferðum sem tóku breytingum á 20 ára tímabili og voru því ekki nægilega staðlaðar. Sjúklingar sem greindir voru með fjarmeinvörp innan þriggja mánaða frá aðgerð voru stigaðir á stigi IV. Afdrif sjúklinganna voru könnuð og fengust upplýsingar úr Þjóðskrá um hvort sjúklingarnir væru lífs eða liðnir þann 1. apríl 2009. Einnig voru reiknaðar lífshorfur (sjá síðar) en upplýsingar fengust um afdrif allra sjúklinganna og var meðaleftirfylgdartími 2,4 ár (bil 0,01-14,5 ár). Skurðdauði (operative mortality) var skilgreindur sem andlát innan 30 daga frá aðgerð. Einnig var kannað hversu margir höfðu látist innan 90 daga frá aðgerð. 


Skráð var ASA (American Society of Anesthesiologists) áhættuflokkun sjúklinganna ásamt niðurstöðum öndunarmælinga um öndunarrýmd (forced vital capacity, FVC) og flæðishraða á fyrstu sekúndu útöndunar (forced expiratory volume in one second, FEV1).


Stigun fyrir aðgerð var ekki stöðluð en fólst í flestum tilfellum í tölvusneiðmynd (TS) af brjóstholi og efri hluta kviðarhols. Einnig var gerð röntgenmynd af lungum, berkjuspeglun og beinaskann. TS af höfði var fengin ef grunur lék á meinvörpum í heila. Miðmætisspeglun var framkvæmd hjá 24 (31,2%) sjúklingum, þar af í átta tilfellum í sömu svæfingu og lungnabrottnámið og var þá stuðst við frystiskurðarsvar.


Aðgerðirnar voru framkvæmdar af sex skurðlæknum og framkvæmdi einn þeirra 20 aðgerðanna, en hinir á bilinu 5-16 aðgerðir hver. Sjúklingarnir voru svæfðir með tvíopa berkjurennu sem gerir kleift að fella saman það lunga sem aðgerðin er framkvæmd á. Sjúklingarnir voru oftast hafðir í 90° hliðarlegu og brjóstholið opnað með aftari/hliðarbrjóstholsskurði (posterolateral thoracotomy) undir 4. eða 5. rifi. Á síðari hluta rannsóknartímabilsins var þó í vaxandi mæli notast við fremri/hliðar-brjóstholsskurð (anterolateral thoracotomy) og latissimus vöðvanum hlíft. Einnig var á síðari hluta tímabilsins oftar beitt utanbastsdeyfingu sem verkjadeyfingu eftir aðgerðina í stað staðdeyfingar á milli rifja og morfíndælu. Flestir (87,0%) sjúklinga fengu digitalis í aðgerðinni og fyrst eftir aðgerðina til að fyrirbyggja hjartsláttaróreglu. 


Í aðgerðunum var annaðhvort saumað (n=64) eða heftað (n=13) fyrir blá- og slagæðar til lungans. Í 64 aðgerðanna (83,1%) var berkjustúfurinn heftaður með heftibyssu, annars var saumað fyrir hann. Sjúklingarnir voru vaktir í lok aðgerðar á skurðstofu og lágu að minnsta kosti einn sólarhring á gjörgæslu. Í lok aðgerðanna var komið fyrir brjóstholskera sem hafður var í sólarhring og ekki tengdur við sog.


Við tölfræðiúrvinnslu var notast við tölvufor-ritið Excel og aðferð Kaplan-Meier notuð við útreikninga á lífshorfum. Útreikningar á lífshorfum voru gerðir með tölfræðiforritinu R og miðuðust við 20. febrúar 2009. Ein- og fjölþáttagreining (Cox proportional hazards regression model) var notuð til að meta forspárþætti lífshorfa og áhættuhlutfall (hazards ratio) í mismunandi hópum borið saman. Fyrst var gerð einþáttagreining, meðal annars á kyni, aldri, hvort æxli greindust fyrir tilviljun, sögu um langvinna lungnateppu (LLT), kransæðasjúkdóm og hjartsláttaróreglu en einnig FEV1<75% og FVC<80% á öndunarprófi, vefjagerð, gráðu, hlið, stigun og ASA-flokkun. Þeir þættir sem reyndust marktækir í einþáttagreiningu eða nálægt því voru síðan bornir saman í fjölþáttagreiningu. Marktækni miðaðist við p-gildi <0,05 og 95% öryggisbil. 


