Fræðigrein

Ágrip

Inngangur: Botnlangabólga er algengur sjúkdómur og lífshættulegur ef ekki er brugðist rétt við. Rannsóknir hafa sýnt að ef minna en fimmti hver fjarlægður botnlangi reynist óbólginn er fylgni við hækkun á hlutfalli rofinna botnlanga. Meginmarkmið rannsóknarinnar var að kanna hlutfall óbólginna fjarlægðra botnlanga á Barnaspítala Hringsins og barnadeild Sjúkrahúss Reykjavíkur á tveimur árum með 10 ára millibili og auka þekkingu á botnlangabólgu barna á Íslandi.

Efniviður og aðferðir: Alls 100 börn (?16 ára) sem fóru í botnlangatöku á árinu 2006 og 100 börn frá árinu 1996 komu inn í rannsóknina, en hópurinn var samfelldur og því ekki valinn. Upplýsingum um kyn, aldur, klínísk einkenni og meðferð var safnað úr sjúkraskýrslum. Klínísk greining og mat skurðlækna á ástandi botnlanga í aðgerð var borin saman við vefjagreiningarniðurstöður. Öll vefjasýni ársins 2006 voru endurskoðuð af rannsakendum og matið borið saman við fyrri vefjagreiningar. Niðurstöður frá árunum tveimur voru bornar saman.

Niðurstöður: Hlutfall óbólginna botnlanga var svipað bæði rannsóknarárin, eða 18% árið 2006 og 20% árið 1996. Botnlangi í stúlkum reyndist marktækt oftar eðlilegur (p<0,05) og nær eingöngu stúlkur fóru í aðgerð með kviðsjá. Bólgnu botnlangarnir reyndust rofnir í 17% tilvika bæði árin. Biðtími sjúklinga frá komu á sjúkrahús að aðgerð var aðeins í eitt skipti hvort árið lengri en 10 klst. Í einu tilviki 2006 kom fram misræmi milli mats skurðlæknis og niðurstöðu vefjagreiningar og meinafræðiáliti var breytt í eitt skipti eftir endurmat vefjasneiða.

Ályktanir: Hlutfall óbólginna botnlanga í þessari rannsókn er í samræmi við það sem hingað til hefur verið viðurkennt að erfitt sé að komast hjá og rof á botnlanga reyndist ekki algengt. Gott samræmi er milli mats skurðlækna á botnlanga í aðgerð og meinafræðiniðurstöðu.

Inngangur

Hinn ormlaga botnlangi appendix vermiformis er til staðar í örfáum spendýrum öðrum en manninum. Hann svarar til þróunarfræðilegra leifa af svæði í görnum sem seytir ensímum sem brjóta niður plöntutrefjar (1). Hlutverk hans í mönnum virðist ekki mikilvægt en bólga í botnlanga er ástæðan fyrir einni elstu og algengustu skurðaðgerð sem gerð er (1).

Mikið vatn hefur runnið til sjávar síðan Robert Tait framkvæmdi fyrstu skráðu botnlangatökuna (2). Undir lok 19. aldar var aðgerðin sjaldan framkvæmd en er nú með algengari skurðaðgerðum (2). Það sýndi sig um miðja síðustu öld að dauðsföll vegna botnlangabólgu voru helst vegna tregðu við að senda sjúklinga í aðgerð og trúar á að sýklalyf dygðu til að koma í veg fyrir banvænar sýkingar (3). Í kjölfar þess varð aðgerðin algengari. Vegna þess hve erfitt hefur reynst að greina botnlangabólgu með vissu fyrir aðgerð hefur verið talið viðunandi að um 20% fjarlægðra botnlanga reyndust án bólgubreytinga (3-5).

