Fræðigrein

Læknablaðið 2006; 92: 115-12

Í lok nóvember síðastliðins voru gefnar út nýjar alþjóðlegar leiðbeiningar um endurlífgun á vegum International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). Byggja þær á umfangsmikilli vinnu sem farið hefur fram við endurskoðun á endurlífgunarleiðbeiningum frá árinu 2000 (Guidelines 2000) (1). Fól vinnan meðal annars í sér ítarlega yfirferð vísindarannsókna sem tengjast endurlífgun. Niðurstöður voru kynntar á þingi um endurlífgunarmálefni í Dallas í Texas sem haldið var á vegum ILCOR á síðasta ári og voru birtar í fylgiriti með tímaritinu Circulation (2). Bæði American Heart Association og European Resuscitation Council gáfu í kjölfarið út nýjar leiðbeiningar um endurlífgun sem byggðust á niðurstöðum fyrrnefndrar ILCOR ráðstefnu (3, 4). Evrópsku og bandarísku leiðbeiningarnar eru um margt svipaðar þó smávægilegur munur sé milli þeirra og þær bandarísku séu sýnu ítarlegri.

Við höfum nú þýtt og staðfært nýju vinnuferlana til notkunar hérlendis eins og síðustu endurlífgunarvinnuferla (5). Við þessa vinnu höfum við aðallega stuðst við evrópsku leiðbeiningarnar en jafnframt notað gagnlegar upplýsingar úr þeim bandarísku ásamt nokkrum breytingum sem við teljum að geti komið að gagni hér á landi.

Nýju vinnuferlarnir eru talsvert breyttir frá þeim síðustu og hefur tilgangurinn greinilega verið að gera þá einfaldari og markvissari. Hefur vinnu­ferlunum verið fækkað og í sumum tifellum hafa þeir verið sameinaðir. Verða helstu áherslubreytingarnar reifaðar hér.

Grunnendurlífgun

Hvað grunnendurlífgun fullorðinna varðar er lögð mun meiri áhersla á hjartahnoð en áður. Ákvörðun um að hefja endurlífgun er tekin ef einstaklingur er meðvitundarlaus, svarar ekki áreiti og andar ekki eðlilega. Hlutfall milli hjartahnoðs og blásturs er nú 30:2 og við hjartahnoð skal ýta kröftuglega (4-5 sentimetra niður) á neðri hluta bringubeins um 100 sinnum á mínútu. Ef mögulegt er skulu þeir einstaklingar sem að endurlífgun standa skiptast á að hjartahnoða með reglulegu millibili þar sem kröftuglega framkvæmt hnoð er talsvert erfitt. Mikilvægt er að sem allra minnst truflun verði á hjartahnoði þar sem slíkt veldur verulegri blóðþrýstingslækkun, en nokkurn tíma tekur að ná aftur upp blóðþrýstingi þegar það ger­ist. Gagnsemi hjartahnoðs á fyrstu mínútum eftir hjartastopp er ótvíræð en þáttur öndurnaraðstoðar á allra fyrstu mínútunum eftir hjartastopp er ekki jafn skýr. Rétt er þó að ítreka að öndunaraðstoð skiptir að sjálfsögðu verulegu máli þegar grunur leikur á að frumvandinn sé öndunarstopp eins og oftast er hjá börnum, eftir slæmt astma­kast, drukknun, hengingu og vissar lyfjaeitranir.

Þetta er í samræmi við áherslubreytingar í endur­lífgun utan sjúkrahúss sem Endurlífgunarráð Land­læknisembættisins hefur kynnt á síðustu árum (6). Þær ganga út á að auka vægi hjartahnoðs verulega á kostnað öndunaraðstoðar á allra fyrstu mínútunum eftir hjartastopp. Að okkar mati er aukin þátttaka vitna að hjartastoppi í grunnendurlífgun algjört lykil­atriði í þeirri viðleitni að auka lifun þeirra sem fá hjartastopp utan sjúkrahúss. Einföldun á þessum fyrstu viðbrögðum er því af hinu góða.

