Umræða og fréttir

- Rætt við Stein Jónsson um framhaldsnám í lyflækningum

Á Læknadögum í janúar var haldin sérstök málstofa þar sem framhaldsnám í sérgreinum hérlendis var kynnt sérstaklega. Í boði er nú fyrrihluti sérnáms í lyflækningum, heimilislækningum, geðlækningum og kvensjúkdómafræðum.

Í framhaldsnámi í lyflækningum eru 26 stöður námslækna við Landspítala og námið hefur tekið verulegum breytingum eftir sameiningu spítalanna þriggja í Reykjavík 2002.

Steinn Jónsson lyflæknir stýrir framhaldsmenntun í lyflækningum á Landspítala.

"Saga framhaldsmenntunar í læknisfræði á Íslandi byrjaði fyrir nokkrum áratugum síðan en þá réðust einstaka unglæknar lengur en nam kandídatsárinu á deildum. Fyrsti unglæknirinn sem þannig hóf nám í lyflækningum hérlendis var Helgi Valdimarsson fyrrverandi prófessor í ónæmisfræði en síðan fylgdu fleiri í kjölfarið," segir Steinn í upphafi samtals okkar og rifjar upp helstu sögulegu atriði námsins.

"Á þeim tíma voru þrír spítalar í Reykjavík og þetta þróaðist með nokkuð svipuðum hætti á Landspítala, Borgarspítala og Landakotsspítala. Það var boðið upp á eitt ár ofan á kandídatsárið og síðan fóru menn í framhaldsnám til útlanda. Það hefur verið okkar styrkur í íslenskri læknisfræði að við höfum sótt framhaldsmenntun til ólíkra landa og komið til baka með þá þekkingu til Íslands. Úr því hefur orðið sérstök blanda, íslensk læknisfræði sem á upptök sín bæði vestan hafs og austan. Þetta er mjög sérstakt því flestir evrópskir sérfræðingar nema sérgreinina í heimalandi sínu. Þannig er það á Norðurlöndunum og við erum sér á báti að þessu leyti."

Breytingar 1990

"Þegar ég kom heim úr framhaldsnámi 1985 var framhaldsnámið í lyflækningum í þessum skorðum. Þá voru 1-2 stöður námslækna á stóru deildum spítalanna þriggja en í kringum 1990 hófst þróun blokkarkerfis þar sem spítalarnir buðu upp á lengra framhaldsnám en eitt ár og skipulögðu námsvist á þeim deildum sem hver spítali hafði að bjóða. Þetta var næsta skref í þessu og stærsta skrefið er síðan stigið í kjölfar sameiningar spítalanna þegar við gátum boðið þriggja ára sérnám í almennum lyflækningum. Þetta nám er skýrt afmarkað og skilgreint sem fyrrihluti sérnáms í lyflækningum og fylgir þeim viðmiðunum sem gerðar eru um slíkt nám í Bandaríkjunum og víða í Evrópu. Að fyrrihlutanum, grunnnáminu, loknu velja flestir námslæknar sér undirsérgrein innan lyflækninga og fara þá utan til að nema hana. Það nám tekur að jafnaði 3-4 ár í viðbót."

Er það framtíðarmarkmið að bjóða fullt sérnám hérlendis?

"Framhaldsmenntunarnefnd í lyflækningum hefur tekið skýra afstöðu í því að við eigum að halda því einkenni íslenskrar læknisfræði að menn sæki hluta sérfræðimenntunar sinnar erlendis. Við ætlum okkur að bjóða upp á grunnnámið og undirbúa okkar ungu lækna eins vel og kostur er fyrir framhaldsnám erlendis. Það er nokkur munur á hvort unglæknar sækja til Bandaríkjanna eða Evrópu. Vandinn við námið í Bandaríkjunum er að þeir viðurkenna ekki grunnnám í öðrum löndum og þeir sem fara þangað þurfa að byrja á fyrsta ári. Reyndar hefur færst í vöxt að menn taki grunnnámið á tveimur árum í stað þriggja en lengra komumst við ekki með Bandaríkjamenn. Í Evrópu, einkum á Norðurlöndum, viðurkenna háskólasjúkrahúsin hins vegar grunnnámið íslenska að fullu.

Námið hér er í rauninni sniðið eftir þeim kröfum sem gerðar eru bæði í Evrópu og Bandaríkjunum. Námslæknar taka til að mynda stöðupróf sem er hið sama og bandarískir námslæknar taka og útkoman úr því hefur verið góð. Meirihluti okkar sem höfum stýrt þessu námi höfum stundað framhaldsnám í lyflækningum í Bandaríkjunum og þar er námið mjög skipulega byggt upp. Okkar sérnám ber talsverðan keim af því skipulagi. Evrópulöndin hafa verið að færast nær þessu skipulagi en Evrópusamtök lyflækna hafa gefið út viðmiðanir og reglur sem svipar mjög til þeirra sem við byggjum okkar nám á. Við erum því í góðum félagsskap hvað þetta snertir."