Rúmlega eitt hundrað börn útskrifast af Barnaspítala Hringsins á hverju ári eftir að hafa gengist undir botnlangaaðgerð. Þó að sjúkdómurinn botnlangabólga sé vel þekktur og skilgreindur er enn erfitt að greina hann nákvæmlega út frá klínískum einkennum og rannsóknarniðurstöðum (6). Þá er einnig ljóst að fjölmargir þættir hafa áhrif á einkenni og greiningu botnlangabólgu (7). Þrátt fyrir tilkomu nýrra aðferða í greiningartækni sjúkdóma, svo sem ómrannsókna og tölvusneiðmynda, hafa framfarir í nákvæmri greiningu botnlangabólgu fyrir aðgerð verið ófullnægjandi á undanförnum áratugum. Rannsóknir á botnlangabólgu á Íslandi hafa ekki verið margar aðrar en rannsókn frá árinu 1984 þar sem farið var yfir vefjasýni (8). Því er vert að athuga að nýju þennan sjúkdóm hérlendis. Til þess að unnt sé að meta hvernig staðið er að greiningu og meðferð botnlangabólgu er mikilvægt að athuga bæði klíníska þætti greiningar og meinafræðiniðurstöður.

Markmið þessarar rannsóknar var að kanna öryggi klínískrar greiningar á botnlangabólgu í börnum hérlendis. Í því skyni þótti áhugavert að rannsaka sambærilega þætti varðandi sjúkdóminn og botnlangatöku á tveimur mismunandi tímum, það er með tíu ára millibili. Borið var saman hlutfall eðlilegra fjarlægðra botnlanga á tveimur árum, annars vegar árið 1996 og hins vegar árið 2006. Einnig var markmið rannsóknarinnar að skoða ýmsa klíníska og meinafræðilega þætti botnlangabólgu, meðal annars að kanna samræmi klínískrar greiningar og mats skurðlæknis á ástandi botnlanga við niðurstöðu vefjarannsóknar.

Efniviður og aðferðir

Skoðaðir voru tveir sjúklingahópar barna sem fóru í aðgerð vegna gruns um botnlangabólgu. Annar sjúklingahópurinn undirgekkst botnlangatöku árið 1996 en hinn árið 2006.

Rannsóknin er aftursýn og rannsóknarþýðið samanstóð af síðustu 100 börnunum, 16 ára og yngri, sem gengust undir botnlangatöku á árinu 2006 og samsvarandi síðustu 100 börnum sem í slíka aðgerð fóru á árinu 1996. Ákveðið var að skoða 100 börn hvort árið til að hóparnir væru alveg jafnstórir. Þar sem um var að ræða síðustu 100 börn hvors árs fór ekki fram sérstakt val barna í rannsóknarhópana og ætti því að koma í veg fyrir bjögun á niðurstöðum. Fyrir tíu árum voru einnig gerðar botnlangaaðgerðir á barnadeild Sjúkrahúss Reykjavíkur í Fossvogi, en sjúklingar þar komu inn í rannsóknina sem hluti sjúklingahóps frá árinu 1996. Við söfnun í rannsóknarhópana var unnið frá síðasta barni sem fór í botnlangatöku á hvoru ári fyrir sig og afturábak þar til 100 börn voru fundin. Alls fór 131 barn í botnlangatöku árið 1996 en 112 börn árið 2006.

Allar sjúkraskýrslur fundust frá báðum árum á skjalasafni Landspítala. Allir botnlangarnir, nema einn árið 1996, höfðu verið sendir í vefjarannsókn og meinafræðisvör fundust fyrir þá alla.

Skráð var kyn og aldur sjúklings, tímalengd einkenna fram að innlögn á spítala, tímalengd frá komu á spítalann að aðgerð og lengd spítalalegu. Skráð var bæði mat skurðlæknis í aðgerð á því hvort hann teldi botnlangann bólginn og jafnframt skráð niðurstaða vefjameinafræðirannsóknar á botnlanganum. Mat skurðlæknis á bólgu í botnlanga var ávallt til staðar. Einnig var skráð ef botnlangarnir voru taldir hafa rofnað fyrir aðgerð, hvort sem það var mat skurðlæknis eða niðurstaða í meinafræðirannsókn.

Öll vefjagler úr botnlöngum sjúklingahópsins frá árinu 2006 voru til reiðu á rannsóknarstofu í meinafræði á Landspítala til endurskoðunar og endurmats. Allar vefjasneiðar frá árinu 2006 voru yfirfarnar af meinafræðingi óháð fyrri greiningu og borið saman við meinafræðisvar. Þá var mat skurðlæknis á bólgunni borið saman við endurskoðað mat meinafræðings. Tilvist bólgu var metin út frá því hvort bólgurof fyndist í slímhúð, hvort bólgufrumuíferð greindist í vöðvalagi botnlangans, hvort hægt væri að sjá vefrot (e. gangrene) í vegg botnlangans og einnig hvort hægt væri að sjá botnlangarof í sjálfu sýninu.

