Fræðigrein

Læknablaðið 2004; 90: 561-65

Ágrip

Tilgangur: Gáttatif er algengasta viðvarandi hjartsláttartruflunin og getur haft afgerandi áhrif á lífs­gæði. Heiladrep er einn alvarlegasti fylgikvilli gáttatifs og fjölmargar rannsóknir á síðasta áratug sýna að draga má úr tíðni þessa fylgikvilla með warfarín blóðþynningarmeðferð. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna algengi gáttatifs hjá sjúklingum með heiladrep og skammvinnt blóðþurrðarkast í heila og hvernig staðið var að blóðþynningu hjá þeim sem höfðu áður þekkt gáttatif.

Efniviður og aðferðir: Upplýsinga var aflað á aftur­skyggnan hátt um alla sjúklinga sem komu á Land­spítala vegna heiladreps eða skammvinnrar blóðþurrðar í heila á fjögurra ára tímabili (1997-2000). Þessar upplýsingar höfðu verið skráðar á framvirkan kerfisbundinn hátt í Heilablóðfallsskrá. Í þessari rannsókn var litið sérstaklega á gögn sjúklinga sem jafnframt voru greindir með gáttatif, ýmist áður eða í sjúkrahúslegunni eftir heilablóðfallið.

Niðurstöður: Á meðal 918 sjúklinga með heiladrep eða skammvinnna blóðþurrð í heila sem gögn voru til um reyndust 124 (13,5%) hafa þekkt gáttatif fyrir greiningu heilaáfallsins. Þrjátíu og fimm til viðbótar greindust með gáttatif í legunni og hjartsláttartruflun því til staðar hjá 159 (17%) þeirra sem greindust með heiladrep eða blóðþurrðarkast. Af þeim sem voru með þekkt gáttatif fyrir voru aðeins 27 (22%) á blóðþynningarmeðferð með warfaríni við greiningu heilaáfallsins og aðeins 16 af 27 (59%) höfðu INR gildi (International Normalized Ratio) yfir 2,0 við innlögn. Tuttugu og átta sjúklingar létust í legunni. Alls útskrifuðust 74 af 131 (56%) sjúklingi á warfarínmeðferð. Velflestir sjúklinganna höfðu að minnsta kosti einn viðbótaráhættuþátt fyrir blóðþurrðarsjúkdómi í heila auk gáttatifs.

Ályktun: Gáttatif er algengt meðal sjúklinga sem fá heiladrep eða skammvinna heilablóðþurrð en margir þeirra hafa aðra áhættuþætti heila­blóð­þurrð­ar­sjúk­dóms að auki. Erfitt er því að átta sig á beinu orsakasamhengi gáttatifs og heilaáfalls hjá stórum hluta þessara sjúklinga. Niðurstöður þessarar rann­sókn­ar benda til þess að notkun warfaríns hafi ver­ið ábótavant bæði fyrir og eftir heilablóðþurrð á rann­sóknartímabilinu.

Inngangur

Gáttatif (atrial fibrillation) er algengasta viðvarandi hjartsláttartruflunin. Algengi gáttatifs eykst með aldri og er talið að þessi takttruflun hrjái allt að 4% allra sem komnir eru yfir sextugt og yfir 10% áttræðra (1, 2). Aukið umfang sjúkdómsins er því óhjákvæmilega fylgifiskur hækkandi meðalaldurs vestrænna þjóða. Aukin lifun sjúklinga með kransæðasjúkdóm og hjarta­­bil­un eiga trúlega verulegan þátt í þessari þró­un.