Hjartarafstuð

Á síðustu árum hefur verið allnokkur umræða um hvort veita eigi rafstuð eins skjótt og mögulegt er hjá einstaklingi sem farið hefur í hjartastopp utan sjúkrahúss eða hvort framkvæma eigi grunnendurlífgun áður en rafstuðgjöf er framkvæmd. Hugmyndin er að með aukningu blóðflæðis til hjarta fyrir tilstuðlan stuttrar grunnendurlífgunar megi auka líkur á árangursríku rafstuði. Ekki eru fyrirliggjandi fullnægjandi vísindarannsóknir til að mæla með grunnendurlífgun fyrir rafstuð hjá öllum sem fara í hjartastopp. Hins vegar eru rannsóknir sem benda til betri lifunar einstaklinga sem hafa verið í hjartastoppi í meira en 4-5 mínútur án grunnendurlífgunar ef slík endurlífgun er framkvæmd áður en rafstuð er gefið (7, 8). Hefur þetta verið kallað fjögurra mínútna reglan og er mælt með því að ef hjartastopp hefur staðið í meira en 4-5 mínútur án grunnendurlífgunar skuli veita hana í tvær mínútur (fimm umferðir af 30:2) áður en rafstuð sé gefið.

Önnur breyting varðandi rafstuðgjöf er sú að við sleglatif (ventricular fibrillation) á nú að gefa eitt rafstuð og halda síðan strax áfram grunnendurlífgun í stað þess að gefa þrjú rafstuð í röð án þess að fjarlægja spaða af brjósti sjúklings eins og gert var áður. Meginástæða þessarar breytingar er sú að fyrri ráðlegging um allt að þrjú rafstuð í röð byggðist á notkun einfasa rafstuðtækja. Líkur á árangursríku rafstuði á sleglatif með tvífasa rafstuðtæki sem nú eru víða í notkun, er talsvert hærri en með einfasa rafstuðtæki eða um 90% (9). Ef vending tekst ekki er líklegt að sleglatif sé það fíngert að frekari grunnendurlífgun sé nauðsynleg til að auka líkur á að annað rafstuð verði árangursríkt. Óráðlegt er að gefa rafstuð beint á fíngert sleglatif heldur skal beita grunnendurlífgun í um tvær mínútur áður en ákvörðun er tekin um gjöf rafstuðs. Eftir vendingu úr slegatifi yfir í sínus eða hliðstæðan takt, er jafnan takmarkað blóðflæði um líkamann fyrstu mínúturnar. Því er álitið nauðsynlegt að mati þeirra sem að nýju leiðbeiningunum standa að eftir árangursríkt rafstuð sé grunnendurlífgun haldið áfram í um það bil tvær mínútur áður en árangur stuðsins er metinn. Breyta má útaf þessu ef aðstæður eru til ítarlegrar vöktunar á takti og blóðþrýstingi, til dæmis á sjúkrahúsi. Ef um er að ræða tvífasa rafstuðtæki skal, eins og í fyrri leiðbeiningum, byrja með 150-200 Joule orku við sleglatifi og óstöðugum sleglahraðtakti og auka ork­una í síðari rafstuðgjöfum ef það er mögulegt. Ef tæki gefur einfasa rafstuð skal alltaf byrja með 360 Joule orku við hliðstæðar takttruflanir. Ef sjúklingur hefur slegahraðtakt með stöðugum lífsmörkum má reyna lægri orku fyrst.