Metið var samhengi tímalengdar frá komu sjúklings á spítala að aðgerð við algengi botnlangarofs. Skráður var fjöldi opinna aðgerða og aðgerða með kviðsjá og metið var ástand botnlanga eftir aðgerðartegund. Í því sambandi var gerður samanburður milli áranna í rannsókninni.

Öll skráning gagna fór fram undir sérstökum rannsóknarnúmerum en ekki var unnið með nöfn eða kennitölur eftir að lokið var við að afla upplýsinga.

Tölfræðiúrvinnsla fór fram með forritunum Microsoft Excel og StataCorp Stata. Notast var við tví próf og Student´s t-próf við útreikninga á marktæki. Marktækigildi var sett sem p<0,05.

Leyfi fyrir rannsókninni voru fengin hjá Vísindasiðanefnd Landspítala, Persónuvernd og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.

 

Niðurstöður

Stúlkur voru fleiri en drengir á báðum rannsóknarárunum, 55 á móti 45 drengjum árið 2006 og 57 á móti 43 drengjum árið 1996. Árið 2006 var lægsti aldur barns 3 ár og miðgildisaldur 12 ár en árið 1996 var lægsti aldur barns 2 ár en miðgildisaldur 11 ár. Rannsóknarhóparnir voru því mjög sambærilegir hvað varðar aldur og kynjaskiptingu.

Árið 2006 var eitt tilfelli misræmis milli álits skurðlæknis og álits meinafræðings þar sem botnlanginn var metinn bólginn af skurðlækni en var í raun eðlilegur samkvæmt dómi meinafræðings. Við yfirferð vefjaglerja í þessari rannsókn var fyrirliggjandi meinafræðisvari breytt í eitt skipti. Ástand þess botnlanga var endurmetið sem eðlilegt. Árið 1996 stangaðist mat skurðlæknis á við meinafræðiniðurstöðu fimm sinnum. Í einu tilfelli var meinafræðirannsókn ekki gerð vegna þess að ákveðið var í aðgerð að sneyða eðlilegan botnlanga æðanæringu sinni og hverfa honum inn í hol botnristils til eyðingar þar. Af þeim 100 sem rannsakaðir voru á árinu 2006 reyndust 82 hafa bólginn botnlanga og af þeim voru 14 rofnir. Heildarmunur á fjölda botnlanga með bólgu eða rof milli áranna tveggja er lítill sem enginn (mynd 1).

Athugun á ástandi botnlanga eftir kyni sjúklings (mynd 2) sýnir að stúlkur greindust marktækt oftar með eðlilegan botnlanga en drengir, bæði árið 2006 (p<0,01) og árið 1996 (p<0,01). Ekki var marktækur munur á tíðni rofs milli ára.

Ástand botnlanga eftir því hvort barn fór í opna aðgerð eða aðgerð með kviðsjá var líka skoðað. Í rannsóknarhópnum árið 2006 fóru 27 af 100 í aðgerð með kviðsjá, 25 stúlkur og 2 drengir. Árið 1996 fóru 7 börn í aðgerð með kviðsjá, 6 stúlkur og 1 drengur. Marktækt fleiri voru með eðlilegan botnlanga af þeim sem fóru í kviðsjáraðgerð árið 2006 (p<0,02), ekki var gerður tölfræðilegur samanburður fyrir árið 1996 þar sem einstaklingarnir voru fáir.