Áður en rannsóknin hófst lágu fyrir öll tilskilin leyfi frá Persónuvernd, Vísindasiðanefnd og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.



Niðurstöður


Alls gengust 77 sjúklingar undir lungnabrottnám við lungnakrabbameini á þeim 20 árum sem rannsóknin náði til, 49 karlar (63,6%) og 28 konur (36,4%). Meðalaldur sjúklinga var 62,3 ár ± 9, og var sá yngsti 49 ára og sá elsti 83 ára. Fjöldi aðgerða á fjögurra ára tímabilum er sýndur í töflu I, en á fyrstu fjórum fjögurra ára tímabilunum voru aðgerðir á bilinu 11-15 talsins en fjölgaði í 25 á því síðasta sem er marktæk aukning (p<0,005).


Á rannsóknartímabilinu greindust samtals 2076 einstaklingar með lungnakrabbamein önnur en smáfrumukrabbamein á Íslandi. Hlutfall lungnabrottnámsaðgerða af heildarfjölda greindra tilfella á fyrrgreindum tímabilum er sýnt í töflu I, en hlutfallið reyndist 3,7% yfir allt tímabilið. 


Ýmsir áhættuþættir sem tengdir hafa verið lungnabrottnámi og lýst er í öðrum rannsóknum sjást í töflu II. Í tæpum helmingi tilfella (44,2%) var um hægra lungnabrottnám að ræða og 98,7% sjúklinganna höfðu áður reykt, þar af reyktu 62,5% fram að aðgerð. Tæplega fimmti hver sjúklingur hafði haft langvinna lungnateppu, 10% sjúklinga hjartsláttaróreglu og 20,8% kransæðasjúkdóm. Helmingur sjúklinga var metinn í ASA-flokk 3 og þrír í flokk 4.


Af 77 sjúklingum greindust 10 (13,2%) fyrir tilviljun vegna myndrannsókna sem gerðar höfðu verið vegna annarra kvilla eða sjúkdóma. Algengustu einkenni sjúklinganna voru hósti (83,3%), blóðugur hráki (28,8%), mæði (31,8%), þyngdartap (30,3%), brjóstverkur (27,3%), lungna-bólga (22,7%) og hiti (19,7%).


Aðgerðartími (skin-to-skin) var að meðaltali 161 mínúta (bil 75-360) og blæðing 1100 ml (miðgildi 800 ml, bil 200-10000 ml). Meiriháttar blæðingar (>1 lítri) sáust hjá 22 sjúklingum, oftast frá lungnaslagæð. Í 25 (32,5%) aðgerðanna þurfti að opna gollurhúsið til að komast að æxlinu og í þremur var hluti gollurhússins fjarlægður og Gore-Tex® bót notuð til að loka gatinu. Berkjustúfur var þakinn í 16 (20,8%) aðgerðanna, í 10 tilfellum hægra megin (29,4%) og í sex tilfellum eftir vinstra lungnabrottnám (14%). Í níu tilvikum var notaður flipi úr fleiðru sjúklingsins, azygos-bláæð hjá sex sjúklingum og fita frá gollurhúsi hjá einum. 


Algengustu vefjagerðirnar voru flöguþekju-krabbamein (48,1%) og kirtilmyndandi krabba-mein (42,9%) en stórfrumukrabbamein greindist í 8% tilvika (tafla III). Eitt æxli reyndist við vefjaskoðun vera smáfrumukrabbamein en það hafði ekki tekist að greina fyrir lungnabrottnámið. Flest voru æxlin illa þroskuð (57,1%) en mörg voru meðalvel þroskuð (39%) og aðeins þrjú reyndust vel þroskuð. Að meðaltali voru æxlin 5,8 cm í mesta þvermál og var minnsta æxlið 0,8 cm en það stærsta 15 cm. 


Rúmur helmingur sjúklinga (54%) reyndist við stigun eftir aðgerð vera á stigum I og II, 17 % á stigi IIIA en 29% á stigi IIIB eða IV (tafla III). Af sex sjúklingum á stigi IV voru þrír greindir með fjarmeinvörp innan þriggja mánaða frá aðgerð, tveir með æxli í öðru blaði sama lunga og einn með meinvarp í fleiðru. Æxlisvöxtur fannst í skurðbrúnum 13 (17,1%) sjúklinga og voru flestir þeirra meðhöndlaðir af þeim sökum með geislum og/eða krabbameinslyfjameðferð eftir aðgerðina. 


