Fræðigrein

Ágrip

47 ára karlmaður var lagður inn á lungnadeild Landspítala Fossvogi í kjölfar umtalsverðs blóð­hósta sem verið hafði til staðar í þrjá daga en hafði áður verið með þurran hósta í nokkrar vikur. Berkjuspeglun sýndi ekki fram á orsök blæð­ingar né tölvusneiðmynd og var hann því í fyrstu meðhöndlaður á grunni berkjubólgu. Við þetta stöðvaðist blæðingin og var hann útskrifaður á föstudegi og ráðgerð endurkoma þremur dög­um síðar í endurtekna berkjuspeglun. Í þeirri berkjuspeglun sást aftur blæðing og var hann því lagður inn á ný. Í framhaldinu var gerð sértæk æðamyndataka sem sýndi fram á æðabreytingar og blæðingarstað sem var lokað með æðainngripi og mun þetta vera í fyrsta skipti sem slík meðferð er reynd hér á landi við slíku tilfelli.

 

Sjúkratilfelli

Miðaldra karlmaður með talsverða reykingasögu (um það bil 30 pakkaár) að baki en að öðru leyti hraustur kemur á laugardegi á bráðamóttöku með nokkurra vikna sögu um þurran hósta en hafði síðastliðna þrjá daga fengið hóstaköst þar sem talsvert blóð kom upp. Hann er ekki með önnur einkenni. Við komu er líkamshiti 37,7 °C og súrefnismettun 98%. Skoðun er ómarkverð en við lok skoðunar hóstar hann upp um það bil 50 ml af fersku blóði. Innlögn er því ákveðin. Síðar um kvöldið hóstar hann 100-200 ml af blóði til viðbótar. Lungnamynd við komu er ómarkverð en gerð er tölvusneiðmynd af lungum sem sýnir íferð ofantil (apicalt) í hægra lunga. Deilitalning, blóðflögur og storkupróf eru eðlileg.

Morguninn eftir komu er gerð berkjuspeglun þar sem svo virðist sem blóð komi úr fremri hluta efra lungnablaðs (lobus) hægra megin en ákveð­inn blæðingarstaður eða orsök blæðingar er ekki greinanleg. Meðhöndlaður með cýklócaprón og einnig augmentín þar sem sýking varð ekki úti­lok­uð sem orsök. Hjartaómun sýnir ekki merki um lungnaháþrýsting og gigtarpróf, þar með talið Good­pasture?s mótefni, eru neikvæð. Blæðing fer minnk­andi og hættir loks um miðja vikuna. Þá er hann útskrifaður á sömu lyfjum út vikuna og með endur­komu­tíma til endurtekinnar berkjuspeglunar næstu viku.

Hefur þá blætt meira og minna frá útskrift. Blóðrauði (Hb) sem var 137 við fyrstu komu er nú 100. Við berkjuspeglun nú virðist blóð koma frá efsta hluta (apical segment) hægra efra lungnablaðs. Ekki var hægt að greina skemmd (lesion) í berkjuvegg. Nú er gerð æðatölvusneiðmynda­taka og myndir endurunnar með tilliti til æðakerfis. Virðist það staðfesta fyrrgreindan blæð­ing­ar­stað (mynd 1). Því er gerð sértæk æða­mynda­taka af berkjuslagæðum (selective bronc­hial arteriography; mynd 2). Rannsóknin sýnir aukna blóðsókn og sjúkar æðar í efra hægra lungna­blaðinu auk blæðingarstaðs sem situr miðlægt í lungna­blaðinu. Í gegnum 5F SIM 1 æðalegg (Cordis) er farið með Progreat 2,4F (0,8mm) smáæðalegg og leiðara 0,0016? (Terumo) og honum komið fyrir eins langt inn í Art Bronch. og leggurinn kemst. Í gegnum smáæðalegginn er farið með tvö stykki Tornado Embolization Micro­coil 3/2 mm og æðinni lokað (mynd 3). Sjúkling­urinn fær engin einkenni meðan á aðgerð stendur og engin lyf eru gefin. Næstu tvo daga hóstar sjúklingur lítilsháttar af lifruðu blóði en síðan engu. Við eftirlit tveimur vikum seinna hefur hann engu blóði hóstað og háskerpu-tölvusneiðmynd af fyrrgreindu svæði sýnir ekkert athugavert.

 

Umræða

Almenn umfjöllun um orsakir blóðhósta er ekki markmið þessarar greinar. Þó ber að ítreka mikil­vægi þess að greina magn blóðs sem hóstað er upp. Verulegur blóðhósti (massive hemopthysis) er almennt talinn vera til staðar ef um er að ræða meira en 300 ml blæðingu á 24 klukkustundum (1) en þó er sú skilgreining á reiki. Slík tegund blóðhósta er til staðar í minna en 5% allra tilfella af blóðhósta (2) en hún hefur háa dánartíðni (>30-50%) ef hún er ómeðhöndluð (1, 3), þó mismunandi eftir orsökum. Skilyrðislaust ber að leggja slíka sjúklinga inn.

Í allt að 10% tilfella blóðhósta blæðir frá berkju­slagæðum en þetta hlutfall er hærra við veru­legan blóðhósta þar sem æðaþrýstingur er mun hærri en í lungnablóðrásinni. Þar er algengast á heimsvísu að berkjuslagæðargúll vaxi inn að berkla­holrými (cavernae). Á vesturlöndum er krabba­mein í lunga mun algengari orsök. Stundum er um að ræða æðamissmíð milli slagæðar og bláæðar (arterivenous malformation) og eðlileg lungna­mynd eða tölvusneiðmyndarannsókn eykur líkur á þess­ari greiningu. 10-14% þeirra sem hafa slíka æða­mis­smíð fá blóðhósta (1).