Góð klínísk vinnubrögð

"Við höfum 26 stöður deildarlækna í framhaldsnáminu og þær skiptast á námsárin þrjú," segir Steinn. "Fyrir utan þetta eru 18 kandídatar á lyflækningadeildum sem starfa með deildarlæknunum. Þetta er starfsnám og unglæknar geta sótt um þetta eftir að hafa lokið kandídatsárinu. Flestir okkar sérnámslækna hafa lært læknisfræði á Íslandi, en það hafa verið nokkrir útlendingar hjá okkur sem hafa staðið sig mjög vel. Við gerum kröfu um að þeir séu talandi á íslensku. Námstíminn er þrjú ár og deildarlæknarnir starfa á öllum deildum spítalans; lyflækningadeildum, göngudeildum og bráðadeildum. Þetta nám snýst fyrst og fremst um að kenna góð klínísk vinnubrögð við að annast sjúklinga. Um leið taka þeir þátt fræðsluprógrammi þar sem eru nánast daglegir fræðslufundir, suma þeirra flytja þeir sjálfir. Það er gert ráð fyrir að þeir vinni að minnsta kosti eitt rannsóknarverkefni sjálfir og kynni niðurstöður þess á fyrirlestri eða ráðstefnu. Nokkrir hafa innritast í meistaranám og lokið meistaragráðu í læknavísindum samhliða námi sínu hér.

Starfsemin skiptist í teymi sem skipað er sérfræðilækni, deildarlækni, kandídat og læknastúdent sem annast allt að 14 sjúklinga á tiltekinni legudeild og sér um þá sjúklinga frá því að þeir koma inn á spítalann og þar til þeir útskrifast. Teymið gengur stofugang, setur upp rannsóknar- og meðferðaráætlun fyrir sjúklinginn meðan hann er hér. Þá eru vaktir ríkur þáttur í framhaldsnáminu og liður í að þróa sjálfstæð vinnubrögð. Fyrir utan þetta falla mörg viðfangsefni til á göngudeildum og við höfum lagt áherslu á að deildarlæknarnir hafi sína eigin göngudeild sem þeir geta vísað sjúklingum á eftir útskrift. Allt er þetta unnið undir handleiðslu sérfræðilækna."

Hvernig metið þið svo árangurinn?

"Við metum árangur og framgang námslæknanna eftir ákveðnu matskerfi þar sem bæði deildarlæknirinn metur deildina og sérfræðilækninn sem hann vinnur með og sérfræðingurinn metur deildarlækninn og kandídatinn útfrá tilteknum spurningum sem taldar eru mikilvægar. Síðan gangast deildarlæknarnir undir stöðupróf sem við fáum frá Bandaríkjunum, Internal Medicine In-training Examination, en það er staðlað próf sem lagt er fyrir framhaldsnámslækna í lyflækningum um öll Bandaríkin og mörg þúsund læknar þreyta árlega. Þar fáum við gott viðmið bæði á stöðu hvers einstaklings og námsins í heild. Þetta gerir okkur kleift að sjá skýrt hvað er að ganga vel og hvar gera má betur. Deildarlæknarnir fá með þessu mjög mikilvægar upplýsingar um hvar þeir standa í námi sínu, hvar styrkur þeirra liggur og veikleikar."

Er ekki reglugerð um veitingu sérfræðileyfa orðin nokkuð gamaldags miðað við þær kröfur sem gerðar eru í sérnáminu?

"Ef borið er saman hversu miklar kröfur eru gerðar í dag í sérfræðinámi í læknisfræði og hversu markvisst er fylgst með framgangi námslæknanna er ekki hægt að segja annað en að reglugerðin sem stuðst er við varðandi útgáfu sérfræðileyfa sé úrelt. Þar eru einungis gerðar kröfur um að læknirinn hafi starfað samtals í fjögur og hálft ár á sérdeildum en engar kröfur eru gerðar um innihald tímans og ekki gert ráð fyrir prófum eða skipulegu mati á árangri. Þessi mælikvarði er einfaldlega úreltur í dag."

Við höfum í mörg ár knúið á um að sérfræðireglugerðin verði endurskoðuð og sú vinna hefur verið sett í gang en gengið afskaplega hægt. Við sem höfum haldið utan um námið á Landspítala höfum komið málum í nokkuð gott horf og þannig má segja að frá því spítalarnir þrír voru sameinaðir hafi okkar hugmyndir skýrst og mótast. Við vitum núna betur hvað við viljum leggja áherslu á og hvernig best er að haga kröfum nýrrar reglugerðar. Endurskoðunin á samkvæmt lögum að vera gerð í samráði við læknadeild Háskóla Íslands og við höfum ágætis möguleika á að koma sjónarmiðum á framfæri í gegnum læknadeildina.