 

Við sundurliðun á því hversu snemma sjúklingar komu á sjúkrahús eftir upphaf einkenna kom í ljós að flestir komu inn á barnadeild á fyrstu tveimur dögum sjúkdómsferlis á báðum tímabilum (tafla I). Þegar einungis er litið á þá sjúklinga sem fengu rof sést að á báðum árum fóru langflestir sjúklinganna í aðgerð innan 10 klst. (tafla II). Yngsti einstaklingurinn sem fékk rof árið 2006 var 6 ára og yngsti einstaklingurinn sem fékk rof árið 1996 var 7 ára. Af 12 einstaklingum sem fóru í aðgerð og voru yngri en 6 ára var enginn botnlangi rofinn. Við skoðun á heildarbiðtíma óháð einkennalengd og ástandi botnlanga fyrir bæði árin sést að flestir sjúklinganna fóru í aðgerð innan 10 klst. frá komu á sjúkrahúsið og reyndar flestir innan fjögurra klst. (mynd 3). Meðalbiðtími frá innlögn til aðgerðar árið 2006 var 6,2 klst. en 1996 var hann 5,0 klst., miðgildisbiðtími var 4 tímar í báðum hópum og t-próf á dreifingu biðtíma sýndi ekki tölfræðilegan mun (p=0,10). Upplýsingar um biðtíma vantaði í fjórum tilfellum árið 2006 en í átta tilfellum árið 1996.

Legutími sjúklinga árið 2006 var á bilinu 1-17 dagar með miðgildið 2 dagar en árið 1996 var legutíminn á bilinu 1-25 dagar með miðgildið 3 dagar. Munur á legutíma reyndist tölfræðilega marktækur (p<0,01).

 

Umræða

Aldur barnanna í okkar rannsókn var sambærilegur við erlendar rannsóknir (6, 9-13). Fá börn voru þó af yngsta hópnum og yngstu börnin voru þriggja ára og tveggja ára á rannsóknarárunum tveimur. Botnlangabólga er sjaldgæf í börnum undir tveggja ára aldri og hefur komið fram tilgáta um að það geti verið vegna þess að á þessum aldri eru þau með trektlaga botnlanga og neyta fæðu sem er ólíkleg til að valda stíflun (6). Af og til heyrist þó af tilfellum þar sem börn innan við mánaðargömul og jafnvel allt niður í fyrirbura fá botnlangabólgu (12). Í kringum 5% allra barna sem fá botnlangabólgu eru á aldrinum 2-5 ára en nýgengið hækkar eftir það, ásamt því að greining verður auðveldari vegna bættrar tjáningargetu barna. Hækkun verður smám saman á nýgenginu á aldrinum 6-12 ára en á táningsárum verða loks langflest tilfelli botnlangabólgu (6, 11, 13).

Í þessari rannsókn reyndist hlutfall óbólginna botnlanga sem fjarlægðir voru vegna gruns um botnlangabólgu nálægt 20% bæði árin 2006 og 1996. Þetta hefur verið talið viðunandi hlutfall og í raun eðlilegt miðað við greiningargetu nútíma læknisfræði (3-5). Þetta bendir til að á Barnaspítala Hringsins sé greining botnlangabólgu sambærileg við erlend viðmið. Þessar niðurstöður eru í samræmi við rannsóknir sem gerðar hafa verið á Norðurlöndum (13, 14). Niðurstöðurnar benda einnig til þess að ekki sé beðið of lengi með að senda börnin í aðgerð. Af þeim 14 sjúklingum þar sem botnlanginn reyndist rofinn þurfti aðeins einn sjúklingur að bíða lengur en 10 tíma eftir aðgerð. Þetta er sambærilegt bæði árin 2006 og 1996. Athygli vekur að ekki kom fram rof í barni yngra en 6 ára þrátt fyrir að greining sé erfiðari eftir því sem tjáningargeta barnanna er minni (6).

Allir botnlangar sem fjarlægðir voru úr börnum árin 2006 og 1996 og komu inn í rannsóknina voru sendir í meinafræðigreiningu, nema einn. Gott samræmi reyndist milli mats skurðlæknis á bólgu í botnlanganum í aðgerð og þess sem fram kom í meinafræðisvari. Af þeim botnlöngum sem fjarlægðir voru árið 2006 reyndist mat skurðlæknis rangt í aðeins eitt skipti. Í rannsókn sem gerð var 1984 var farið yfir sýnagler úr öllum botnlöngum sem sendir voru til rannsóknar á Rannsóknarstofu Háskólans í meinafræði, frá öllum aldurshópum og stöðum á landinu. Í þeirri rannsókn kom í ljós að um þriðjungur tekinna botnlanga hafi verið eðlilegur en taka verður tillit til þess að í þeirri rannsókn voru allir aldurshópar og því möguleiki á fleiri óvissutilfellum frá eldri aldurshópum (8). Í rannsókn Raja Rabah frá 2006 var farið yfir vefjagler frá öllum teknum botnlöngum á tveggja ára tímabili í Children´s Hospital of Michigan (5). Í þeirri rannsókn var þó ekki tekinn fram greiningarmunur milli sérfræðinga eða munur milli kynja. Þó var talið mikilvægt að senda alltaf botnlanga í vefjagreiningu þó hann virtist óbólginn því nokkrum sinnum kom fram önnur ástæða kviðverkja með meinafræðigreiningu (5).