Meðferð verulegs blóðhósta má skipta í bráða meðferð og sértæka meðferð. Í bráðafasanum er mikilvægt að tryggja æðaaðgengi, panta blóð og setja upp vökva hjá sjúklingnum í samræmi við lífsmörk og magn blæðingar. Ef ljóst er úr hvoru lunganu blæðir er rétt að leggja sjúklinginn á þá hlið sem blæðir úr til að koma í veg fyrir að blæði yfir í heilbrigða lungað og sá hluti öndunarvegarins lokist einnig (4).

Sértæk meðferð blóðhósta byggir á staðsetningu blæðingar í lungum og greiningu orsakar. Með berkjuspeglun er yfirleitt hægt að staðsetja blæð­ingu með nokkurri vissu og meðhöndla á sama tíma til dæmis með brennslu á blæðingarstað, eða með því að blása út belg innan berkjutrésins (endo­bronchial balloon inflation) sem afmarkar blæð­ingarstaðinn (4, 5). Ef berkjuspeglun dugir ekki til má reyna að meðhöndla með lyfjum svo sem cýklócaprón en ef annað bregst þá hef­ur þrautalendingin verið að fjarlægja þann lungna­hluta sem blæðir frá með skurðaðgerð og er þá dánarhlutfallið í kringum 15% í bráðatilfellum (6) en hafa verður í huga að þessi meðferðarleið kemur ekki til greina hjá þeim sem eru með blæðingu eða sjúkdóm í báðum lungum eða hafa ekki nógu góða lungnastarfsemi til að mega við því að missa lungnavef.

Sértæk stíflun á berkjuslagæð (Bronchial Artery Embolization) sem meðhöndlun við blóðhósta kom fyrst fram árið 1974 (7) og er nú víða gerð við stærri sjúkrahús. Ábending á slíka aðgerð er í raun að um verulega blæðingu sé að ræða, að aðrar meðferðarleiðir bregðist og sýnt þykir að blæðingin kemur frá slagæð frá berkjutrénu. Skal þá að jafnaði vera búið að gera berkjuspeglun og æðatölvusneiðmyndatöku til að staðsetja blæðingu.

Þetta inngrip nær að stöðva blæðingu í 90% tilfella (8) og sá árangur helst eftir mánuð í 80-90% tilfella (8, 9) en til frambúðar (meira en eitt ár) hjá 50-70% tilfella (10-12). Ástæður endurblæðingar eru helstar að ekki var lokað fyrir þá æðagrein sem að grunni til blæddi frá eða þá að framþróun hefur orðið á undirliggjandi sjúkdómi (13).

Æðastíflun sem meðferð við verulegum blóð­hósta er almennt að ná fótfestu sem árangursrík að­ferð við að stöðva blæðingu með lægri tíðni auka­verk­ana en skurðaðgerð og með betri lang­tíma árangri en lyfjameðferð. Árangur af slíku inngripi við æðamissmíð er hátt í 100% og fylgi­kvillar eru sjaldgæfir og saklausir og þá helst brjóst­himnubólga (15-30%), vægur hiti og sjaldan er það hjartverkur (angina pectoris). Dauðsföllum í kjölfar þessara inngripa hefur ekki verið lýst (1). Ekki er vitað til þessi meðferðarmöguleiki hafi áður verið nýttur á Íslandi.

Heimildir

1. Andersen PEA. Endovasculær interventionsbehandling af hæmoptyse. Ugeskr læger 2005; 167: 3160-3.

2. Johnson JL. Manifestations of hemoptysis. How to manage minor, moderate and massive bleeding. Postgrad Med 2002; 112: 101-9.

3. Conlan AA, Hurwitz SS, Krige L, Nicolaou N, Pool R. Massive hemoptysis. Review of 123 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 120-4.

4. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest Med 1994; 15: 147-67.

5. Jean-Babtiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28: 1642-7.

6. Lee TW, Wan S, Choy DK, Chan M, Arifi A, Yim AP. Management of massive hemoptysis: a single institution experience. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2000; 6: 232-5.

7. Remy J, Voisin C, Dupuis C, Beguery P, Tonnel AB, Denies JL, et al. Traitement des hemopthysies par embolization de la circulation systemique. Ann Radiol 1974;17:5-16. Tilvitnun frá Marshall TJ, Jackson JE (13).

8. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, McKusick MB, Andrews JC, Stanson AW. Bronchial artery embolization: experience with 54 patients. Chest 2002;121:789-95.

9. Zhang JS, Cui ZP, Wang MQ, Yang L. Bronchial arteriography and transcatheter embolization in the management of hemoptysis. Cardiovasc Intervent Radiol 1994; 17: 276-9.

10. Osaki S, Nakanishi Y, Wataya H, Takayama K, Inoue K, Takaki Y, et al. Prognosis of bronchial artery embolization in the management of hemoptysis. Respiration 2000; 67: 412-6.

11. Kato A, Kudo S, Matsumoto K, Fukahori T, Shimizu T, Uchino A, et al. Bronchial artery embolization for hemoptysis due to benign diseases: immediate and long-term results. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23: 351-7.

12. Mossi F, Maroldi R, Battaglia G, Pinotti G, Tassi G. Indicators predictive of success of embolisation: analysis of 88 patients with haemoptysis. Radiol Med 2003; 1005: 48-55.