Af 53 sjúklingum sem ekki gengust undir miðmætisspeglun fyrir lungnabrottnámsaðgerðina greindust 11 (20,8%) með eitilmeinvörp í miðmæti við sýnatöku úr miðmætiseitlum í aðgerð. Til samanburðar greindust þrír af 23 (13,0%) sem fóru í miðmætisspeglun með eitilmeinvörp í miðmætiseitlum, og er þá tilfellið af smáfrumukrabbameini ekki talið með. 


Algengustu fylgikvillar voru gáttatif/flökt (21%), lungnabólga (6,5%), fleiðruholssýking (5,2%) og öndunarbilun (5,2%) (sjá töflu IV). Gera þurfti enduraðgerð á átta (10,4%) sjúklingum, fjórum vegna blæðingar, þremur vegna fleiðruholssýkingar (empyema) og einum vegna berkjufleiðrufistils. Miðgildi legutíma var 11 dagar, eða frá sex og upp í 32 daga. Alls lágu 62 sjúklingar (80,5%) styttra en sólarhring á gjörgæslu en 15 sjúklingar lengur, eða lengst í 15 daga. 


Átta sjúklingar létust innan 90 daga eftir aðgerð (tafla V) en þrír þeirra létust innan 30 daga (skurðdauði 3,9%). Fimm af þessum átta voru í ASA-flokki 3 og var hægra lungnabrottnám framkvæmt hjá fimm þeirra. Þessir sjúklingar létust á 4.-81. degi frá aðgerð (miðgildi 44 dagar) og var algengasta dánarorsökin lungnabólga og öndunarbilun. 


Samkvæmt fjölþáttagreiningu (tafla VI) voru langvinn lungnateppa (HR 2,85) og hjart-sláttartruflun (HR 2,99) fyrir aðgerð mark-tækt neikvæðir áhrifaþættir á lífshorfur svo og kirtilmyndandi vefjagerð (HR 2,13) og TNM stig IV (HR 14,5). Aðgerð á síðari hluta tímabilsins fylgdu marktækt betri lífhorfur (HR 0,553).





Í lok rannsóknartímabils (20. febrúar 2009) reyndust 60 sjúklinganna látnir en 16 voru á lífi (sjúklingur með smáfrumukrabbamein ekki talinn með). Mynd 1 sýnir Kaplan-Meier graf yfir lífshorfur alls sjúklingahópsins og voru eins, þriggja og fimm ára lífshorfur 61,8% (95% öryggisbil 51,8-73,8%), 32,9% (23,6-48,0%) og 20,7% (12,7-33,6%). Lífshorfur fyrir sjúklinga sem greindust á stigi I-IIIA annars vegar og IIIB og IV hins vegar voru 24,0% og 12,1% eftir fimm ár (mynd 2), en munurinn reyndist marktækur (p=0,0097).



Umræður


Þessi rannsókn á lungnabrottnámsaðgerðum á Íslandi á 20 ára tímabili sýnir að dánarhlutfall sjúklinga innan 30 daga er lágt (3,9%, tafla VII) og að tíðni alvarlegra fylgikvilla er lægri en í mörgum sambærilegum rannsóknum erlendis.6-9 Dánarhlutfall innan 90 daga reyndist 10,4% (n=8) sem er einnig viðunandi í þessum samanburði.10-12 Langtímalífshorfur reyndust hins vegar síðri (20,7% eftir fimm ár) en búast mætti við. Líklegasta skýringin er sú að í þessum sjúklingahópi reyndist rúmlega fjórði hver með sjúkdóm á stigi IIIB eða IV samkvæmt stigun eftir aðgerð. Bendir það til þess að bæta þurfi stigun fyrir aðgerð hér á landi með markvissari stigunarrannsóknum og þá sérstaklega aukningu á miðmætisspeglunum sem voru aðeins framkvæmdar hjá tæpum þriðjungi sjúklinga. 


