Vöðvaspennutruflun Yfirlitsgrein

Ágrip

Orðið vöðvaspennutruflun (dystonia) er samheiti yfir truflun á vöðvaspennu af ýmsum orsökum. Einkennin eru fjölþætt og lýsa sér í tímabundnum eða viðvarandi vöðvasamdrætti, sem ýmist veldur síendurteknum hreyfingum eða vindingi á líkamspörtum. Samheitið vísar bæði til flokks taugasjúkdóma og til hreyfitruflunar af ákveðinni gerð. Vöðvaspennutruflanir eru flokkaðar eftir orsök (sjálfsprottnar - afleiddar), aldri við upphaf einkenna (snemmbúnar - síðbúnar), umfangi einkenna (staðbundnar - altækar) og erfðagöllum sem í vaxandi mæli hafa fundist meðal sjúklinga með sjálfsprottin einkenni. Sem dæmi um vöðvaspennutruflun má nefna hallinsvíra (spasmodic torticollis), skriftarkrampa (writer's cramps), hvarmakrampa (blepharospams), vöðvaspennutruflun í munni og kjálka (oromandibular dystonia) og altæka vöðvaspennutruflun (generalized dystonia). Fáar faraldsfræðilegar athuganir hafa verið gerðar á þessum sjúkdómum, en heildaralgengi sjálfsprottinnar vöðvaspennutruflunar hefur verið lýst á bilinu 6-33 á hverja 100.000 íbúa. Líklegt þykir þó að algengið sé hærra þar sem einkenni eru ekki alltaf greind sem slík. Margt er enn á huldu um orsakir vöðvaspennutruflunar sem kemur í flestum tilfellum án augljósrar ástæðu. Ljóst er þó að sum heilkennin eru arfgeng. Talið er að rekja megi einkennin til afhömlunar á taugafrumum vegna ofvirkni í dópamínvirkum taugafrumum í djúphnoðum heila (basal ganglia). Meðferð er oftast ófullnægjandi þótt staðbundnar innspýtingar bótúlíneiturs í yfirspennta vöðva hafi bætt ástand sjúklinga með staðbundin einkenni. Meðferð altækrar vöðvaspennutruflunar hefur hins vegar ekki verið árangursrík og er nauðsynlegt að þróa ný meðferðarúrræði.

English Summary

Ásgeirsson H, Sveinbjörnsdóttir S Dystonia Læknablaðið 2003; 89: 943-48 Dystonia is defined as a syndrome of sustained involuntary muscle contractions, frequently causing twisting, repetitive movements and abnormal postures. Categorisation of the dystonia syndromes is variable and depends on etiology, age at onset, distribution of symptoms or genetic causes, reflecting the variability of the clinical spectrum of these diseases and the many underlying causes. The prevalence of the dystonias is largely unknown, as few epidemiological studies have been carried out and many of these have been service based rather than community based. This article reviews the phenomenology, pathophysiology, various etiologies and treatment of the dystonias. Keywords: dystonia, generalized, focal, spasmodic torticollis, occupational cramps, spasmodic dysphonia, blepharospasms. Correspondence: Sigurlaug Sveinbjörnsdóttir, sigurls@landspitali.is

Inngangur

Flestir þeirra sem fengust við rannsóknir á taugasjúkdómum um aldamótin 1900 töldu að vöðvaspennuheilkenni væru af sálrænum toga. Árið 1911 lýsti Þjóðverjinn Oppenheim sex tilfellum sem hann fyrstur manna taldi eiga sér líffræðilegar orsakir. Í ritgerð sinni notaði hann tvö heiti yfir sjúkdómseinkennin: "Dysbasia lordotica progressiva" og "Dystonia musculorum deformans". Orðið dystonia notaði Oppenheim um of mikla og of litla vöðvaspennu á víxl hjá sama einstaklingi (1, 2). Með tímanum hefur merking orðsins breyst. Auk þess að vera samheiti yfir heilkenni lík þeim sem Oppenheim lýsti er heitið jafnframt notað um þær hreyfitruflanir sem fylgja þessum heilkennum. Hreyfitruflanirnar einkennast af viðvarandi vöðvasamdráttum sem valda oft vindingi á líkamshlutum eða síendurteknum hreyfingum. Sami einstaklingur getur haft einkenni um hvort tveggja í senn. Heitið vöðvaspennutruflun vísar því bæði til flokks taugasjúkdóma og ákveðinna óeðlilegra ósjálfráðra hreyfinga og líkamsstellinga (2, 3).