Ég hugsa að með því að útgáfa lækningaleyfa hefur verið færð yfir til embættis landlæknis muni þessi mál komast á skrið að nýju. Mér finnst eðlilegt að landlæknisembættið sinni þessu verkefni og Sigurður Guðmundsson landlæknir hefur haft mikinn áhuga á þessum málum og er sjálfur gamall framhaldsmenntunarfrömuður héðan. Málið er núna í þeirri stöðu að læknadeild er að vinna að tillögum sem verða lagðar fyrir ráðuneytið.

Við teljum eðlilegast að við útgáfu sérfræðileyfa séu gerðar skýrar kröfur um innihald námsins og tekið mið af árangri í sérfræðinámi sem er staðfestur af niðurstöðum úr alþjóðlegum prófum."

Góður árangur

"Árangur okkar námslækna hefur yfirleitt verið mjög góður og við höfum fengið hæfileikafólk inní prógrammið til okkar. Þetta fólk hefur nánast undantekningarlaust komist í framhaldsnám á bestu háskólasjúkrahúsin austan hafs og vestan. Við getum ekki annað en verið ánægð með það. Stærstur hluti hópsins héðan fer til Skandinavíu. Færri fara til Bandaríkjanna af þeim ástæðum sem ég hef nefnt en einnig er kostnaðarsamara að fá inngöngu í nám þar en í Skandinavíu. Fyrir þá sem ekki setja þessa hluti fyrir sig er sérnám í Bandaríkjunum þó tvímælalaust þess virði. Í dag fara nær allir námslæknar í lyflækningum í gegnum okkar prógram fyrst að hluta eða fullu og fara síðan utan. Ég þekki ekki dæmi frá undanförnum árum að íslenskir unglæknar fari beint til útlanda í sérnám eftir kandídatsárið.

Við höfum verið heppin að því leyti að þurfa ekki að hafna fólki í stórum stíl. Það hefur nokkurn veginn gengið upp að ráða þá sem hafa sótt og eitt af því sem ég óttast hvað mest er að þurfa að hafna efnilegum námslæknum. Ég veit hvað þetta fólk er duglegt og hefur lagt mikið á sig. Við erum núna með fullmannað prógramm og þetta virðist passa ágætlega eins og er. Fyrst eftir sameiningu spítalanna var mikill hörgull á námslæknum en það hefur lagast."

 

Langhlaup sem aldrei lýkur

Ásamt Steini sitja margir af fremstu sérfræðingum okkar í lyflækningum í framhaldsmenntunarnefnd lyflækninga.

"Í nefndinni eru sviðstjórarnir Guðmundur Þorgeirsson og Vilhelmína Haraldsdóttir, Runólfur Pálsson á lyflæknisviði I og Friðbjörn Sigurðsson á lyflæknissviði II. Við störfum einnig í nánu samstarfi við skrifstofu kennslu, vísinda og þróunar hér á spítalanum þar sem Kristján Erlendsson og Ólafur Baldursson halda um taumana. Þórður Harðarson prófessor og forstöðumaður fræðasviðs situr einnig í nefndinni en hann mun láta af störfum í mars vegna aldurs. Þórður hefur unnið óhemju merkilegt starf í framhaldsmenntunarmálum í gegnum árin frá því hann tók við sem prófessor og verið brautryðjandi í rannsóknarvinnu ungra lækna. Einnig sitja í nefndinni umsjónardeildarlæknar á hverjum tíma. Námslæknarnir sinna mjög mikilvægu starfi hér á spítalanum og mynda framvarðasveit lækna sem taka á móti sjúklingunum og sjá um að þeir séu greindir fljótt og vel og fái viðeigandi meðferð."

Teljið þið námið vera komið í varanlegar skorður?

"Þetta er langhlaup og eilífðarverkefni að vinna að framþróun náms af þessu tagi. Það hefur talsvert breyst frá því ég stundaði mitt framhaldsnám á síðari hluta 8. áratugarins og fyrri hluta þess 9. Við erum ánægð með þann árangur sem hefur náðst en það er alltaf hægt að gera betur og við erum stöðugt að leita leiða til að bæta starfsemina og auka gæði námsins og um leið þjónustu Landspítala.

Hingað til hafa sérfræðingar í lyflækningum fengið störf við hæfi en þetta er alltaf spurning sem ungum læknum er ofarlega í huga þegar þeir standa frammi fyrir því að velja sérgrein. Í mínum huga er skynsamlegast að fylgja sinni köllun og gera það sem hugurinn stendur til og gera það vel. Tíminn sem ungt fólk er að afla sér sérmenntunar er mjög dýrmætur og það er mikilvægt að vanda sig við valið og nota síðan tímann vel."