Lungnabrottnám er stór aðgerð og fylgikvillar og dánarhlutfall hafa reynst helmingi hærri en eftir blaðnám.^{4, 13} Reykingatengdir sjúkdómar eru oft til staðar en allir sjúklingarnir í þessari rannsókn nema einn höfðu áður reykt. Þetta sést vel á hárri áhættuflokkun sjúklinganna (ASA meðaltal 2,6). Fylgikvillar tengdust oftast öndunarfærum eða hjarta- og æðakerfi sem auka áhættu við aðgerðina verulega. Þriðjungur sjúklinga mældist fyrir aðgerðina með FEV1 gildi undir 75% af viðmiðunargildi, en skert lungnastarfsemi er einn sterkasti forspárþáttur fyrir lakari útkomu eftir lungnabrottnám.¹⁴ Tíðni fylgikvilla var lág í samanburði við aðrar rannsóknir,6-9 ekki síst hvað varðar alvarlega fylgikvilla, svo sem hjartabilun, hjartadrep, berkjufleiðrufistla og fleiðruholssýkingar. 


Í fjölþáttagreiningu reyndust lungnateppa og hjartsláttartruflanir fyrir aðgerð hafa marktækt neikvæð áhrif á lífshorfur og sömuleiðis kirtilmyndandi vefjagerð. Auk þess hafði sjúkdómur á stigi IV mjög marktækt slæmar horfur eins og búast má við. Hins vegar voru áhrif aldurs á mörkum þess að vera marktæk. Hægra lungnabrottnám reyndist ekki sjálfstæður áhættuþáttur lífshorfa við fjölbreytugreiningu enda tíðni berkjufleiðrufistla lág. Aðeins greindist eitt slíkt tilfelli og var það 72 ára karl sem greindist nokkrum dögum eftir hægra lungna-brottnám. Lífshorfur bötnuðu þegar leið á rann-sóknartímabilið sem er ánægjuleg þróun. 


Þrátt fyrir lágan skurðdauða voru langtíma- lífshorfur aðeins 20,7% sem er síðri árangur en í sambærilegum rannsóknum erlendis.4, 15, 16 Athyglisvert er að einungis 58% sjúklinganna reyndust vera á stigi I og II sem eru hin hefðbundnu skurðtæku stig, en 17% voru á stigi IIIA, 21% á stigi IIIB og 8% á stigi IV. Því voru samtals 29% sjúklinga annaðhvort á stigi IIIB (en rúmur helmingur þeirra hafði meinvörp í N2 eitlum (stig TXN2M0)) eða IV með fjarmeinvörp, þar sem hvorki er mælt með blað- eða lungnabrottnámi.17 Því er verulegur munur á klínískri stigun fyrir aðgerð og stigun eftir aðgerð í þessum sjúklingahópi. Líklegt má telja að sum tilfellanna á stigi IIIB hefði verið hægt að greina fyrir aðgerð með miðmætisspeglun, til dæmis voru aðeins þrír af níu sjúklingum sem greindust á stigi IIIB miðmætisspeglaðir og þetta hlutfall var 31% fyrir allan hópinn. Sýnt hefur verið fram á að miðmætisspeglun er hættulítil rannsókn (skurðdauði <0,1%) sem tekur aðeins um 15-20 mínútur í framkvæmd.18


Miðmætisspeglun er hægt að framkvæma í sömu svæfingu og lungnabrottnámið og er þá notast við frystiskurðarsvar til að greina meinvörp í N2 eða N3 eitlastöðvum. Ekki næst í allar eitilstöðvar með miðmætisspeglun, sérlega eitla meðfram vélinda (stöð 9) eða í ósæðar-lungnaslagæðar glugga. Í slíkum tilfellum er hægt að notast við sýnatöku með ástungu í gegnum berkju eða vélinda en þetta eru nýjar aðferðir í örri þróun sem nýlega er farið að nota hér á landi. Einnig er hægt að taka sýni úr miðmætiseitlum með brjóstholsspeglun (VATS, video assisted thoracoscopy). Notkun jáeindaskanna við stigun meinvarpa í miðmæti19 hefur farið vaxandi erlendis og hefur leitt til meiri nákvæmni í stigun og fækkun aðgerða. Þessi tækni er hins vegar ekki til hér á landi og óvíst hvenær úr því verður bætt. Miðmætisspeglun ásamt sýnatöku í gegnum berkju eða vélinda verða því áfram lykilrannsóknir í stigun sjúklinga með krabbamein í lungum hér á landi. Á síðari hluta rannsóknartímabilsins fjölgaði miðmætisspeglunum og voru þær framkvæmdar í 35,7% tilfella síðustu fimm árin.