Hreyfingar sem vöðvaspennutruflun framkallar eru margvíslegar. Þær geta komið og farið eða verið viðvarandi og vöðvasamdráttur getur verið sársaukafullur. Hreyfingar geta verið reglulegar eða óreglulegar, þótt oftast sé hreyfimynstrið að einhverju leyti endurtekið. Hreyfingar eru ýmist hraðar eða hægar, þær geta verið breytilegar með tilliti til vindings, krafts og líkamsdreifingar. Stundum fylgir skjálfti í viðkomandi líkamshluta. Einkennin geta komið í hvaða líkamshluta sem er, í hvíld eða við virkni, en magnast gjarnan upp við sjálfráðar hreyfingar líkamshlutans (1, 2). Þau geta einnig verið verkefnisháð, til dæmis getur sjúklingur fengið einkenni þegar hann gengur áfram en ekki þegar hann gengur afturábak (3). Á vöðvariti sjást merki um stöðugan samdrátt sem kemur samtímis fram í samverkandi og gagnverkandi vöðvahópum (2, 4).

Einkenni vöðvaspennutruflunar versna oft við álag og streitu, en slökun og ákveðin sjálfsskynörvun (sensory tricks/geste antagonistique) sem sjúklingarnir temja sér og er einstaklingsbundin getur í sumum tilvikum dregið úr þeim. Sem dæmi um skynörvun má nefna að snerta á sér hökuna eða afturhluta höfuðs. Þetta getur leitt til þess að einkennin séu ranglega talin vera af sálrænum toga (1-3). Oftast eru einkennin viðvarandi yfir daginn en hverfa í svefni (2, 5). Almennt er tilhneiging til þess að þau ágerist með tímanum sem leiðir oft til varanlegrar aflögunar á líkamsstöðu (2). Frekari lýsingar á einkennum einstakra heilkenna er að finna hér á eftir.

Faraldsfræði vöðvaspennutruflana

Sjálfsprottin vöðvaspennuheilkenni eru tiltölulega sjaldgæf. Fáar vel unnar faraldsfræðilegar rannsóknir hafa verið gerðar og sýna flestar að heildaralgengi allra sjálfsprottinna sjúkdómsmynda sé á bilinu 6-33 af hverjum 100.000 (6-12). Algengið er líklega vanmetið vegna fjölda vangreindra tilfella. Í nýlegri óbirtri heilþjóðarrannsókn á Íslandi reyndist algengi sjálfsprottinnar vöðvaspennutruflunar vera hærra en áður hefur fundist (13). Staðbundin vöðvaspennutruflun er talin vera að minnsta kosti tífalt algengari en altæk. Fleiri konur en karlar þjást af þessum sjúkdómum og almennt aukast líkurnar á því að fá staðbundna vöðvaspennutruflun með aldri (6, 12, 14-16). Lýst hefur verið mismun á aldri við upphaf einkenna í hinum ýmsu heilkennum sem einnig er háður kyni, og undirstrikar það að afbrigðin eru líklega ekki einn og sami sjúkdómur og mismunandi lífeðlismeinafræði getur búið að baki (15, 16).

Flokkun vöðvaspennutruflana

Birtingarmynd vöðvaspennuheilkenna er breytileg og lítið er vitað um undirliggjandi orsakir. Hefur það leitt til þess að mörg flokkunarkerfi eru í notkun. Helstu flokkanir hafa miðast við orsök, aldur við upphaf einkenna og dreifingu einkenna. Á síðustu árum hafa fundist erfðagallar í sumum fjölskyldum sem hefur leitt til enn nýrrar flokkunar (17-19). Það gefur auga leið að talsverð skörun er á milli flokkunarkerfa og er líklegt að framtíðarþekking muni leiða til grundvallarendurskoðunar á þeim.

Eftirfarandi eru dæmi um flokkanir sem tíðkast að nota:



Sjálfsprottin eða afleidd vöðvaspennutruflun

Vöðvaspennutruflun má skipta í: a) sjálfsprottna og b) afleidda (2). Til sjálfsprottinna heilkenna teljast þau sem engin ástæða finnst fyrir auk ættlægrar vöðvaspennutruflunar. Afleidd vöðvaspennutruflun getur komið eftir áverka á taugakerfið, svo sem eftir heilablóðfall, höfuðmeiðsli eða útlimameiðsli, verið fylgifiskur heilaæxlisvaxtar, súrefnisskorts í fæðingu eða lyfja- og eiturlyfjanotkunar (2, 5, 20, 21). Algengust viðvarandi afleiddrar vöðvaspennutruflunar í fullorðnum er síðkomin (tardive) vöðvaspennutruflun sem orsakast af langtímanotkun sefandi lyfja (neuroleptics/antipsychotics) (12, 22, 23). Einkenni eru einkum ósjálfráðar hreyfingar á kjálka og í munni (4). Önnur þekkt aukaverkun sefandi lyfja er augnvöðvaspennutruflun (oculogyric crisis) en útlima- og hálsvöðvaspennutruflun getur einnig komið fram. Þessi einkenni eru oftar tímabundin en viðvarandi.