Ekki fór fram endurmat á sýnum frá 1996 því eftir að hafa lokið yfirferð á sýnum frá árinu 2006 kom í ljós að samræmi var gott og því var ekki talin þörf á slíkri endurskoðun fyrir árið 1996.

Kynjadreifing í rannsókninni og ennfremur hlutfall eðlilegra botnlanga í stúlkum sem fara í aðgerð kemur alls ekki á óvart þegar haft er í huga hversu algeng einkenni frá grindarholslíffærum hjá stúlkum á unglingsaldri geta verið. Hlutfall eðlilegra botnlanga reyndist mun hærra hjá stúlkum, en það er í samræmi við það sem aðrir hafa fundið (9, 13).

Ekki eru allir á einu máli um það hvort opin skurðaðgerð eða kviðsjáraðgerð sé hentugri fyrir botnlangatöku (13, 15-18). Kviðsjáraðgerðir taka lengri tíma og eru dýrari. Lengi hefur hins vegar verið talið að þær stytti legutíma og rannsóknir ýmist styðja það (13, 15, 16) eða hrekja (17, 18). Hóparnir í hvorri aðgerðartegund fyrir sig í þessari rannsókn voru of litlir til að unnt væri að skoða tölfræðilegan mun á legutíma milli þeirra. Legutími er hins vegar marktækt styttri árið 2006 en 1996. Ekki er unnt að útskýra hvort það skýrist alfarið af hlutfallslega auknum fjölda kviðsjáraðgerða árið 2006 en það er mögulega efni í frekari athugun. Þá er mögulegt að styttri legutími vegna aðgerðar með kviðsjá sé greinilegri hjá fullorðnum en börnum (15, 18). Aðrir benda auk þess á að líklegt sé að alvara bólgunnar ráði frekar legutíma en aðgerðartegund (19). Þegar kemur að börnum á Íslandi eru botnlangaaðgerðir með kviðsjá nær eingöngu gerðar á stúlkum sem náð hafa kynþroska og grunur leikur á að geti haft kvensjúkdómatengda kviðverki í stað botnlangabólgu. Á Barnaspítala Hringsins eru botnlangatökur með kviðsjá helst framkvæmdar á drengjum ef þeir eru í yfirþyngd eða önnur veikindi koma í veg fyrir opna aðgerð. Þar hefur kviðsjá þann kost fram yfir opna aðgerð að hún veitir talsvert betri sýn inn í kviðarhol sjúklings. Við skoðun á ástandi botnlanga eftir því hvor tegund aðgerðar var notuð sást að marktækt hærra hlutfall var af óbólgnum botnlöngum í kviðsjáraðgerðunum. Þetta sýnir enn frekar þann mun á kynjunum sem að ofan er nefndur, því af þeim 27 börnum sem gengust undir aðgerð með kviðsjá voru aðeins tveir drengir. Af þeim 100 börnum sem fóru í botnlangatöku árið 1996 fóru 7 í aðgerð með kviðsjá, af þeim voru 6 stúlkur og 1 drengur. Vegna þess hve fáir einstaklingar fóru í kviðsjáraðgerð var athugun ekki gerð á mun á ástandi botnlanga milli aðgerða árið 1996.

Mynd 3. Biðtími frá komu á sjúkrahús til botnlangaaðgerðar, óháð því hvenær einkenni hófust í báðum rannsóknarhópunum.

Í rannsókn okkar fundust gögn um alla sjúklinga og meinafræðigler lágu fyrir í öllum tilfellum. Hlutfall óbólginna botnlanga sem fjarlægðir eru á Barnaspítala Hringsins er í góðu samræmi við það sem talið er viðunandi og eðlilegt miðað við viðurkennda klíníska greiningarmöguleika botnlangabólgu. Rof á botnlanga er ekki algengt. Gott samræmi er milli mats skurðlækna á ástandi botnlanga í aðgerð og niðurstöðu vefjagreiningar.