Sjálfvirk hjartarafstuðtæki hafa aukið möguleika á að gefa rafstuð snemma eftir hjartastopp af völdum sleglahraðtakts eða sleglatifs. Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt góðan árangur eftir endurlífgun þar sem sem slík tæki hafa verið handbær. Þessi tæki eru nú seld án takmarkana í mörgum löndum, þar á meðal á Íslandi. Mælt er með að þeir sem gætu þurft að nota slík tæki verði sér úti um lágmarksþjálfun í notkun tækjanna og í grunnendurlífgun. Þá er mælt með að leitað verði leiða til að tengja notkun rafstuðtækis beint við neyðarlínu ef hægt er. Búast má við talsvert aukinni útbreiðslu slíkra tækja á næstu árum. Engar rannsóknir hafa verið gerðar á notkun sjálfvirkra stuðtækja í heima­húsum. Endurlífgunarráð Landlæknisembættisins hefur fjallað um notkun þeirra hérlendis (10).

Lyfjameðferð

Það vekur athygli að í nýju leiðbeiningunum er vægi lyfjagjafar við endurlífgun talsvert minna en oft áður. Þetta stafar fyrst og fremst af því að engar lyfleysustýrðar rannsóknir hafa sýnt að lyfjagjöf í endurlífgun leiði til ávinnings hvað varðar lifun eftir hjartastopp, sem er skilgreind á þann hátt að líkur aukist til þess að sjúklingur nái að útskrifast af sjúkrahúsi.

Hugleitt var að hætta alveg að ráðleggja notkun adrenalíns eða vasópressíns af framangreindum ástæðum en horfið frá því með hliðsjón af vís­bendingum um gagnsemi þessara lyfja samkvæmt rannsóknum á tilraunadýrum ásamt bættri skammtímalifun eftir endurlífgun. Notkun háskammta adrenalíns hefur verið hætt. Skömmtun og tíðni gjafa adrenalíns er því svipuð og áður, 1 mg í æð á 3-5 mínútna fresti. Þetta á bæði við hjartastopp af völdum sleglatakttruflana og rafleysu eða rafvirkni án dæluvirkni. Gefa má vasópressín 40 einingar í æð í stað fyrsta eða annars skammts af adrenalíni. Það er skoðun okkar að vasópressín gæti verið hentugt lyf ef grunur er um bráða kransæðastíflu eða blóðþurrð í hjartavöðva þar sem það eykur ekki súrefnisþörf hjartavöðvans til jafns við adrenalín. Það eru þó ekki til neinar rannsókir sem styðja þessa skoðun.

Það má kannski segja að svipað gildi um lyf gegn hjartsláttartruflunum. Engar rannsóknir sýna að notkun þeirra í hjartastoppi auki lifun sjúklinga. Ein rannsókn sýndi þó fram á að amíódarón jók lifun sjúklinga til skamms tíma (11). Í þeirri rannsókn var 300 mg skammtur af amíódaróni gefin í gusu þegar langt var liðið á endurlífgun og leiddi til að fleiri komust lifandi á sjúkrahús en langtímalifun var sem fyrr segir ekki aukin. Mælt er með 300 mg gusu af amíódaróni við sleglatakttruflunum eins og í fyrrnefndri rannsókn og að því sé fylgt eftir með gjöf dreypis, 1 mg á mínútu í 6 klukku­stundir og síðan 0,5 mg á mínútu í 18 klukku­stundir. Þörf á frekari gjöf amíódaróns er metin eftir það. Þáttur lídókaíns hefur farið minnkandi en nota má lyfið ef amíódarón er ekki fyrir hendi. Rétt er að árétta að verkun lídókaíns er hvað mest í hjartavöðva sem þjáist af blóðþurrð.

Notkun atrópíns við rafleysu, hægatakti eða leiðslurofi í hjarta er að mestu óbreytt. Gefið er 1 mg í æð á 3-5 mínútna fresti, að hámarki 3 mg. Í endurlífgun vegna rafleysu eða alvarlegs hægatakts getur verið æskilegt að gefa strax 3 mg í æð. Hafa skal í huga takmarkaða gagnsemi atrópíns við 3. gráðu gáttaslegarof og forðast skal að nota lyfið undir slíkum kringumstæðum ef QRS-bylgja er gleið (>120 millisekúndur).