Gáttatif getur valdið ýmsum einkennum, eins og mæði, úthaldsskerðingu og hjartsláttaróþægindum en heilaáfall er sennilega með alvarlegustu fylgikvillum þess. Með heilaáfalli er hér átt við bæði drep vegna blóðþurrðar og skammvinn blóðþurrðarköst í heila (transient ischemic attacks). Tengsl segareks hjá sjúklingum með gáttatif og heilaáfall eru þekkt og þeir sem hafa hjartalokusjúkdóm, sér í lagi míturlokuþrengsli í kjölfar gigtsóttar, eru í hvað mestri hættu. Hjá þessum hópi getur áhættan á heilaáfalli verið allt að sautjánföld (3). Auk lokusjúkdóma eru aldur yfir 65 ára, sykursýki, háþrýstingur, fyrri saga um heilaáfall, stækkuð vinstri gátt og skertur samdráttur í vinstri slegli áhættuþættir fyrir segareki hjá sjúklingum með gáttatif (3). Hjá þeim sem hafa gáttatif sem er ekki tengt lokusjúkdómi er áhættan aukin allt að fimm til tífalt miðað við þá sem eru í sínustakti eftir því hvaða áhættuþættir segareks eru til staðar. Hættan á heilaáfalli er sambærileg hjá sjúklingum með langvinnt gáttatif og gáttatif í köstum (paroxysmal atrial fibrillation) (3, 4)

Fjölmargar rannsóknir á undanförnum áratug hafa sýnt ávinning af því að meðhöndla sjúklinga með gáttatif og einhvern áhættuþátt fyrir segareki með warfaríni (5). Þannig minnkar warfarín þar sem stefnt er að INR gildi (International Normalized Ratio) milli 2,0 og 3,0 áhættuna á segareki um allt að 62%. Ýmislegt bendir þó til að slík meðferð sé vannýtt (6, 7).

Í nýlegri grein kom fram að um 17% þeirra sem greindust með heilaáfall í Olmstead sýslu í Minnesota í Bandaríkjunum höfði fyrri sögu um gáttatif (8). Þetta er hliðstætt gögnum frá Framingham rannsókninni þar sem 15% heilaáfallssjúklinga höfðu sögu um gáttatif (1). Í báðum tilfellum jókst hlutfall gáttatifs hjá heilaáfallsjúklingum með vaxandi aldri. Þetta er því ekki síst vá þeirra sem eldri eru.

Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna al­gengi gáttatifs hjá íslenskum sjúklingum með heila­áföll og hvernig var staðið að blóðþynningu hjá þeim sem höfðu þekkt gáttatif fyrir áfallið.

Efniviður og aðferðir

Gögnum fyrir þessa rannsókn var aflað á afturskyggn­an hátt úr sjúkraskrám. Við leit að sjúklingum með heilablóðföll var stuðst við upplýsingar úr Heila­­blóð­fallskrá. Sú skrá var unnin af Sigurlaugu Svein­­björnsdóttur og samstarfsmönnum en þar er að finna upplýsingar um þá sjúklinga sem komu á Land­spítala vegna heilablæðingar, heiladreps eða skammvinnrar blóðþurrðar í heila frá 1997. Í þessari rannsókn var gagnasöfnun takmörkuð við tímabilið 1. janúar 1997 til 31. desember 2000. Þeir sem höfðu heilablæðingu voru ekki teknir með í rannsóknina.

Gögn þeirra sjúklinga sem jafnframt höfðu greinst með gáttatif voru skoðuð sérstaklega. Kannað var hvort gáttatif hafði verið greint fyrir eða við tilkomu heilaáfalls, eða þá við rannsóknir á sjúklingum eftir heilaáfallið. Jafnframt var könnuð tilvist annarra áhættuþátta heilaáfalls, þá sérstaklega háþrýstings, sykursýki, blóðfituhækkunar (heildarkólesteról > 6,5) og reykinga. Þá voru kannaðir áhættuþættir segareks hjá sjúklingum með gáttatif.

Upplýsingar um notkun blóðþynningarlyfja (warfarín, magnýls) við komu á sjúkrahús og við útskrift voru skoðuð. INR gildi þeirra sjúklinga sem voru á warfaríni var kannað sérstaklega með tilliti til þess hvort blóðþynningin hafi verið fullnægjandi á þeim tíma þegar þeir fengu heilaáfallið.

