Umræða fréttir
Tæpitungulaust: Að finna upp hjólið
Ágæt grein Arnórs Víkingssonar í síðasta Læknablaði ásamt umfjöllun í fjölmiðlum, þar á meðal viðtöl í Morgunblaðinu við kennara í læknisfræði um læknavísindi almennt svo og um sameiningu stóru sjúkrahúsanna í Reykjavík í eitt háskólasjúkrahús er tilefni þessara hugleiðinga. Svo komu upp í hugann hendingar úr ljóði eftir Stein Steinarr um hringinn, sem byrjar svona: "Ég geng í hring í kringum allt sem er". Þau hugrenningatengsl helgast líka af framhaldi ljóðsins, "og innan þessa hrings er veröld þín. Minn skuggi féll um stund á gluggans gler" og kvæðinu lýkur svona "ég geng í hring í kringum allt sem er og utan þessa hrings er veröld mín". Innanhringsmaður getur orðið að utanhringsmanni og þannig er því farið með mig sem var innanhringsmaður með skugga sem um stund féll á gler gluggans, en er nú orðinn skuggalaus utanhringsmaður, sem getur endurmetið stöðu sína sem innanhringsmanns og skoðað utanfrá þá sem enn eru innan hringsins. Sem innanhringsmaður var ég mikill stuðningsmaður þess að sameina sjúkrahús og sat fleiri fundi um sameiningu og samvinnu en tölu verði á komið. En hugmyndin er eldri en sameiningarárátta mín því þegar bygging Borgarspítalans var ákveðin bauð Jón Sigurðsson, þáverandi borgarlæknir Ríkisspítölunum samvinnu um byggingu stórs sjúkrahúss í Fossvogi, sem þá var lítt byggt svæði en ráðamenn Ríkisspítalanna þekktust ekki boðið, ennfremur á ég í skrifborðsskúffu erindi frá árinu 1970 eftir sama borgarlækni þar sem hann stingur uppá því að stóru sjúkrahúsin í Reykjavík verði sameinuð undir eina stjórn. Allt síðan hefur hugmyndin um sameiningu sjúkrahúsanna í Reykjavík, þar á meðal Landakotsspítala (blessuð sé minning hans), komið upp með mismunandi reglulegu millibili en aldrei orðið annað en óljósir samningar um verkaskiptingu og samvinnu, samningar sem sumir hafa verið haldnir, aðrir ekki. Hinsvegar tel ég mér það til tekna að hafa aftur og aftur varað við þeirri þróun sem nú er orðin að veruleika að skipulag sjúkrahúsmála hefur verið tekið úr höndum lækna og er komið í hendur stjórnmála- og embættismanna, sem hafa hagsmuni ríkisvaldsins en ekki neytenda heilbrigðisþjónustunnar að leiðarljósi. Um þetta geta læknar ekki sakast við neina aðra en sjálfa sig. Það er svo ómótmælanleg staðreynd að tilkoma stjórnenda sem ekki eru í neinum tengslum við það sem gerist á sjúkrastofnunum hefur leitt til skrifræðis sem löngu er farið að lifa eigin lífi, líkt og krabbamein, án tillits til þeirra sem þurfa á þjónustu stofnananna að halda. Inní þessa skrifræðisvél hefur svo sogast ágætt heilbrigðisstarfsfólk, sem búið er að gleyma því til hvers það lagði á sig menntun sem hafði það að markmiði að annast sjúka einstaklinga.
En það er kannski ekki úr vegi að skoða viðhorf lækna til skjólstæðinga sinna, sjúklinganna. Ég held að við höfum flest lagt útá lækningabrautina til að stunda lækningar og líkna þeim sem við getum ekki læknað. Stundum er ekki laust við að þessi markmið verði þokukennd þegar líður á læknanámið og í stað þeirra komi væntingar um vísindaframa sem leiðir smátt og smátt til þess að menn skjóta sér bakvið vísindi til að losna við sjúklinga. Þessi "flótti frá sjúklingum" er þó ekki bundinn við læknastéttina því á síðari árum hafa æ fleiri hjúkrunarfræðingar flúið á náðir vísindanna í stað þess að annast sjúklinga. Vísindarannsóknir eru óaðskiljanlegur þáttur læknisfræðinnar en þær leysa ekki vanda þeirra hundruða sjúklinga sem nú bíða eftir læknishjálp. Stjórnmálamenn sem fæstir vita neitt um vísindi hafa líka farið að nota þau sem skálkaskjól til að fresta því að sinna ýmsum heilbrigðisvandamálum með skírskotun til þess að vísindi og/eða forvarnir muni leysa þau innan tíðar (samanber gagnagrunninn góða).