Rannsóknir benda til takmarkaðrar gagnsemi lyfjagjafar í barkarennu í endurlífgun enda frásog frá lungum afar óáreiðanlegt. Sem fyrr kemur til greina að gefa að minnsta kosti tvö til þrefaldan skammt af vasópressíni, adrenalíni, lídókaíni, atró­píni og naloxóni (VALAN) í barkarennu, en lögð er aukin áhersla á að gefa lyfin frekar í æð eða í beinmerg (intra osseous) sé þess nokkur kostur.

Eins og kunnugt er hefur kæling sjúklinga eftir hjartastopp reynst gagnleg til að draga úr varanlegum heilaskaða. Nýju leiðbeiningarnar mæla með kælingu sjúklinga niður í 32-34°C í 12-24 klukkustundir eftir hjartastopp. Ef endurlífgunar­tilraunir fá hjartað til að slá aftur en viðkomandi vaknar ekki er því rökrétt að leggja ekki áherslu á að halda hita á einstaklingnum.

Samantekt

Nýju leiðbeiningarnar hnykkja á mikilvægi grunnendurlífgunar þar sem megináherslan er á hjarta­hnoð. Hjartahnoð skal hefja eins fljótt og mögulegt er eftir hjartastopp og skiptir máli að þrýsta kröftuglega og hratt á neðri helming bringubeins. Leitast skal við að valda sem allra minnstri truflun á framkvæmd hjartahnoðs. Það er lykilatriði að gefa rafstuð snemma við sleglahraðtakt eða slegla­tif, en ef meira en 4-5 mínútur líða áður en slíkt er mögulegt og ekki hefur verið beitt hjartahnoði, skal veita kröftuga grunnendurlífgun í tvær mínútur áður en rafstuð er gefið. Þáttur lyfja í endurlífgun fer minnkandi og skiptir notkun þeirra nú mun minna máli en grunnnendurlífgun og rafstuðgjöf.

Þessar nýju áherslur gætu þýtt endurskoðun á vinnulagi við endurlífgun utan sjúkrahúss, sérstaklega ef viðbragðstími sjúkrabifreiðar er meira en fimm mínútur.

Heimildir

1. International Liason Committee on Resuscitation. Inter­national guidelines on emergency cardiac care and cardiopulmonary resuscitation. Guidelines 2000. Circulation 2000; 102:I-1-I-370.

2. International Liason Committee on Resuscitation. 2005 Inter­national consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science. International consensus on Science. Circulation 2005; 112: IV-1-IV-211.

3. International Liason Committee on Resuscitation. 2005 Inter­national consensus on cardiopulmonar resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2005; 112: III-1-III-125.

4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67: 1.e1-1.e30.

5. Björnsson HM, Arnar DO. Vinnuferlar fyrir endurlífgun. Læknablaðið 2003; 89: 128-33.

6. Arnar DO, Þengilsdóttir S, Torfason B, Valsson F, Þorgeirsson G, Svavarsdóttir H, et al. Hringja ? hnoða. Tillaga að einfölduðum viðbrögðum almennings við hjartastoppi utan sjúkrahúss. Læknablaðið 2002; 88: 646-8.

7. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichols G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Eng J Med 2000; 343: 1206-9.

8. Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes P, Auestad BH, Steen PA. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out of hopsital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289: 1389-95.

9. White RD, Blackwell TH, Russell JK, Snyder DE, Jorgenson DB. Transthoracic impedance does not affect defibrillation, resuscitation or survival in patients with out of hospital cardiac arrest treated with non-escalating biphasic waveform defibrillator. Resuscitation 2005; 64: 63-9.

10. Arnar DO, Þengilsdóttir S, Björnsson HM. Klínískar leiðbeiningar fyrir notkun sjálfvirkra hjartarafstuðstækja utan sjúkrahúss. Landlæknisembættið 2003, www.landlaeknir.is

11. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE, et al. Amiodarone for resuscitation after out of hospital caridac arrest. N Eng J Med 1999; 341: 871-8.