Aðrar gerðir vöðvaspennutruflana eru ýmist taldar með afleiddri vöðvaspennutruflun eða sem sérflokkar. Er þar um að ræða vöðvaspennutruflun ásamt öðrum taugaeinkennum, svo sem Parkinsoneinkennum eða vöðvarykkjum (myoclonus). Í arfgengum taugahrörnunarsjúkdómum kemur vöðvaspennutruflunin samhliða stigversnandi taugahrörnunarsjúkdómi, svo sem Wilsons sjúkdómi eða Huntingtonsjúkdómi (2). Í Parkinsonveiki er sársaukafull vöðvaspennutruflun algeng. Einkennin koma og fara og eru háð dópamínlyfjainntöku. Sársaukafull vöðvaspennutruflun getur einnig þróast í kjölfar áverka á útlim eða taugakerfi (reflex sympaticus dystropia with dystonia/complex regional pain syndrome) (24). Vöðvaspennutruflun af sálrænum toga er mjög sjaldgæf (2, 3, 25).



Flokkun byggð á aldri við upphaf einkenna

Stundum eru mörk sett við 20 ára aldur og sagt að þeir sem byrji með einkenni fyrir þann aldur hafi snemmbúna vöðvaspennutruflun en hinir sagðir hafa síðbúna vöðvaspennutruflun (3, 26). Hjá sjúklingum með sjálfsprottin einkenni er aldur við upphaf einkenna mikilvægasti þátturinn sem spáir fyrir um horfur sjúklinga. Því fyrr sem einkennin koma fram, þeim mun líklegra er að þau verði alvarleg og breiðist til annarra líkamshluta (2). Þessi flokkun er að öllum líkindum úrelt í ljósi vaxandi þekkingar á eðli og orsökum sjúkdómanna.



Flokkun eftir líkamsdreifingu einkenna

Eftir líkamsdreifingu einkenna er sjúkdómsmyndum skipt í a) staðbundna, b) geiraskipta, c) fjölhreiðra,

d) helftarvöðvaspennutruflun og e) altæka vöðvaspennutruflun. Sjálfsprottin heilkenni lýsa sér einkum með staðbundnum einkennum sem oftast eru bundin við einn líkamshluta. Stundum byrja einkennin staðbundið, en dreifast til aðlægra líkamshluta. Þróun í altæka vöðvaspennutruflun er sjaldgæf (2, 27). Einkennin geta lagst á næstum hvaða líkamshluta sem er. Algengasta form staðbundinnar vöðvaspennutruflunar er hálsvöðvaspennutruflun, einnig nefnd hallinsvíri. Um er að ræða vöðvaspasma í háls- og höfuðvöðvum sem geta verið sársaukafullir og leiða til þess að hálsinn snýst í ýmsar óeðlilegar stöður með eða án höfuðskjálfta (2, 25, 28). Hvarmakrampar lýsa sér með ósjálfráðum samdrætti ytri augnvöðva. Einkennin eru allt frá aukinni blikktíðni upp í sársaukafulla lokun augnloka sem leiðir til þess að viðkomandi verður starfrænt nær blindur (2). Raddbandakrampar valda vöðvasamdrætti í barkakýlisvöðvunum svo að sjúklingurinn getur illa beitt rödd sinni sem verður lág og höktandi. Vöðvaspennutruflun í munni og kjálka lýsir sér með vöðvasamdráttum í tungu og neðanverðu andliti og ósjálfráðum hreyfingum sem meðal annars geta truflað tal (2). Skriftarkrampi og tónlistarmannakrampi eru loks dæmi um ósjálfráða vöðvasamdrætti í útlimavöðvum allt frá einum fingri til alls griplimsins og koma yfirleitt einvörðungu fram við ákveðnar athafnir, svo sem að skrifa eða spila á hljóðfæri. Skriftar- og tónlistarmannakrampar framkalla almennt ekki verki, til aðgreiningar frá áreynslubundinni þreytu (2, 26). Vöðvaspennutruflanir í útlimum, einkum staðbundin einkenni sem byrja í fótleggjum, eru líklegri til þess að dreifast og verða altæk (5).

Þegar vöðvaspennutruflun kemur fram í tveimur aðlægum líkamshlutum er talað um geiraskipt einkenni. Dæmi um þetta eru hvarmakrampar ásamt vöðvaspennutruflun í munni og kjálka sem einnig er nefnd Meiges heilkenni. Komi einkenni fram í tveimur líkamshlutum sem ekki eru aðlægir nefnist það fjölhreiðra vöðvaspennutruflun. Dæmi um þetta er sambland af hvarmakrömpum og skriftarkrömpum. Helftarvöðvaspennutruflun vísar til þess að einkennin séu eingöngu bundin við annan líkamshelming og orsakast nær alltaf af heila- eða mænuáverka (2, 5, 26).

Altæk vöðvaspennutruflun kemur fram í báðum líkamshelmingum, til dæmis í öðrum fótleggnum og bol, eða báðum fótleggjum og einhverjum öðrum líkamshluta. Altæk vöðvaspennutruflun getur valdið verulegri fötlun (2, 5). Þekktasta heilkennið er sjálfsprottin altæk vindingsvöðvaspennutruflun (Primary idiopathic generalized torsion dystonia) sem er ættlæg. Hún kemur oftast fram í börnum. Altæk vöðvaspennutruflun finnst einnig meðal eiturlyfjaneytenda (21).