Allir viðmælendur Morgunblaðsins kvarta undan fjárskorti til vísindarannsókna aðallega grunnvísinda og telja tilkomu rannsóknarfyrirtækjanna sem nú spretta upp hér sem annarstaðar vera vonarglætuna til bjargar. Stundum finnst mér að vísindin nálgist það að vera trúarbrögð, sem með tilheyrandi helgihaldi muni leysa heilbrigðisvanda mannkynsins ef við erum nógu bænheit. En meðan við getum ekki leyst vanda þeirra 3-400 sjúku, öldruðu einstaklinga, sem samkvæmt vistunarmati bíða eftir viðunandi hæli er ekki líklegt að mikið fjármagn fáist til grunnrannsókna, eða hver á að forgangsraða? Ef lenging ævinnar tengist framförum í læknisfræði bera læknarnir þá ekki einhverja ábyrgð á því að hlúð sé að þeim sem verða öldrunarsjúkdómum að bráð?
Hvað hefur breyst síðan dr. Jón Sigurðsson vildi byggja háskólaspítala í Fossvoginum? Aðallega tvennt, það er aldurssamsetning þjóðarinnar og tækni við lækningar. Bæta má þriðja atriðinu við, sem er fjarskiptatæknin. Breytingin á aldurssamsetningu þjóðarinnar hefur leitt til þess að fleiri aldraðir með ýmiskonar öldrunarsjúkdóma taka nú meira og meira af starfsorku og tíma heilbrigðisstétta, jafnframt vex þörfin fyrir vistunarrými fyrir veika aldraða, suma með marga sjúkdóma. Breytingarnar á lækningatækni hafa gert það að verkum að hægt er að gera aðgerðir sem voru óhugsandi fyrir hálfri öld og aðgerðir, sem áður kröfðust sjúkrahúsvistar eru gerðar á stofum eða göngudeildum sjúkrahúsanna. Samt minnkar þörfin fyrir legurými lítið, sjúklingarnir sem þurfa á því að halda eru bara eldri og hrumari og þurfa því meiri umönnun en ekki minni.
Þegar rætt er um hátækniháskólasjúkrahús, (hvílíkt orð!) og það gerðu allir læknakennararnir sem birt var viðtal við í Morgunblaðinu 5.-6. febrúar síðastliðinn, virtust þeir telja sjálfsagt að það yrði til fyrir samruna stóru sjúkrahúsanna í Reykjavík, en af hverju ekki að stofna Háskólasjúkrahús Íslands úr öllum sjúkrahúsum á landinu? Nútíma fjarskiptatækni gerir það mögulegt að nýta sjúklinga, hvar sem þeir eru staðsettir á landinu sem kennsluefni. Það mundi ekki aðeins stuðla að betri læknakennslu heldur auka einnig öryggi sjúklinga, einkum þeirra sem haldnir eru sjaldgæfum eða torráðnum sjúkdómum. Þannig gætu öll sjúkrahús á landinu orðið ein stór kennslustofnun, án þess að þau væru gerð að einni rekstrareiningu. Stærð og mönnun einstakra sjúkrastofnana, svo og rekstrarform færi síðan eftir hlutverki þeirra, en ég er viss um það að fyrir sjúklingana eru fremur smáar einingar meira aðlaðandi en stórar og einingarnar eiga að vera sjálfstæðar undir stjórn lækna og hjúkrunarfræðinga. Þær eiga svo að tengjast fullkomnu sjúkrahúsi þar sem hægt er að fást við erfiðustu og flóknustu sjúkdóma og aðgerðir, til dæmis líffæraflutninga. Rannsóknaraðstaða við slíkt sjúkrahús yrði að sjálfsögðu að vera í samræmi við hlutverk þess og vera miðstæð fyrir lækningarannsóknir í landinu öllu.
Það á ekki að leggja litlu sjúkrahúsin á landsbyggðinni niður, heldur endurskipuleggja og styrkja stöðu þeirra, meðal annars með nánari tengslum við Háskólasjúkrahús Íslands. Það er ekki farsæl byggðastefna að veikja heilibrigðisþjónustuna. Ef stjórnmálamenn hugsuðu rökrétt ættu þeir að sjá að fjölbreyttari atvinnutækifæri á landsbyggðinni, þar á meðal stóriðja krefjast betri læknisþjónustu, sem þarf að vera tiltæk á nótt sem degi, vetur, sumar, vor og haust.