Vísindasiðanefnd Landspítala og Persónuvernd veittu leyfi sitt fyrir framkvæmd þessarar rannsóknar.

Niðurstöður

Á rannsóknartímabilinu komu 918 sjúklingar á Landspítala með heilaáfall vegna blóðþurrðar eða með skammvinna blóðþurrð í heila (transient is­chemic attack). Af þeim reyndust 159 (17%) hafa gátta­tif sem var áður þekkt eða ýmist greindist við komu eða við nánari rannsókn á sjúklingunum. Þar af voru 87 (55%) karlar. Meðalaldur allra sem höfðu gáttatif var 76,5 ár og voru alls 142 (89%) sjúk­linganna 65 ára eða eldri (tafla I).

Hjá 124 af 159 (78%) eða hjá 14% af öllum hópn­um var gáttatif þekkt fyrir komu á sjúkrahús en hjá 35 (22%) greindist gáttatifið við eða eftir komu, ýmist með hjartalínuriti eða við Holter síritun. Fjölmargir höfðu jafnframt aðra áhættuþætti heila­blóðfalls, þannig hafði um helmingur sjúklinganna einn­ig há­þrýst­ing og sömuleiðis um helmingur reykingasögu (tafla II). Tuttugu og átta (18%) sjúklingar létust í spít­alalegunni.

Alls 155 sjúklingar (97,5%) höfðu að minnsta kosti einn annan áhættuþátt fyrir segareki í gáttatifi (tafla III). Ef litið var framhjá aldri yfir 65 ára höfðu 128 (80,5%) hið minnsta einn áhættuþátt fyrir heila­blóðfalli. Einungis 2,5% sjúklinganna voru yngri en 65 ára og án annarra þekktra áhættuþátta fyrir sega­reki í gáttatifi.

Við komu á sjúkrahús voru aðeins 27 sjúklingar af 159 (17%) á warfarínmeðferð en 70 (44%) voru að taka magnýl. Sjötíu og einn (45%) var hvorki á warfaríni né magnýli við komu. Af þeim 124 sem höfðu áður þekkt gáttatif voru 27 (22%) á warfaríni við komu á sjúkrahús en 47 sjúklingar (40%) voru hvorki á warfaríni né magnýli. Hlutfall sjúklinga með áður þekkt gáttatif sem voru á warfarínmeðferð fyrir heila­blóðfall var svipað yfir þau fjögur ár sem rannsóknin náði til (mynd 1).

Alls 131 sjúklingur af þeim 159 sem voru með í rannsókninni útskrifaðist af sjúkrahúsinu. Af þeim útskrifuðust 74 af 131 (56%) á warfarínmeðferð, 51 af 131 (39%) með magnýl og 25 af 131 (19%) án blóðþynningarmeðferðar.

Þegar INR gildi þeirra sem voru á warfaríni voru skoðuð nánar kom í ljós að 11 (41%) þeirra höfðu verið undir viðmiðunarmörkum (INR > 2,0) við komu á sjúkrahúsið með heilablóðfallið en þrír þeirra með INR milli 1,8 og 2,0. Aðeins einn sjúklingur var með INR yfir 3,0. Sextán sjúklingar (59%) af 27 sem voru á warfaríni voru með INR milli 2,0 og 3,0 um það leyti sem þeir fengu heilaáfall.

Umræða

Meginniðurstaða þessarar könnunar var þríþætt. Í fyrsta lagi er gáttatif til staðar hjá umtalsverðum fjölda sjúklinga með heiladrep og skammvinna blóðþurrð í heila. Í öðru lagi var notkun blóðþynningarlyfsins warfarín ábótavant hjá sjúklingum með þekkt gátta­tif á rannsóknartímabilinu frá 1997 til 2000. Í þriðja lagi hafa sjúklingar með heilaáfall oft nokkra áhættuþætti fyrir segareki og því vandasamt að átta sig á orsakasamhenginu milli tilvistar gáttatifs og heila­áfalls hjá hverjum og einum sjúklingi.