Greining botnlangabólgu í börnum var góð á sjúkrahúsum í Reykjavík á árunum 1996 og 2006 samkvæmt þessari rannsókn. Þó er mikilvægt þegar horft er til framtíðar að bæta um betur. Aukin þekking og framfarir í rannsóknum, einkum myndgreiningu, mun vonandi auka enn frekar öryggi greiningar botnlangabólgu áður en til aðgerðar kemur.

 

Þakkarorð

Starfsfólk skjalasafns í Vesturhlíð veitti liðveislu við gagnasöfnun. Pétur Snæbjörnsson, læknir á rannsóknarstofu í meinafræði á Landspítala, veitti aðstoð við vinnu við meinafræðisýni og Elínborg Ólafsdóttir, verkfræðingur hjá Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands, aðstoðaði við meðferð gagna og tölfræðilega úrvinnslu. Guðrún Geirsdóttir aðstoðaði við prófarkalestur.

 

Heimildaskrá

1. Rains A, Ritchie H. The Vermiform Appendix. Bailey & Love?s Short Practice of Surgery. 17 ed. H.K. Lewis & Co. Ltd., London 1977: 1352.

2. Porter R. Surgery. The Greatest Benefit to Mankind. 1 ed. Fontana Press-An Imprint of HarperCollinsPublishers, London 1997: 600.

3. Cantrell JR, Stafford ES. The diminishing mortality from appendicitis. Ann Surg 1955; 141: 749-58.

4. Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP. Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. Jama 2001; 286: 1748-53.

5. Rabah R. Pathology of the appendix in children: an institutional experience and review of the literature. Pediatr Radiol 2007; 37: 15-20.

6. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36: 39-51.

7. Arnbjörnsson EÓ. Acute appendicitis in adults: epidemiologic, pathogenetic, diagnostic and socioeconomic aspects [Ph.D,]. Lunds Universitet, Lund 1983.

8. Þórkelsson Þ, Jóhannsson J. Botnlangabólga og aðrir sjúkdómar í botnlanga. Læknaneminn 1984; 37: 45-52.

9. Reynolds SL, Jaffe DM. Children with abdominal pain: evaluation in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1990; 6: 8-12.

10. Reynolds SL, Jaffe DM. Diagnosing abdominal pain in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1992; 8: 126-8.

11. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-25.

12. Schorlemmer GR, Herbst CA, Jr. Perforated neonatal appendicitis. South Med J 1983; 76: 536-7.

13. Bakken IJ, Skjeldestad FE, Mjaland O, Johnson E. Appendisitt og appendektomi i Norge 1990-2001. Tidsskr Nor Laegeforen 2003; 123: 3185-8.

14. Blomqvist P, Ljung H, Nyren O, Ekbom A. Appendectomy in Sweden 1989-1993 assessed by the Inpatient Registry. J Clin Epidemiol 1998; 51: 859-65.

15. Ikeda H, Ishimaru Y, Takayasu H, Okamura K, Kisaki Y, Fujino J. Laparoscopic versus open appendectomy in children with uncomplicated and complicated appendicitis. J Pediatr Surg 2004; 39: 1680-5.

16. Canty TG, Sr., Collins D, Losasso B, Lynch F, Brown C. Laparoscopic appendectomy for simple and perforated appendicitis in children: the procedure of choice? J Pediatr Surg 2000; 35: 1582-5.

17. Newman K, Ponsky T, Kittle K, et al. Appendicitis 2000: variability in practice, outcomes, and resource utilization at thirty pediatric hospitals. J Pediatr Surg 2003; 38: 372-9.

18. Little DC, Custer MD, May BH, Blalock SE, Cooney DR. Laparoscopic appendectomy: An unnecessary and expensive procedure in children? J Pediatr Surg 2002; 37: 310-7.

19. Emil S, Laberge JM, Mikhail P, et al. Appendicitis in children: a ten-year update of therapeutic recommendations. J Pediatr Surg 2003; 38: 236-42.