Einhvern veginn ná heilasímarnir í mér ekki alveg utanum rökfræðina bakvið samasemmerkið milli frjálsrar samkeppni og samruna fyrirtækja, þar á meðal sjúkrahúsa, en þeir símar hafa heldur aldrei verið söluvara. Ástæðurnar til þess að innanhringsmaðurinn sem nú er orðinn utanhringsmaður hefur breytt um skoðun hvað varðar sameiningu sjúkrahúsa eru þær að hann hefur elst og skilur því betur þarfir vaxandi fjölda aldraðra sem lagðir eru inn á sjúkrahúsin vegna sjúkdóma sem tengjast öldruninni og þessir sjúkdómar eru oftar en ekki fleiri en einn hjá sama manni. Aldraðir þurfa því flóknari sjúkdómsgreiningu, sem kallar á lengri vistun. Líkamlegt ástand aldraðra er oft svo bágborið að læknisaðgerð sem telst minniháttar getur gert það að verkum að þeir verða ósjálfbjarga um lengri eða skemmri tíma. Þannig þjónar sú stefna að stytta legu á sjúkrahúsum ekki endilega hagsmunum þeirra.
Sameining er ekkert lausnarorð í heilbrigðisþjónustunni. Þar á orðið samhæfing betur við. Læknisþjónustu á að staðsetja þar sem hennar er þörf og þá verður að taka tillit til félagslegra aðstæðna, svo sem atvinnuhátta og aldursskiptingar, á hverjum stað. Vegna þess hve fámenn þjóðin er, er óraunhæft að reka hér nema eitt "hátæknisjúkrahús" en það þarf að standa undir nafni um allan búnað, hvort sem er til rannsókna eða lækninga, vera flaggskip íslenskrar læknisþjónustu og tengiliður milli allra heilbrigðisstofnana á landinu gegnum "Háskólaspítala Íslands".
En það er kannski ekki úr vegi að skoða viðhorf lækna til skjólstæðinga sinna, sjúklinganna. Ég held að við höfum flest lagt útá lækningabrautina til að stunda lækningar og líkna þeim sem við getum ekki læknað. Stundum er ekki laust við að þessi markmið verði þokukennd þegar líður á læknanámið og í stað þeirra komi væntingar um vísindaframa sem leiðir smátt og smátt til þess að menn skjóta sér bakvið vísindi til að losna við sjúklinga. Þessi "flótti frá sjúklingum" er þó ekki bundinn við læknastéttina því á síðari árum hafa æ fleiri hjúkrunarfræðingar flúið á náðir vísindanna í stað þess að annast sjúklinga. Vísindarannsóknir eru óaðskiljanlegur þáttur læknisfræðinnar en þær leysa ekki vanda þeirra hundruða sjúklinga sem nú bíða eftir læknishjálp. Stjórnmálamenn sem fæstir vita neitt um vísindi hafa líka farið að nota þau sem skálkaskjól til að fresta því að sinna ýmsum heilbrigðisvandamálum með skírskotun til þess að vísindi og/eða forvarnir muni leysa þau innan tíðar (samanber gagnagrunninn góða).
Allir viðmælendur Morgunblaðsins kvarta undan fjárskorti til vísindarannsókna aðallega grunnvísinda og telja tilkomu rannsóknarfyrirtækjanna sem nú spretta upp hér sem annarstaðar vera vonarglætuna til bjargar. Stundum finnst mér að vísindin nálgist það að vera trúarbrögð, sem með tilheyrandi helgihaldi muni leysa heilbrigðisvanda mannkynsins ef við erum nógu bænheit. En meðan við getum ekki leyst vanda þeirra 3-400 sjúku, öldruðu einstaklinga, sem samkvæmt vistunarmati bíða eftir viðunandi hæli er ekki líklegt að mikið fjármagn fáist til grunnrannsókna, eða hver á að forgangsraða? Ef lenging ævinnar tengist framförum í læknisfræði bera læknarnir þá ekki einhverja ábyrgð á því að hlúð sé að þeim sem verða öldrunarsjúkdómum að bráð?
Hvað hefur breyst síðan dr. Jón Sigurðsson vildi byggja háskólaspítala í Fossvoginum? Aðallega tvennt, það er aldurssamsetning þjóðarinnar og tækni við lækningar. Bæta má þriðja atriðinu við, sem er fjarskiptatæknin. Breytingin á aldurssamsetningu þjóðarinnar hefur leitt til þess að fleiri aldraðir með ýmiskonar öldrunarsjúkdóma taka nú meira og meira af starfsorku og tíma heilbrigðisstétta, jafnframt vex þörfin fyrir vistunarrými fyrir veika aldraða, suma með marga sjúkdóma. Breytingarnar á lækningatækni hafa gert það að verkum að hægt er að gera aðgerðir sem voru óhugsandi fyrir hálfri öld og aðgerðir, sem áður kröfðust sjúkrahúsvistar eru gerðar á stofum eða göngudeildum sjúkrahúsanna. Samt minnkar þörfin fyrir legurými lítið, sjúklingarnir sem þurfa á því að halda eru bara eldri og hrumari og þurfa því meiri umönnun en ekki minni.