Niðurstöður okkar sýndu að gáttatif er til staðar hjá 17% sjúklinga hérlendis með heiladrep eða skamm­vinna blóðþurrð í heila þó takttruflunin hafi ein­ungis verið þekkt hjá 14% við komu á sjúkrahúsið. Það er svipað hlutfall og sást í rannsókn á sjúklingum með heilablóðfall á Sjúkrahúsi Reykjavíkur en í þeirri rannsókn var hlutfall þeirra sem voru með þekkt gátta­tif við greiningu heilablóðfalls 16% (8). Erlendar rannsóknir hafa sýnt að hlutfall áður þekkts gáttatifs hjá sjúklingum með heiladrep var milli 15 og 17% (1, 9). Í annarri erlendu rannsókninni var hlutfall heila­blóð­falls um tvöfalt hærra hjá sjúklingum með gáttatif en hjá samanburðarhópi sem var sambærilegur hvað varðar aldur en án gáttatifs (9). Í sömu rannsókn var kannað algengi gáttatifs hjá sjúklingum með heila­drep á 30 ára tímabili og kom í ljós hlutfallsleg aukning á tíðni gáttatifs hjá öllum aldurshópum en þó sýnu mest hjá þeim sem elstir voru. Þessar niðurstöður benda því til að gáttatif sé mögulegur orsakavaldur heiladreps í allt að fimmtungi tilfella. Þetta er þeim mun athyglisverðara í ljósi þess að hægt er að draga verulega úr hættunni á segareki hjá þeim sem hafa gáttatif með blóðþynningarmeðferð.

Í dag er blóðþynning með warfaríni áhrifaríkasta vörnin gegn heilablóðföllum vegna segareks frá hjarta. Sem fyrr segir hefur í fjölda rannsókna verið sýnt fram á ávinning blóðþynningar með warfaríni hjá þeim gáttatifssjúklingum sem eru taldir í sérstakri hættu á að fá segarek. Kannanir hafa ennfremur sýnt að ávinningur af warfaríni er einnig til staðar hjá þeim sem ekki eru þátttakendur í stórum klínískum rannsóknum og því ekki undir jafn tíðu og öflugu eftirliti og þar tíðkast (10, 11). Ávinningur af magnýli er ekki nándar nærri eins mikill. Í leiðbeiningum evrópsku og amerísku hjartalæknasamtakanna um meðferð gáttatifs er skýrt kveðið á um að þeir sem hafa gátta­tif og einn af áhættuþáttunum fyrir segareki eigi að vera á warfarínblóðþynningu ef ekki er frábending fyrir lyfinu (12). Þessir áhættuþættir eru: aldur yfir 65 ára, fyrri saga um heilablóðfall eða skammvinna blóðþurrð í heila, sykursýki, háþrýstingur, hjartabilun og stækkun á vinstri gátt (3). Skiptar skoðanir eru um hvernig meðhöndla eigi þann hóp sjúklinga sem hefur gáttatif en engan af ofangreindum áhættuþáttum fyrir segareki. Flestir mæla með magnýli en ekki hefur þó verið sýnt fram á skýran ávinning af slíkri meðferð umfram enga meðferð hjá þessum sjúklingahópi. Í þessari rannsókn voru einungis 2,5% þeirra sem höfðu heiladrep eða brátt blóðþurrðarkast í heila og gáttatif án nokkurs áhættuþáttar fyrir segareki.