Til að bæta stigun er einnig mikilvægt að stiga miðmætiseitla í sjálfri lungnabrottnáms-aðgerðinni, en við lestur aðgerðarlýsinga virðist sem stundum hafi vantað upp á þennan hluta stigunarinnar. Sýnt hefur verið fram á að slík sýnataka er fljótleg og eykur óverulega hættu á fylgikvillum.20 Nákvæmari stigun er mikilvæg, ekki síst til að leggja mat á horfur og ákveða um frekari meðferð eftir aðgerð.21


Fleiri þættir en stigun geta skýrt lélegar langtímalífshorfur í þessari rannsókn. Rannsóknin nær tvo áratugi aftur í tímann og áherslur í meðferð hafa breyst töluvert á þessum tíma, til dæmis var krabbameinslyfjameðferð fyrir aðgerð (neoadjuvant) sjaldan beitt á rannsóknartímabilinu, eða í aðeins sex tilfellum. Nýlega hefur verið sýnt fram á að slík meðferð getur bætt lífshorfur ákveðinna sjúklinga á stigi IIIA og svokallaðra T4 sjúklinga á stigi IIIB.22, 23 Krabbameinslyfjameðferð eftir aðgerð (adjuvant) var einnig sjaldan notuð, eða í 15,6% tilfella. Í dag er slíkri meðferð beitt hér á landi sem viðbótarmeðferð hjá sjúklingum á stigi IB, II, og IIIA, enda hefur verið sýnt fram á bættan langtímaárangur við slíka meðferð.24, 25


Annað atriði sem gæti skipt máli er hátt hlutfall sjúklinga með krabbameinsvöxt í skurðbrúnum, eða 17%. Í slíkum tilvikum tekur krabbameinið sig oft upp og voru því margir þessara sjúklinga meðhöndlaðir með geislum eftir aðgerðina. Árangur slíkrar geislameðferðar er umdeildur og er hún talin geta aukið tíðni fylgikvilla, þar á meðal berkjufleiðrufistla.26 Mikilvægt er að komast fyrir krabbameinið í upphaflegu skurðaðgerðinni, til dæmis er hægt að fjarlægja hluta gollurhúss og var það gert í nokkrum tilfellum.


Á tímabilinu frá 2004 til 2007 sást marktæk aukning í fjölda lungnabrottnámaðgerða, án þess að á því sé augljós skýring. Hlutfall sjúklinga með krabbamein í lungum sem fóru í lungnabrottnám var 3,7% fyrir allt tímabilið en 5,4% síðustu fjögur árin. Sennilega hafa því ábendingar um lungnabrottnám breyst og fleiri sjúklingar verið teknir í aðgerð en áður. Á síðasta tímabilinu voru til dæmis teknir í aðgerð nokkrir sjúklingar sem fengið höfðu viðbótarmeðferð fyrir aðgerð (sjá áður) og þess freistað að minnka æxli sem í upphafi voru talin óskurðtæk, oftast vegna ífarandi vaxtar í miðmæti (stig T4N0M0). Ekki er ósennilegt að slíkum tilfellum eigi eftir að fjölga í framtíðinni. Engu að síður er viðbótarmeðferð fyrir aðgerð á stigi IIIA á rannsóknarstigi, ekki síst hjá sjúklingum sem þurfa lungnabrottnám.4, 27 





Skammtímaárangur lungnabrottnámsaðgerða á árunum 1988-2007 var góður hér á landi og tíðni alvarlegra fylgikvilla lág. Langtímalífshorfur voru hins vegar lakari en í sambærilegum rannsóknum og aðeins einn af hverjum fimm sjúklingum á lífi fimm árum eftir aðgerð. Ófullnægjandi stigun sjúklinga fyrir skurðaðgerð er nærtækasta skýringin enda var tæpur þriðjungur sjúklinga á stigi IIIB eða IV við stigun eftir aðgerð. Ljóst er að bæta þarf stigun þessara sjúklinga hér á landi með því að fjölga miðmætisspeglunum og með staðlaðri notkun myndgreiningarrannsókna og nýrri stigunarrannsókna.