Þegar rætt er um hátækniháskólasjúkrahús, (hvílíkt orð!) og það gerðu allir læknakennararnir sem birt var viðtal við í Morgunblaðinu 5.-6. febrúar síðastliðinn, virtust þeir telja sjálfsagt að það yrði til fyrir samruna stóru sjúkrahúsanna í Reykjavík, en af hverju ekki að stofna Háskólasjúkrahús Íslands úr öllum sjúkrahúsum á landinu? Nútíma fjarskiptatækni gerir það mögulegt að nýta sjúklinga, hvar sem þeir eru staðsettir á landinu sem kennsluefni. Það mundi ekki aðeins stuðla að betri læknakennslu heldur auka einnig öryggi sjúklinga, einkum þeirra sem haldnir eru sjaldgæfum eða torráðnum sjúkdómum. Þannig gætu öll sjúkrahús á landinu orðið ein stór kennslustofnun, án þess að þau væru gerð að einni rekstrareiningu. Stærð og mönnun einstakra sjúkrastofnana, svo og rekstrarform færi síðan eftir hlutverki þeirra, en ég er viss um það að fyrir sjúklingana eru fremur smáar einingar meira aðlaðandi en stórar og einingarnar eiga að vera sjálfstæðar undir stjórn lækna og hjúkrunarfræðinga. Þær eiga svo að tengjast fullkomnu sjúkrahúsi þar sem hægt er að fást við erfiðustu og flóknustu sjúkdóma og aðgerðir, til dæmis líffæraflutninga. Rannsóknaraðstaða við slíkt sjúkrahús yrði að sjálfsögðu að vera í samræmi við hlutverk þess og vera miðstæð fyrir lækningarannsóknir í landinu öllu.
Það á ekki að leggja litlu sjúkrahúsin á landsbyggðinni niður, heldur endurskipuleggja og styrkja stöðu þeirra, meðal annars með nánari tengslum við Háskólasjúkrahús Íslands. Það er ekki farsæl byggðastefna að veikja heilibrigðisþjónustuna. Ef stjórnmálamenn hugsuðu rökrétt ættu þeir að sjá að fjölbreyttari atvinnutækifæri á landsbyggðinni, þar á meðal stóriðja krefjast betri læknisþjónustu, sem þarf að vera tiltæk á nótt sem degi, vetur, sumar, vor og haust.
Einhvern veginn ná heilasímarnir í mér ekki alveg utanum rökfræðina bakvið samasemmerkið milli frjálsrar samkeppni og samruna fyrirtækja, þar á meðal sjúkrahúsa, en þeir símar hafa heldur aldrei verið söluvara. Ástæðurnar til þess að innanhringsmaðurinn sem nú er orðinn utanhringsmaður hefur breytt um skoðun hvað varðar sameiningu sjúkrahúsa eru þær að hann hefur elst og skilur því betur þarfir vaxandi fjölda aldraðra sem lagðir eru inn á sjúkrahúsin vegna sjúkdóma sem tengjast öldruninni og þessir sjúkdómar eru oftar en ekki fleiri en einn hjá sama manni. Aldraðir þurfa því flóknari sjúkdómsgreiningu, sem kallar á lengri vistun. Líkamlegt ástand aldraðra er oft svo bágborið að læknisaðgerð sem telst minniháttar getur gert það að verkum að þeir verða ósjálfbjarga um lengri eða skemmri tíma. Þannig þjónar sú stefna að stytta legu á sjúkrahúsum ekki endilega hagsmunum þeirra.
Sameining er ekkert lausnarorð í heilbrigðisþjónustunni. Þar á orðið samhæfing betur við. Læknisþjónustu á að staðsetja þar sem hennar er þörf og þá verður að taka tillit til félagslegra aðstæðna, svo sem atvinnuhátta og aldursskiptingar, á hverjum stað. Vegna þess hve fámenn þjóðin er, er óraunhæft að reka hér nema eitt "hátæknisjúkrahús" en það þarf að standa undir nafni um allan búnað, hvort sem er til rannsókna eða lækninga, vera flaggskip íslenskrar læknisþjónustu og tengiliður milli allra heilbrigðisstofnana á landinu gegnum "Háskólaspítala Íslands".