Flokkun vöðvaspennutruflana byggð á erfðagöllum - DYT 1-14

Lengi hefur verið vitað að sumar sjálfsprottnar vöðvaspennutruflanir eru ættlægar. Á síðari árum hafa sameindaerfðarannsóknir staðfest erfðaorsakir fyrir ýmsum heilkennum innan þessa sjúkdómaflokks. Hefur færst mjög í vöxt að flokkunin byggist á þekktum genagöllum (3, 5). Erfðarannsóknir hafa staðsett litningagalla í fáeinum heilkennum og hugsanleg erfðasæti fyrir slíka galla í öðrum. Nú er vitað að erfðagallar valda að minnsta kosti 14 mismunandi gerðum sjálfsprottinna vöðvaspennutruflana. Auk hefðbundinna heita eru þau nefnd DYT (dystonia type) 1 til 14 (29, 45). Fyrsti erfðagallinn sem fannst orsakar sjálfsprottna vindingsvöðvaspennutruflun sem nefnist eftir þessu flokkunarkerfi DYT 1 (5). Þessi gerð er algengust altækra heilkenna og sjúkdómurinn erfist ríkjandi. Erfðagallinn er þriggja basa brottfall (GAG = amínósýran glútamat) úr DYT 1 geninu (9q34) sem einnig nefnist TOR1A og tjáir próteinið torsin A en hlutverk þess er ekki vel þekkt. Rannsóknir hafa sýnt að mRNA torsin A próteinsins er tjáð í mestum mæli í dópamínergum taugafrumum heilans, einna helst í þétta hluta sortukjarnans (pars compacta substantia nigra) (5, 29-31). DYT 1 stökkbreytingin er talin vera til staðar í einum af hverjum 160.000 og er algengust meðal Ashkenazigyðinga (22). Sjúkdómsmyndin er mjög mismunandi milli einstaklinga, allt frá mjög litlum einkennum upp í verulega fötlun (3, 16, 32). Lítill hluti sjúklinga með dæmigerð einkenni sjálfsprottinnar vindingsvöðvaspennutruflunar hefur engin merki um stökkbreytingu í TOR1A geninu sem bendir til þess að aðrir óþekktir litningagallar geti valdið svipuðum einkennum. DYT 2 er víkjandi erfðasjúkdómur sem lýst hefur verið í spænskum sígaunum en litningagalli ekki verið staðsettur. DYT 3 eða vöðvaspennutruflun samhliða Parkinsonheilkenni (Lubag sjúkdómur) er kynbundinn erfðasjúkdómur og hefur litningagalli verið staðsettur á litningi Xq13.1 (33). DYT 4 er arfgeng ríkjandi vöðvaspennutruflun sem veldur raddeinkennum og hefur verið lýst í ástralskri fjölskyldu (34). DYT 5 er sjúkdómur sem svarar lágskammta levodopa meðferð og hefur bæði ríkjandi og víkjandi erfðamynstri verið lýst. Sjúkdómurinn kemur fram snemma á ævinni og er algengari meðal stúlkna. Fundist hefur erfðagalli á litningi 14q22.1 sem stjórnar framleiðslu á GTP cyclohydrolasa I (35, 36). DYT 6 er ríkjandi sjúkdómur sem aðeins hefur verið lýst í einni fjölskyldu og kemur fram í margvíslegri klínískri mynd. Erfðagalli hefur verið staðsettur á litningi 8p21-q22 (37). DYT 7 er erfðaríkjandi síðbúin hálsvöðvaspennutruflun í þýskum fjölskyldum. Erfðagalli hefur verið staðsettur á litningi 18p (38). DYT 8 eru erfðaríkjandi fettu-brettueinkenni (choreoathetosis) sem ekki eru áreynslutengd og koma einungis af og til. Erfðagalli hefur verið staðsettur á litningi 2q (39). DYT 9 er erfðaríkjandi fettu-brettueinkenni samhliða stjarfaeinkennum (choreoathetosis/spasticity, CSE) sem tengjast erfðagalla á litningi 1p (40). DYT 10 er hreyfingartengd vöðvaspennutruflun sem kemur af og til og tengist litningagalla á litningi 16p11 (paroxysmal kinesigenic dystonia, PKD) (41). DYT 11 er erfðaríkjandi vöðvaspennutruflun með vöðvarykkjum sem byrjar í æsku og virðist lagast við inntöku áfengis. Litningagalla hefur verið lýst á 7q21 og er um að ræða gen sem stjórnar e-sarcoglycani (42). DYT 12 er blanda af vöðvaspennutruflun og Parkinsonheilkenni sem erfist ríkjandi (Rapid onset dystonia parkinsonism, RDP) og hefur erfðagalli verið staðsettur á litningi 19q (43). DYT 13 er vöðvaspennutruflun í fullorðnum sem aðallega veldur einkennum í hálsi og handleggjum. Erfðagalli er staðsettur á litningi 1p36 (44). DYT 14 er önnur gerð vöðvaspennutruflunar sem svarar levodópameðferð og hefur litningagalli verið staðsettur á litningi 14q13 (45).

