Á morgni aldar

Að hugsa...

Tveir kunningjar mínir í læknastétt hafa áhuga á hugrænum viðfangsefnum til að auka þroska einstaklinganna og hafa mannbætandi áhrif á fjöldann. Sérstaklega telja þeir nauðsynlegt fyrir lækna að brjóta lífið til mergjar með öðru handbragði en hið þrönga sjónarhorn nútímalæknisfræði gefur kost á. Það yrði læknum og öðrum til gagns.

Fyrir einskæra tilviljun hittumst við á dögunum og barst þetta þá í tal. Þar sem annar þeirra er fremur jarðbundinn beindist umræðan fljótt að því, hvernig fjármagna mætti slíka akademíu - akademíu lækna. Niðurstaðan varð sú, að læknar keyptu jörð, þar sem stofnað yrði klaustur, eða að minnsta kosti sumarbúðir, í þessu skyni. Þar myndu gefast jöfn tækifæri til landgræðslu og hugsvölunar. Þótti þetta þjóðráð á þeirri stundu.

En ekkert er nýtt undir sólinni eins og allir vita. Fáeinum kvöldum síðar var ég að reyna að bæta fyrir vanrækslusyndir æskunnar með því meðal annars að lesa Svo kvað Tómas, samtalsbók skáldanna Tómasar Guðmundsonar og Matthíasar Johannessen. Þar kemur Tómas að þessari sömu hugsun, en er heldur stærri í sniðum en við læknarnir eins og vænta mátti:

"Ætli mig hefði ekki langað til að sækja erlenda háskóla, t.d. í Róm, án annars takmarks en þess, að reyna að verða sæmilega menntaður? Það er annars hræðilegt, hvað okkur er orðið tamt að vanmeta allt nema það, sem kemur að beinu haldi í hinni svonefndu lífsbaráttu. Við höfum afrækt flestar klassískar menntir, hina menningarlegu kjölfestu forfeðra okkar, af því að þær eru okkur til svo lítillar hjálpar við framleiðsluna, og við gefum okkur ekki einu sinni tíma til að ganga á eintal við drottin, nema í löglegum forföllum, svo sem banalegu.-

Finnst þér ekki, að það væri virðulegt verkefni fyrir gamla menningarþjóð - eins og við Íslendingar erum, hvað sem hver segir - að koma sér upp stétt úrvalsmanna, sem legðu einungis stund á jafn fánýtan hlut og þann, að gerast menntaðir menn? Enginn er svo ríkur, að hann hafi til lengdar efni á því að miða allt við daglegar þarfir, og sú þjóð er illa farin, sem á ekki margt ónauðsynlegt til að líta upp til."

Hversdagsleg viðfangsefni okkar verða betur leyst undir víðu sjónarhorni svo ekki sé minnst á þau, sem meiri íhygli krefjast. Þó er ekki nauðsynlegt að vera svo frumlegur, þegar allt kemur til alls. Sú krafa getur leitt til andlegrar flatneskju eins og Páll Ísólfsson benti á. Hann leiddi fram því til sönnunar alla gömlu meistarana, sem sífellt skrifuðu nýja tónlist í hina gömlu, sömdu í bæði sjálfa sig og aðra. Samt var þetta ný sköpun og enginn minntist á stuld.

Ég var minntur á þetta á liðinni aðventu, þegar ég var að hugleiða framtíð heilbrigðsþjónustunnar. Þar virðist skorturinn átakanlegur mitt í ríkidæminu og þrýst á um lausnir til úrbóta, sem henta markaðnum og falla að kenningunni um lögmál skortsins. Rifjaðist þá upp fyrir mér ávarp þáverandi formanns Félags íslenzkra heimilislækna á Astradegi um miðjan síðasta áratug. Viðfangsefnið var forgangsröðun. Enda þótt ávarpið hafi verið samið í skugga versnandi þjóðarhags og áhrifa hans á sáttmálann um beztu hugsanlegu heilbrigðisþjónustu öllum til handa, sýnist lítið hafa breytzt á þessum fáu árum.

...um forgangsröðun

""Orsakir eru til alls, og gjafir eru gefnar þjóðunum," gjafir nútíma þekkingar og tækni, hraði, örar breytingar, víxlverkanir af ýmsu tagi, síbreytileg gildi hluta og merking hugtaka. Smám saman er líkamlegu erfiði með öllu aflétt. Ráðstafanir gegn offjölgun eru gerðar. Vísifingur hægri handar leysir úr læðingi orku, sem vinnur erfiðisverk margra manna. Af þessu leiðir ofboðslega aukningu efnislegra verðmæta, sem þó er misskipt með einstaklingum og þjóðum enn sem fyrr.

