Sjúkraskrár

Runólfur Pálsson, yfirlæknir nýrnalækninga á Landspítala, vinnur nú að leiðbeiningum um skráningu klínískra upplýsinga, það er leiðbeiningum um hvernig rita skal sjúkraskrár. Hann sendi undirrituðum nýlega lítið verkefni, sem verður efni þessa pistils, ásamt nokkrum af þeim útúrkrókum sem undirritaður tók við vinnslu þess.

Fyrsti krókurinn var tekinn þegar samsetta, íslenska heitið sjúkraskrá bar fyrir í texta og tók óvænt að angra undirritaðan. Það hefur þó verið í almennri notkun um áratugaskeið og ekki valdið undirrituðum hugarangri svo hann reki minni til (sjá til dæmis 137. pistil, Læknablaðið 2001; 87: 843). Heitið má finna í Íðorðasafni lækna sem þýðingu á ensku heitunum clinical record og medical record. Það er hins vegar ekki finnanlegt í Íslenskum læknisfræðiheitum Guðmundar Hannessonar frá 1954 og kemur ekki fyrir í ritmálsskrá Orðabókar Háskólans fyrr en á 20. öld. Fyrri hlutinn, sjúkra-, er eignarfall fleirtölu af lýsingarorðinu sjúkur, sem í Íslenskri orðabók Eddu er sagt merkja veikur, vanheill, hugsjúkur. Í sömu orðabók má finna 35 önnur samsett nafnorð sem hafa sjúkra- sem fyrri hluta, þar á meðal sjúkrabíll (til að flytja sjúka menn), sjúkrafæði (fæði fyrir sjúklinga), sjúkrahús (hús fyrir sjúka), sjúkraleikfimi (leikfimi fyrir sjúka menn), sjúkrastofa (stofa fyrir rúmliggjandi sjúklinga) og sjúkraþjálfun (þjálfun fyrir sjúklinga). Orðið sjúkraskrá er reyndar ekki þar á meðal. Öll hin orðin vísa til margra, eiga við um marga sjúklinga. Þess vegna angraði það undirritaðan að heitið sjúkraskrá sé nú notað um skrá eða skýrslu sem aðeins á við um einn sjúkling.

Journal

Um erlenda nafnorðið journal var rætt í 137. pistli og hvatt til þess að íslenska slanguryrðinu sjúrnall yrði kastað út í hafsauga. Sett var fram sú tilgáta að uphaflega hafi erlenda heitið journal verið notað um dagbók sem færð var um sjúklinga á stofnun eða hjá lækni, en að síðan hafi merkingin færst yfir á allar upplýsingar um einstaka sjúklinga. Alfræðiorðabók Websters telur orðið komið inn í ensku úr latínu (diurnus = daglegur). Aðrir rekja upprunann til frönsku (journal = dagbók, dagleg skrá, dagblað). Enska orðið getur því vel átt við sem heiti á daglegri skrá, eða daglegri skráningu. Íslenska heitið dagáll svarar vel til þess.

Sjúkrasaga

Með sömu rökum og að framan má agnúast út í heitið sjúkrasaga sem þýðingu á enska heitinu medical history. Nær væri að nefna þetta veikinda-, sjúkdóms- eða sjúkdómasögu. Heitinu er ætlað að vísa til upplýsinga um sögu núverandi og fyrri veikinda hjá einum einstaklingi.

Til að taka af allan vafa skal því lýst yfir að hér er ekki verið að hefja baráttu gegn þessum annars ágætu orðum, sjúkraskrá og sjúkrasaga. Þau virðast mönnum vel töm og orðin föst í málinu. Læknamálið þarf hins vegar að vera í stöðugri þróun og endurskoðun. Einstök orð og heiti mega því ekki verða að heilögum kúm sem ekki má gagnrýna eða hrófla við.

 

 

Kerfalýsing

Upphaflega verkefnið frá Runólfi snerist aðeins um að fá gott íslenskt heiti á það sem hingað til hefur oft verið nefnt kerfalýsing. Um er að ræða skipulega (kerfisbundna) yfirferð á því hvort til staðar eru (eða hafa verið) tiltekin einkenni. Spurt er um einkennin í viðtali við sjúkling samkvæmt fyrirfram ákveðnum lista (sem getur verið á pappír eða í minni spyrjanda) þar sem einkennin eru flokkuð saman eftir þeim líffærakerfum sem þau vísa til. Á ensku er athöfnin gjarnan nefnd review of systems og verður niðurstaðan (skrá, upptalning eða útfylltur listi), með sama heiti, hluti af sjúkraskrá. Spurningin er: Hvað skal nefna þennan hluta af veikindaskrá sjúklings? Það er ef til vill óþarfa smámunasemi, en undirritaður vildi gjarnan gera greinarmun á athöfninni (yfirheyrslu um einkenni) og niðurstöðunni (upptalningu þeirra einkenna sem í ljós komu), en algengt er að þessu tvennu sé blandað saman.

Benda má á að enska nafnorðið review táknar endurskoðun, yfirferð, upprifjun, yfirlit, umsögn, liðskönnun. Undirritaður væri vel sáttur við fyrirsögnina: Yfirlit um einkenni frá líffærakerfum eða einfaldlega yfirlit líffærakerfa. Runólfur kom sjálfur með heitið kerfakönnun og lýsir það vel athöfninni að leita eftir upplýsingum um einkenni frá líffærakerfum. Spyrja má hvort önnur heiti komi til greina sem fyrirsögn eða kaflaheiti í sjúkraskrá (veikindaskrá), svo sem einkennalýsing eða einkennaskrá. Gaman væri að fá fréttir af skoðunum annarra lækna á þessu.

johannhj@landspitali.is