Algengast er að staðbundin vöðvaspennutruflun komi fram á fullorðinsárum og hefur meirihluti sjúklinga sjálfsprottin einkenni. Til eru rannsóknir sem sýna að allt að fjórðungur sjúklinga eigi ættingja með svipuð einkenni sem bendir til þess að hugsanlega megi rekja orsakir staðbundinna vöðvaspennutruflana til erfðagalla í ríkari mæli en áður var talið (3, 5, 27).

Lífeðlismeinafræði vöðvaspennutruflunar

Lítið er þekkt um þá taugastjórnunartruflun sem liggur að baki vöðvaspennuheilkennum þó ýmislegt hafi komið í ljós á síðustu árum. Mörg svæði heilans virðast koma við sögu í sjálfsprottnum heilkennum en flest bendir til þess að truflun í djúphnoðum sé meginorsökin. Líklegast er um að ræða ofvirkni í dópamínvirkum taugafrumum sem leiðir til afhömlunar á hemjandi boðum frá heilastúku til heilabarkar (46, 47). Samanlagt hefur þetta áhrif á svæði heilans sem stjórna undirbúningi og framkvæmd hreyfinga. Rannsóknir hafa einnig sýnt fram á minnkaða hömlun á ýmsum svæðum hreyfistjórnunarkerfisins, til dæmis í mænu, heilastofni, djúphnoðum og hreyfibarkarsvæðunum, og virðist stjórnun á hamlandi millitaugafrumum fara úr skorðum (46-48). Þessi hömlunarskerðing leiðir til óeðlilega öflugs vöðvasamdráttar og minnkaðrar vöðvasamhæfingar (48). Rannsóknir á sviði taugaboðefna sýna að asetýlkólín, dópamín og GABA (gamma amino butyric acid) virðast öll koma við sögu enda geta lyf sem hafa áhrif á þessi kerfi, bætt einkennin að nokkru leyti (25). Afleidd vöðvaspennutruflun virðist oftast orsakast af skemmdum eða starfstruflun í djúphnoðum, sérstaklega í rákakjarna (corpus striatum), og/eða heilastúku (thalamus) (49).

Sýnt hefur verið fram á að sjúklingar með vöðvaspennutruflanir eigi erfiðara en aðrir með að greina á milli skynáreita í tíma og rúmi. Þessi skyntruflun virðist vera í réttu hlutfalli við alvarleika einkennanna (26). Skyntruflanir í líkamsparti geta jafnframt verið undanfari vöðvaspennutruflunar (24, 25, 50). Nýlegar rannsóknir benda einmitt til þess að staðbundin vöðvaspennutruflun geti stafað af röskun á afturvirkum skynáreitum og að breyting á hreyfiundirbúningi geti leitt af sér brenglaðar hreyfingar. Á hinn bóginn gæti breyttur hreyfiundirbúningur einnig verið afleiðing af truflunum í hreyfikerfinu (25, 26, 48). Einnig eru uppi hugmyndir um að tilfærsla á niðurröðun skynjunar í heilaberki gæti valdið því að röng svæði séu virkjuð til hreyfinga (26). Áhrif sjálfsskynörvunar sem sjúklingar beita til þess að bæla einkennin, styðja það að skynhrif geti haft áhrif á hreyfikerfið (48). Vöðvaspennutruflun er því líklega ekki einvörðungu truflun í framkvæmd og undirbúningi hreyfinga heldur einnig truflun á skynhrifum.

Meðferð

Lengi vel voru engin viðunandi meðferðarúrræði við vöðvaspennutruflunum. Í nær öllum tilvikum er verið að meðhöndla einkennin en ekki orsökina (undantekningar eru þó sumar gerðir afleiddrar vöðvaspennutruflunar, til dæmis í Wilsons sjúkdómi). Meðferðin er einstaklingbundin og miðar fyrst og fremst að því að auka starfsgetu og draga úr verkjum auk sálræns stuðnings sem er nauðsynlegur (4, 28, 46, 50).

Hefðbundin lyfjameðferð byggist á andkólínvirkum lyfjum (trihexyphenidyl, biperidine), dópamínvirkum lyfjum (levodopa), dópamín-hömlurum (phenothiazines, haloperidol, tetrabenazine) og GABA-viðtækja samherjalyfjum (clonazepam, baclofen) ásamt ýmsum fleiri lyfjum sem hafa verið prófuð í vissum tilvikum (4, 46, 47). Háskammtameðferð er árangursríkari og fullorðnir þola slíka meðferð mun síður en börn. Lyfjameðferðinni fylgja miklar aukaverkanir sem gjarnan leiða til þess henni er hætt (3, 26).