Niðurstöður rannsóknarinnar sýna að eingöngu 22% þeirra sem voru með þekkt gáttatif var á warfarínmeðferð við komu á sjúkrahús. Um 40% voru hvorki á warfaríni né magnýli og er það hliðstætt niðurstöðum nýlegrar evrópskrar rannsóknar (13). Þó svo að undanfarin ár hafi orðið vart við aðeins aukna notkun warfaríns hjá sjúklingum með gáttatif (14), er þetta greinilega ennþá verulega vannýttur meðferðarmöguleiki (15, 16). Til eru rannsóknir sem sýna að eingöngu um helmingur gáttatifssjúklinga fá viðeigandi blóðþynningarmeðferð með warfaríni þó að ábendingin sé til staðar (6, 7, 14, 17-19). Sérstaklega eru sjúklingar eldri en 75 ára vanmeðhöndlaðir, en það er sá sjúklingahópur sem hefur hvað mest gagn af meðferðinni (17). Líklegt er að gildar frábendingar fyrir warfarín meðferð hafi átt þátt í að einhverjir sjúklinganna í þessari rannsókn voru ekki settir á warfarín. Þó er hæpið að gildar frábendingar skýri nema lítinn hluta þessa ef tekið er mið af niðurstöðum fyrri rannsóknar hérlendis á notkun warfaríns hjá sjúklingum með gáttatif (6).

Það kemur jafnframt í ljós þegar þessar niðurstöður eru skoðaðar að einungis 59% þeirra sem voru á warfarín blóðþynningarmeðferð var með INR gildi yfir 2,0 þegar þeir fengu heiladrep eða skammvinna blóðþurrð í heila. Einungis einn af þeim var með INR >3,0. Þetta sýnir mikilvægi þess að INR gildi sé haldið innan markgildis. Hafa ber í huga að fram til ársins 2000 voru INR markgildi hjá sjúklingum með gátta­tif án lokusjúkdóms á bilinu 1,8-2,8 hjá segavörnum Landspítalans og 70% allra voru innan þeirra marka. Nú liggja fyrir niðurstöður rannsóknar sem sýna að heilablóðföllum fækkar og afleiðingar þeirra verða minni ef INR er haldið milli 2,0 og 3,0 (20).

Alls 56% sjúklinganna útskrifaðist á warfarín. Svipaðar niðurstöður fengust í rannsókn Brass og fé­laga (53%) (21). Þetta lága hlutfall bendir til þess að warfarín sé einnig vannýtt meðferð til að fyrirbyggja annað heilaáfall. Það kann að vera að hluti þessara sjúklingar hafi verið það aldraðir eða veikir eftir heila­áfall að þeim hafi ekki verið treyst til að vera á warfaríni og getur það verið ein möguleg skýring á þessu lága hlutfalli meðhöndlaðra.

Mögulegar skýringar á takmarkaðri notkun warfaríns hjá þeim sem hafa gáttatif og áhættuþátt fyrir segareki gætu meðal annarra verið ótti lækna við mögulega fylgikvilla (þá fyrst og fremst blæðingar), fyrirhöfn sú sem fylgir eftirliti blóðþynningar og hugsanleg vanþekking á ábendingum og þá kannski sérstaklega ávinningi meðferðarinnar.

Aukin blæðingarhætta er vissulega fylgikvilli blóðþynningarmeðferðar. Samkvæmt samantekt á niðurstöðum úr fimm rannsóknum jókst tíðni alvarlegra blæðinga aðeins úr 1,0% í 1,3% á ársgrundvelli með warfarínmeðferð (3). Þessi væga aukning var ekki tölfræðilega marktæk en þess ber að geta að þessir sjúk­lingar voru undir óvenjugóðu eftirliti sem þátttakendur í stórum rannsóknum. Tíðni meiriháttar blæðinga hjá warfarín blóðþynntum á Landspítala hefur reynst vera 1 á hver 118 meðferðarár, sem er mjög ásættanlegt, og alvarlegar blæðingar komu fyrst og fremst fram þegar INR fór yfir 4,5 (22). Annar ókostur warfarínmeðferðar er hversu flókin hún getur verið og eru reglubundnar blóðmælingar á INR gildi grundvöllur vel heppnaðrar meðferðar. Þetta getur verið kostnaðarsamt og getur skapað óhagræði fyrir sjúklinga. Á næstu árum eru væntanleg á markaðinn ný blóðþynningarlyf, svokallaðir þrombínhemlar, sem munu að öllum líkindum einfalda framkvæmd blóðþynningarmeðferðar hjá gáttatifssjúklingum (23).