Hin nýja lífsstefna (eða helstefna) veitir mönnum mörg gæði eins og sjá má og hún orkar sterkt á allar þjóðir heims. Samskipti og samgöngur þjóða í milli aukast stöðugt ásamt almennri þekkingu og upplýsingum. Framleiðsla og varningur þjóðanna er fluttur um víða veröld. Ætla mætti að allt veitti þetta almenningi aðstöðu til sjálfstæðrar skoðanamyndunar, yki frelsi manna og möguleika til að velja og hafna í öllum efnum, andlega og efnislega. Allt virðist þetta stefna að auknu persónufrelsi. Þó er mjög vafasamt að þessu sé svo farið, og ekki eru efasemdir í þessu efni minnstar í svonefndum neyslu- og velferðarríkjum. "Sá á kvölina sem á völina," segir máltækið. Hindranir verða hér á vegi. Þegar maðurinn á of margra kosta völ og auk heldur eins í dag og annars á morgun, þá eykur það ekki andlega velsæld heldur skapar það andlegt álag sem leggst á manneskjurnar með slíkum ofurþunga að vafasamt er hvort slíkt vegur á móti gæðum og gildi þeirra fjölmörgu girnilegu kosta sem stóriðjuþjóðfélagið býður."

Þessi vísdómsorð, sem á undan fóru, mælti Andrés Björnsson, útvarpsstjóri fyrir rúmum 22 árum í áramótaávarpi sínu á gamlárskvöld. Kallaði hann það Gæðaskipti.

Maðurinn kemur sífellt í lífinu á vegamót, þar sem leiðir skiptast til hvorrar handar. Langoftast er sitthvað, sem mælir með og á móti báðum leiðum. Ferðalag okkar um víðáttur vísinda, þekkingarauka og efnahagslegra framfara hefur fært okkur að krossgötum. Á þessum krossgötum skerast leiðir hinnar læknisfræðilegu kunnáttu mannsins og getu til að fást við flókin viðfangsefni alvarlegra sjúkdóma annars vegar og hins vegar viljinn til að kosta hverju sem er til að knýja fram lækningu þessara sjúkdóma. Fram til þessa hefur verið ríkur vilji til þess á Vesturlöndum að mæta framförum í læknisfræði með auknum fjárframlögum. En allra lína, sem ekki liggja samsíða, bíða þau örlög að skerast. Þær krossgötur liggja nú að baki, hvað okkur varðar í velferðarríkjum Vesturlanda. Geta læknavísindanna hefur farið fram úr þeim fjármunum, sem þjóðfélagið á okkar dögum er reiðubúið að gjalda fyrir þessa læknisdóma. Og samkvæmt lögmálinu um eðli hlutanna, þá hljóta línurnar að fjarlægjast í fyllingu tímans. Sýnist svo vera í þessum efnum sem öðrum eftir því, sem okkur er auðið að ráða í framtíðina.

Þessi staðreynd kallar okkur að viðfangsefni dagsins. Í lögum er kveðið á um að allir þegnar íslenska ríkisins skuli eiga völ á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma eru tök á að veita. Við endurskoðun þessara laga er nú rætt um að draga úr þessari skuldbindingu ríkisins og semja hana að veruleika nútímans. Nú er rætt um, að markmið laganna um heilbrigðisþjónustu skuli vera að tryggja landsmönnum jafnan aðgang að sem beztri heilbrigðisþjónustu eins og henni verður við komið á hverjum tíma til að efla og vernda andlega, félagslega og líkamlega heilbrigði.

Hið andlega reiptog er hafið.

Eitt birtingarform þess er umræðan um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustunni. Og menn veigra sér við að taka á þeim spurningum, sem varpað er fram. Þjóðfélagið virðist ætlast til þess, að læknar svari þeim í kyrrþey eins og þeir hafa gert fram að þessu og svo mjúklega, að það snerti helst engan nema að tjaldabaki. Læknar og hjúkrunarfólk hafa þess í stað tekið á móti með háværum hætti og krafizt svara um það, hvernig fara eigi með takmarkaða fjármuni. Og öllum reynist erfitt að fóta sig við þessar nýju aðstæður og leiðin sýnist torsótt með brauðið dýra út úr þokunni.

Ég efast um, að köld rökhyggja byggð á skynseminni einni geti leitt okkur út úr þeim vanda, sem við blasir. Úrlausnarefnið hlýtur að vera í ríkum mæli siðferðislegs eðlis.

Forgangsröðun í heilbrigðisþjónustunni fæst um síðir við sjálfselsku og siðgæði. Páll S. Árdal rekur í ritgerð sinni Siðferði og mannlegt eðli kenningar Þrasýmakkosar í samræðum við Sókrates í inngangi Ríkisins eftir Platón. "Kenningar Þrasýmakkosar," segir hann, "byggjast á þeirri skoðun að öll hegðun manna mótist af sjálfselsku. Menn ota sínum tota í einu og öllu og reyna eftir megni að tryggja eigin velferð. Við þetta bætist, að hagsmunir manna stangast ávallt á; mannlífið er sífelld keppni um veraldleg gæði. Sá er því mestur gæfumaður, sem getur hagað málum sínum þannig, að allir aðrir stuðli að velferð hans." Hver maður getur einungis höndlað hamingjuna á kostnað annarra.