Aðalmeðferðarúrræðið við staðbundnum einkennum eru innspýtingar af bótúlíneitri í ofvirka vöðva* (Botox®, Dysport®). Þetta er fyrsta meðferð við hálsvöðvaspennutruflun, hvarma-, skriftar- og raddbandakrömpum (3, 47). Efninu er sprautað á tveggja til þriggja mánaða fresti í vöðvana í fyrirfram ákveðnum skömmtum. Þetta dregur talsvert úr einkennum hjá yfir 80% sjúklinga (52). Bótúlíneitrið hamlar losun asetýlkólíns úr taugaendanum á tauga/ vöðvamótum, hindrar vöðvasamdrátt og dregur þannig úr vöðvastyrk. Þetta veldur einnig efnafræðilegri aftaugun og vöðvaþræðirnir rýrna að einhverju leyti (26, 47, 51). Komið hafa fram vísbendingar um það að meðferðin valdi breytingum í djúphnoðum, heilastúku og heilaberki og hugsanlega á fleiri stöðum í taugakerfinu en þetta þarfnast frekari rannsókna (52). Skammtastærð þarf að vera nákvæm því rétt magn af efninu veldur því að vöðvinn missir styrk en lamast ekki (26, 47, 51). Hjá sjúklingum með fjölhreiðra eða altæka truflun eru einkennin oft of útbreidd til þess að hægt sé beita þessari meðferð. Í þeim tilfellum má þó nota eitrið á einstaka líkamshluta samtímis hefðbundinni lyfjameðferð (3). Aukaverkanir bótúlínmeðferðar eru fáar, en mótefnamyndun kemur fyrir sem gerir meðferðina áhrifalausa. Mótefnamyndun virðist vera háð skammtastærð og því er reynt að notast við eins lága skammta af efninu og kostur er. Til eru nokkrar gerðir bótúlíneiturs og hægt að skipta um tegund hverfi áhrifin af völdum mótefnamyndunar (47, 51).

Áður fyrr var skurðmeðferð beitt þegar önnur meðferð gagnaðist ekki. Aðallega var um að ræða aftaugun úttauga, vöðvafestuskurði (myectomia), eða brennsluaðgerðir á heilastúku (thalamotomy) eða bleikhnetti (pallidotomy) (3). Tæplega helmingur sjúklinga með sjálfsprottin einkenni fékk nokkurn eða verulegan, tímabundinn bata af þessum skurðaðgerðum (46). Á síðari árum hafa raförvunaraðgerðir á djúpheilakjörnum (deep brain stimulation) rutt sér til rúms sem meðferð. Raförvun á bleikhnetti (globus pallidus) hefur gefið góða raun hjá sjúklingum með DYT1 sem svara ekki annarri meðferð. Í framtíðinni gætu slíkar aðgerðir hugsanlega gagnast sjúklingum með aðrar gerðir vöðvaspennutruflana (3, 53).

Nokkrar framtíðarvonir eru bundnar við utankúpusegulörvun (repeated transcranial magnetic stimulation) sem miðar að því að draga úr virkni óhamlaðra hreyfitaugabrauta með því að örva heilasvæði sem eru virkjuð af skynkerfinu. Enn sem komið er er þessi meðferð á tilraunastigi en virðist lofa góðu (54).

Niðurlag

Í þessari yfirlitsgrein höfum við leitast við að lýsa ýmsum gerðum vöðvaspennutruflunar og heilkennum þeim tengdum, flokkun sjúkdómanna, faraldsfræði þeirra og helstu meðferðarúrræðum. Þótt rannsóknir á síðustu öld, einkum þó á síðastliðnum áratug, hafi stórbætt þekkingu okkar á þessum sjúkdómum, er enn langt í land. Aukin þekking á starfsemi taugafrumna og hinna ýmsu stjórnunarkerfa miðtaugakerfisins mun án efa leiða í ljós hverjar frumorsakir sjúkdóma eins og vöðvaspennutruflana eru. Flokkun þessara sjúkdóma er ófullnægjandi, lítið vitað um faraldsfræði þeirra og lyfjameðferð er ófullnægjandi. Framfarir hafa orðið í meðferð sjúklinga með staðbundin einkenni og árangur raförvunaraðgerða á bleikhnetti lofar góðu í völdum tilvikum. Margvísleg einkenni þessara sjúkdóma benda til þess að orsakir þeirra séu mjög margar. Með aukinni þekkingu á lífeðlismeinafræði þeirra má gera ráð fyrir því að ný og hnitmiðaðri meðferðarúrræði muni finnast.

Þakkir

Vísindasjóður Landspítala styrkti heilþjóðarrannsókn á algengi sjálfsprottinnar vöðvaspennutruflunar á Íslandi sem varð tilefni þessarar greinar.

Heimildir

1. Bordas LI B. Aspectos históricos de la distonía muscular generalizada. Neurología 2002; 17: 97-100.

2. Fahn S. Concept and classification of dystonia. Adv Neurol 1988; 50: 1-8.

3. Friedman J, Standaert DG. Dystonia and its disorders. Neurol Clin 2001; 19: 681-705.

4. Goetz CG, Horn SS. Treatment of tremor and dystonia. Neurol Clin 2001; 19: 129-44.

5. Németh AH. The genetics of primary dystonias and related disorders. Brain 2002; 125: 695-721.

6. Nutt JG, Muenter MD, Melton III LJ , Aronson A , Kurland LT. Epidemiology of dystonia in Rochester, Minnesota. Adv Neurol 1988; 50: 361-5.