Það eru nokkrar takmarkanir á þessari rannsókn. Margir sjúklinganna höfðu jafnframt aðra áhættu­þætti fyrir segareki. Þannig var um helmingur með há­þrýsting og sömuleiðis tæplega helmingur með reyk­ingasögu. Tilvist fleiri en eins áhættuþáttar hjá sjúklingi með heilaáfall gerir það að verkum að erfið­ara er að átta sig á beinu orsakasamhengi gáttatifs og heilaáfallsins, sérstaklega í afturskyggnri rannsókn sem þessari. Þá var ekki samanburðarhópur. Niðurstöður annarrar rannsóknar sýna hins vegar að algengi gáttatifs er rétt tæplega helmingi lægra hjá samanburðarhópi úrtaks á svipuðum aldri sem ekki hefur sögu um heilaáfall (9). Ekki lágu fyrir upplýsingar um ómskoðun af hjarta nema hjá um helmingi sjúklinga. Þetta olli þannig ónákvæmni á mati algengis skerts samdráttar vinstri slegils og stækkaðrar vinstri gáttar. Samskonar ónákvæmni gætir við mat á algengi hálsslagæðaþrengsla þar sem upplýsingar um niðurstöður hálsæðaómunar fundust fyrir tæplega helming sjúklinganna. Ekki voru heldur til staðar blóðfitugildi hjá öllum sjúklingunum og veldur það trúlega vanmati á fjölda sjúklinga með blóðfituhækkun.

Í hnotskurn sýna niðurstöður okkar að hjá sjúk­lingum með heiladrep eða skammvinna blóðþurrð er gáttatif mögulegur orsakavaldur í tæplega fimmtungi tilfella. Jafnframt má fullyrða að notkun blóðþynningar til að draga úr hættu á heilaáföllum hjá sjúklingum með gáttatif hafi verið ábótavant á rannsóknartímabilinu. Þessar niðurstöður eru í samræmi við niðurstöður annarra nýlegra rannsókna á Vesturlöndum. Brýn þörf virðist vera á því að kynna læknum betur ábendingar og ávinningar af blóðþynningarmeðferð hjá gáttatifssjúklingum. Þannig er líklegt að hægt sé að draga úr algengi heiladreps og skammvinnrar blóðþurrðar í heila sem er veruleg heilsuvá hjá eldra fólki.

Þakkir

Vísindasjóður Landspítala veitti styrk til þessa verk­efn­is. Ekki var um neina hagsmuni að tefla fyrir höf­unda.

Heimildir

1. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study. Arch Intern Med 1987; 147: 1561-4.

2. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: Incidence, risk factors and prognosis in the Manitoba Follow-up Study. Am J Med 1995; 98: 476-84.

3. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449-57.

4. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, Anulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke prevention in atrial fibrillation investigators. J Am Coll Car­diol 2000; 35: 183-7.

5. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Int Med 1999; 131: 492-501.

6. Guðmundsdóttir IJ, Helgason KO, Sigurðsson EL, Arnar DO. Notkun blóðþynningarlyfja hjá sjúklingum með gáttatif á Íslandi. Læknablaðið 2002; 88: 299-303.

7. Stafford RS, Singer DE. Recent national patterns of warfarin use in atrial fibrillation. Circulation 1998; 97: 1231-3.