Svar Platóns við þessari kenningu Þrasýmakkosar var forsögnin um fyrirmyndarríkið, þar sem vizkan og skynsemin skyldu ráða ríkjum.

... Þó heimspekingar síðari ára hafi hrakið þessar kenningar Grikkjanna og kristindómurinn gert kröfu um ábyrgð á meðbræðrum sem svarað verður handan grafar, þá verður ekki framhjá mannlegum breyskleika gengið. Forgangsröðun í heilbrigðisþjónustunni er og verður mannanna verk, bundið þeim takmörkum, sem þroska, gildum, siðum og venjum hvers samfélags eru sett á hverjum tíma. Umræður okkar og niðurstöður á þessum vettvangi og samálit þjóðfélagsins alls um það, hvernig gæðum læknavísindanna skuli deilt með þegnunum, mun verða ein þeirra stærða, sem komandi kynslóðir munu leggja kvarða sinn á og dæma siðferðisþrek áa sinna eftir." (S.S.; 1995)

...til framtíðar

Sagt hefur verið, að stjórnvöld eigi einungis tvo kosti á okkar dögum til að auka við heilbrigðisþjónustuna með öðrum orðum til að stytta biðlistana. Annar er sá að íþyngja þegnunum enn frekar með aukinni skattheimtu. Hinn er að fá "nýja peninga" í kerfið, sem þegnarnir leggja fram af fúsum og frjálsum vilja til að þiggja þessa sömu þjónustu, þegar þeim hentar. Í síðara tilvikinu er um raunverulega einkavæðingu að ræða, þar sem bæði þjónustan og fjármögnun hennar eru alveg utan við hlutskipti annarra þegna þjóðfélagsins.

En er raunin sú?

Vera má að þjónustan, sem veitt er og andvirði hennar, sem úr vasa sjúklingsins kemur, sé ekki annarra mál en þeirra, sem í hlut eiga. Svo kann að virðast í fljótu bragði. En til þess að þetta megi verða, þarf þá ekki að vera framboð á þjónustu umfram þarfir allra? Allsnægtaborð?

Lögð hefur verið áherzla á það, að í heilbrigðisþjónustunni ríki lögmál skortsins, úrræðin verði takmörkuð í samanburði við þekkinguna til að veita þau. Á það hefur verið bent hér að framan og eru menn almennt sammála því atriði. Ef fólki verður auðveldað að nálgast þessi úrræði í krafti fjármuna sinni, hvernig er þá hægt að koma því í kring með því að það komi ekki niður á einhverjum?

Þetta er erfitt viðfangsefni og nauðsynlegt að gæta varúðar.

Víðsýni er mikilvægur eiginleiki þeirra, sem með mál þessi fara og umburðarlyndi jafnframt. Víðsýnin losar hugann úr viðjum vanans og kallar fram nýjar lausnir, sem fjöldanum kunna að vera huldar. Umburðarlyndið leyfir vangaveltur og prófun þessara lausna án kreddufestu pólitískra trúarbragða eða flokksbanda.

Ef til vill má komast með brauðið dýra út úr þokunni án þess að éta það. Maður étur ekki það sem manni er trúað fyrir, sagði Guðrún kerling þegar hún hún kom af fjalli. Bylting í veitingu heilbrigðisþjónustu er ekki forgangsverkefni. Kappið má ekki bera okkur ofurliði, þannig að við náum ekki að skilja hismið frá hveitinu, en brennum hvort tveggja þess í stað. Vafalítið eru þegar fyrir hendi mannauður, athafnaþrá og sköpunarmáttur innan heilbrigðisþjónustunnar til að bæta úr þeim skorti sem allsnægtaþjóðfélagið býr við. Það þarf einungis að leysa þetta afl úr læðingi.

Og meðulin eru til. Hvað lækna varðar þá byggjast þau á því að treysta forræði þeirra yfir sjálfum sér og gera þá öllum óháða nema sjúklingum sínum og yfirboðurum í læknastétt. Þetta verður bezt gert með fjárhagslegu sjálfstæði þeirra innan sjúkrahúsa og utan. Því miður hefur þróunin verið andsælis þessari hugsun á síðustu áratugum fyrri aldar og hafa læknar jafnt sem aðrir dansað með í því miðstýringarkarnívali. Því er það jafn nauðsynlegt þeim eins og öðrum að leggja alvarlegan skerf til endurskoðunar þessara sjónarmiða. Við þurfum að opna augu handhafa ríkisvaldsins, kaupanda þjónustunnar, fyrir þeim möguleikum, sem felast í aukinni verktöku heilbrigðisstarfsmanna, í stað þess að ríkið reki þjónustuna sjálft. Er það engin nýlunda.

En eitt verður að hafa hugfast, hvað sem öðru líður. Mannúðin ríkir ofar hverri kröfu. Standist hugmyndir okkar ekki hitann, verði þeim brugðið fyrir afl mannúðarinnar, er þeim réttilega varpað á öskuhauga hinnar borgaralegu menningar.

Gleðilegt ár!