7. Kandil MR, Tohamy SA, Fattah MA, Ahmed HN, Farwiez HM. Prevalence of chorea, dystonia and athetosis in Assiut, Egypt: a clinical and epidemiological study. Neuroepidemiology 1994; 13: 202-10.

8. Nakashima K, Kusumi M, Inoue Y, Takahashi K. Prevalence of focal dystonias in the western area of Tottori Prefecture in Japan. Mov Disord 1995; 10: 440-3.

9. Duffey PO, Butler AG, Hawthorne MR, Barnes MP. The epidemiology of the primary dystonias in the north of England. Adv Neurol 1998; 78: 121-5.

10. Duarte J, Mendoza A, Garcia MT. Epidemiología de la distonía primaria. Rev Neurol 1999; 29: 884-6.

11. Epidemiological Study of Dystonia in Europe (ESDE) Collaborative Group. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries. J Neurol 2000; 247: 787-92.

12. Castelon Konkiewitz E, Trender-Gerhard I, Kamm C, Warner T, Ben-Shlomo Y, Gasser T, et al. Service-based survey of dystonia in Munich. Neuroepidemiology 2002; 21: 202-6.

13. Ásgeirsson H, Jakobsson F, Hjaltason H, Sveinbjörnsóttir S. Epidemiological study of idiopathic dystonia in Iceland: a total population survey. Grein send til birtingar í Mov Disord.

14. Defazio G, Livrera P. Epidemiology of primary blepharospasm. Mov Disord 2002; 17: 7-12.

15. Soland VL, Bhatia KP, Marsden CD. Sex prevalence of focal dystonias. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 204-5.

16. Epidemiologic Study of Dystonia in Europe (ESDE) Collaborative Group. Sex-related influences on the frequency and age of onset of primary dystonia. Neurology 1999; 53: 1871-3.

17. Bressman SB. Dystonia update. Clin Neuropharmacol 2000; 23: 239-51.

18. Thyagarajan D. Genetics of Movement Disorders: An Abbreviated Overview. Stereotac Funct Neurosurg 2001; 77: 48-60.

19. Gasser T, Bressman S, Durr A, Higgins J, Klockgether T, Myers RH. Molecular Diagnosis of Inherited Movement Disorders. Movement Disorder Society Task Force on Molecular Diagnosis. Mov Disord 2003; 18: 3-18.

20. LeDoux MS, Brady KA. Secondary Cervical Dystonia Associated with Structural Lesions of the Central Nervous System. Mov Disord 2003; 18: 60-9.

21. Demetropoulos S, Schauben JL. Acute Dystonic Reactions from "Street Valium". J Emergency Med 1987; 5: 293-7.

22. Chiu HFK, Lee S. Tardive Dystonia (review). Australian and New Zealand J Psychiat 1989; 23: 566-70.

23. Ballerini M, Bellini S, Niccolai C, Pieroni V, Ferrara M. Neuroleptic-induced dystonia: incidence and risk factors. Eur Psychiat 2002; 17: 366-8.

24. Hallett M. Physiology of dystonia, in: Fahn S, Marsden CD, De Longs (eds): Dystonia 3, Advances in Neurology. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998; 78: 11-8.

25. Stacy M. Idiopathic cervical dystonia: an overview. Neurology 2000; 55 (Suppl 5): S2-S8.

26. Lim VK, Altenmüller E, Bradshaw JL. Focal dystonia: current theories. Hum Mov Sci 2001; 20: 875-914.

27. Müller U, Steinberger D, Németh AH. Clinical and molecular genetics of primary dystonias. Neurogenetics 1998; 1: 165-77.

28. Ben-Shlomo Y, Camfield L, Warnter T. ESDE collaborative group. What are the determinants of quality of life in people with cervical dystonia? J Neurol Neurosurg Psychiat 2002; 72: 608-14.

29. Hewett J, Gonzales-Agosti C, Slater D, Ziefer P, Li S, Bergeron D, et al. Mutant torsinA, responsible for early-onset torsion dystonia, forms membrane inclusions in cultured neural cells. Hum Mol Genet 2000; 9: 1403-13.

30. Augood SJ, Penney JB Jr, Friberg IK, Breakefield XO, Young AB, Ozelius LJ, et al. Expression of the early-onset torsion dystonia gene (DYT1) in human brain. Ann Neurol 1998; 43: 669-73.

31. Risch N, de Leon D, Ozelius L, Kramer P, Almasy L, Singer B, et al. Genetic analysis of idiopathic torsion dystonia in Ashkenazi Jews and their recent descent from a small founder population. Nat Genet 1995; 9: 152-9.