8. Elíasson JH, Valdimarson EM, Jakobsson F. Dánarhlutfall heilablóðfallssjúklinga á Sjúkrahúsi Reykjavíkur á árunum 1996-1997. Læknablaðið 1999; 85: 517-25.

9. Tsang TSM, Perry GW, Barnes ME, O´Fallon WM, Bailey KR, Wiebers DO, et al. The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester, Minnesota. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 93-100.

10. Kalra L, Yu G, Perez I, Lakhani A, Donaldson N. Prospective cohort study to determine if trial efficacy of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation translates into clinical effectiveness. BMJ 2000; 320: 1236-9.

11. Caro JJ, Flegel KM, Orejuela ME, Kelley HE, Speckman JL, Migliaccio-Walle K. Anticoagulation prophylaxis against stroke in atrial fibrillation: effectiveness in actual practice. Can Med Assn J 1999; 161: 493-7.

12. Fuster V, Ryden L. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001; 22: 1852-1923.

13. Deplanque D, Corea F, Arquizan C, Parnetti L, Mas JL, Gallai V, et al. Stroke and atrial fibrillation: is stroke prevention treatment appropriate beforehand? The SAFE I Study Inves­ti­gators. Heart 1999; 82: 563-69.

14. Go AS, Hylek EM, Borowsky LH, Phillips KA, Selby JV, Singer DE. Warfarin Use among Ambulatory Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: The Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. Ann Intern Med 1999; 131: 927-34.

15. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin? Arch Intern Med 2000; 160: 41-6.

16. Sudlow M, Thomson R, Thwaites B, Rodgers H, Kenny RA. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet 1998; 352: 1167-71.

17. Perez I, Melbourn A, Kalra L. Use of antithrombotic measures for stroke prevention in atrial fibrillation. Heart 1999; 82: 570-4.

18. Munschauer FE, Priore RL, Hens M, Castilone A. Thrombo­embolism prophylaxis in chronic atrial fibrillation: practice patterns in community and tertiary-care hospitals. Stroke 1997; 28: 72-6.

19. Sudlow M, Rodgers H, Kenny RA, Thomson R. Population based study of use of anticoagulants among patients with atrial fibrillation in the community. BMJ 1997; 314: 1529-30.

20. Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Eng J Med 2003; 349: 1019-26.

21. Brass LM, Krumholz HM, Scinto JD, Mathur D, Radford M. Warfarin use following ischemic stroke among Medicare patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1998; 158: 2093-100.

22. Haraldsson HM, Önundarson PT, Einarsdóttir KA, Guðmunds­dóttir DR, Pétursson MK, Pálsson K, et al. Performance of prothrombin-proconvertin time as a monitoring test of oral anticoagulation therapy. Am J Clin Path 1997; 107: 672-80.

23. Sportif III Investigators. Stroke prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation (SPORTIF III): randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: 1691-8.

Tafla I. Aldursdreifing sjúklinga með gáttatif og heila­áfall.
Aldur	Fjöldi (n=159)	%
< 65 ára	17	11
65-74 ára	49	31
> 74 ára	93	58

Tafla II. Aðrir áhættuþættir heilablóðþurrðar hjá sjúkling­um með gáttatif.
Áhættuþættir	Fjöldi (n=159)	%
Háþrýstingur	80	50
Sykursýki	24	15
Reykingar	78	49
Blóðfituhækkun	18	11
Hálsslagæðaþrengsli	25/68	37

Tafla III. Áhættuþættir fyrir segareki í gáttatifi hjá sjúk­­lingum með gáttatif og heiladrep eða skamm­vinna blóðþurrð.
Áhættuþættir	Fjöldi (n=159)	%
Áður heilablóðfall/TIA	57	36
Háþrýstingur	80	50
Sykursýki	24	15
Stækkuð vinstri gátt	32 af 78	41
Skertur samdráttur vinstri slegils	24 af 82	29

Mynd 1. Hlutfall gáttatifssjúklinga á blóðþynningarmeðferð.