Þakkir


Gunnhildur Jóhannsdóttir skrifstofustjóri og Ingibjörg Sigmundsdóttir læknaritari fá þakkir fyrir hjálp við öflun sjúkraskráa, einnig Heiðar Ingvi Eyjólfsson, Gunnar Stefánsson og sérstak-
lega Sveinn Friðrik Gunnlaugsson, hjá Tölfræði-miðstöð Háskóla Íslands fyrir aðstoð við tölfræðiúrvinnslu. Einnig fá Njáll V. Smárason og Ármann Jónsson læknanemar þakkir fyrir yfirlestur og góðar ábendingar. 





Heimildir


1. www.krabbameinsskra.is


2. www.hagstofa.is


3. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the patient with lung cancer: Symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes - ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132: 149S-60S.


4. Guðbjartsson T, Gyllstedt E, Pikwer A, Jönsson P. Early surgical results after pneumonectomy for non-small cell lung cancer are not affected by preoperative radiotherapy and chemotherapy. Ann Thorac Surg 2008; 86: 376-82.


5. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111: 1710-17.


6. Joo JB, DeBord JR, Montgomery CE, et al. Perioperative factors as predictors of operative mortality and morbidity in pneumonectomy. Am Surg 2001; 67: 318-21.


7. Wahi R, McMurtrey MJ, Decaro LF, et al. Determinants of perioperative morbidity and mortality after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1989; 48: 33-7.


8. Romano PS, Mark DH. Patient and hospital characteristics related to in-hospital mortality after lung cancer resection. Chest 1992; 101: 1332-7.


9. Silvestri GA, Handy J, Lackland D, Corley E, Reed CE. Specialists achieve better outcomes than generalists for lung cancer surgery. Chest 1998; 114: 675-80.


10. Martin J, Ginsberg RJ, Abolhoda A, et al. Morbidity and mortality after neoadjuvant therapy for lung cancer: The risks of right pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1149-54.


11. Mansour Z, Kochetkova EA, Ducrocq X, et al. Induction chemotherapy does not increase the operative risk of pneumonectomy! Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 181-5.


12. Doddoli C, Barlesi F, Trousse D, et al. One hundred consecutive pneumonectornies after induction therapy for non-small cell lung cancer: An uncertain balance between risks and benefits. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 416-25.


13. Myrdal G, Gustafsson G, Lambe M, Horte LG, Stahle E. Outcome after lung cancer surgery. Factors predicting early mortality and major morbidity. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 694-9.


14. Patel RL, Townsend ER, Fountain SW. Elective pneumonectomy: factors associated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1992; 54: 84-8.


15. Ludwig C, Stoelben E, Olschewski M, Hasse J. Comparison of morbidity, 30-day mortality, and long-term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 2005; 79: 968-73.


16. Alexiou C, Beggs D, Rogers ML, Beggs L, Asopa S, Salama FD. Pneumonectomy for non-Small cell lung cancer: predictors of operative mortality and survival. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 476-80.


17. Robinson LA, Ruckdeschel JC, Wagner H, Stevens CW. Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA - ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132: 243S-65S.


18. Park BJ, Flores R, Downey RJ, Bains MS, Rusch VW. Management of major hemorrhage during mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 726-31.


19. Ginsberg MS, Grewal RK, Heelan RT. Lung cancer. Radiol Clin North Am 2007; 45: 21-43.


20. Whitson BA, Groth SS, Maddaus MA. Surgical assessment and Intraoperative management of mediastinal lymph nodes in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1059-65.


21. Manser R, Wright G, Hart D, Byrnes G, Campbell DA. Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD004699.


22. Rosell R, Gomezcodina J, Camps C, et al. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 1994; 330: 153-8.


23. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II, and IIIa non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 247-53.


24. Pisters KMW, Le Chevalier T. Adjuvant chemotherapy in completely resected non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 3270-8.


25. Winton T, Livingston R, Johnson D, et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005; 352: 2589-97.


26. Fowler WC, Langer CJ, Curran WJ, Keller SM. Postoperative complications after combined neoadjuvant treatment of lung cancer.Ann Thorac Surg 1993; 55: 986-9.


27. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7: 719-27.


28. Ginsberg RJ, Hill LD, Eagan RT, et al. Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 654-8.


29. Kadri MA, Dussek JE. Survival and prognosis following resection of primary non small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 132-6.


30. Ramnath N, Demmy TL, Antun A, et al. Pneumonectomy for bronchogenic carcinoma: analysis of factors predicting survival. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1831-6.