32. Edwards M, Wood N, Bhatia K. Unusual Phenotypes in DYT1 Dystonia: A Report of Five Cases and a Review of the Literature. Mov Disord 2003; 18: 706-11.

33. Graeber MB, Kupke KG, Müller U. Delineation of the dystonia-parkinsonism syndrome locus in Xq13. Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89: 8245-824.

34. Ahmad F, Davis MB, Waddy HM, Oley CA, Marsden CD, Harding AE. Evidence for locus heterogeneity in autosomal dominant torsion dystonia. Genomics 1992; 15: 9-12.

35. Ichinose H, Ohye T, Takahashi E, Seki N, Hori T, Segawa M, et al. Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuations caused by mutations in the GTP cyclohydrolase I gene. Nat Genet 1994; 8: 236-42.

36. Knappskog P, Flatmark T, Mallet J, Ludecke B, Bartholome K. Recessively inherited L-DOPA-responsive dystonia caused by a point mutation (Q381K) in the tyrosine hydroxylase gene. Hum Mol Genet 1995; 4: 1209-12.

37. Almasy L, Bressman SB, Raymond D, Kramer PL, Greene PE, Heiman GA, et al. Idiopathic torsion dystonia linked to chromosome 8 in two Mennonite families. Ann Neurol 1997; 42: 670-3.

38. Leube B, Rudnicki D, Ratzlaff T, Kessler KR, Benecke R, Auburger G. Idiopathic torsion dystonia: assignment of a gene to chromosome 18p in a German family with adult onset, autosomal dominant inheritance and purely focal distribution. Hum Mol Genet 1996; 5: 1673-7.

39. Fouad GT, Servidei S, Simon D, Bertini E, Ptacek LJ. A gene for familial paroxysmal dyskinesia (FDP1) maps to chromosome 2q. Am J Hum Genet 1996; 59: 135-9.

40. Auburger G, Ratzlaff T, Lunkes A, Nelles HW, Leube B, Binkfoski F, et al. A gene for autosomal dominant paroxysmal choreoathetosis/spasticity (CSE) maps to the vicinity of potassium channel gene cluster on chromosome 1p, probably within 2 cM between D1S443 and D1S197. Genomics 1996; 31: 90-4.

41. Tomita H, Nagamitsu S, Wakui K, Fukushima Y, Yamada K, Sadamatsu M, et al. Paroxysmal kinesigenic choreoathetosis locus maps to chromosome 16p11,2-q12.1. Am J Hum Genet 1999; 65: 1688-97.

42. Zimprich A, Grabowski M, Asmus F, Naumann M, Berg D, Bertram M, et al. Mutations in the gene encoding epsilon-sarcoglycan cause myoclonus-dystonia syndrome. Nat Genet 2001; 29: 66-9.

43. Kramer PL, Mineta M, Klein C, Schilling K, de Leon D, Farlow MR, et al. Rapid-onset dystonia-parkinsonism: linkage to chromosome 19q13. Ann Neurol 1999; 46: 176-82.

44. Valente EM, Bentivoglio AR, Cassetta E, Dixon PH, Davis MB, Ferraris A, et al. Dyt13, a novel primary torsion dystonia locus, maps to chromosome 1p36.13-36.32 in an Italian family with cranial-cervical or upper limb onset. Ann Neurol 2001; 49: 362-6.

45. Grötzsch H, Pizzolato GP, Ghika J, Schorderet D, Vingerhoets FJ, Landis T, et al. Neuropathology of a case of dopa-responsive dystonia associated with a new genetic locus, DYT14. Neurology 2002; 58: 1839-42.

46. Richter A, Löscher W. Pathophysiology of idiopathic dystonia: findings from genetic animal models. Prog Neurobiol 1999; 54: 633-77.

47. Berardelli A, Curra A. Pathophysiology and treatment of cranial dystonia. Mov Disord 2002; 17: 70-4.

48. Hallett M. Disorder of movement preparation in dystonia. Brain 2000; 122: 1765-6.

49. Hummel SM, Lücking CH. Die posttraumatische Dystonie. Ein Überblick und gutachterliche Aspekte. Nervenarzt 2001; 72: 93-9.

50. Velickovic M, Benabou R, Brin MF. Cervical dystonia pathophysiology and treatment options. Drugs 2001; 61: 1921-43.

51. Huang W, Foster JA, Rogachefsky AS. Pharmacology of botulinum toxin. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 249-59.

52. Jankovic J, Tintner R. Botulinum toxin for the treatment of cervical dystonia. Expert Opin Pharmacother 2001; 2: 1985-94.

53. Vesper J, Klostermann F, Funk T, Bock M. [Chronic high frequency deep brain stimulation of the globus pallidus internus for torsion dystonia]. Zentralbl Neurochir 2002; 63: 18-22.

54. Hoffman RE, Cavus I. Slow transcranial magnetic stimulation, long-term depotentiation, and brain hyperexcitability disorders. Am J Psychiatry 2002; 159: 1093-102.